论文部分内容阅读
我院自2006年开展非脱垂子宫经阴子宫切除术，现将其50例治疗体会介绍如下。
资料与方法
本组病例50例，均有子宫切除指征，且子宫体均<10周妊娠大小，年龄31～65岁，平均47.5岁，其中子宫肌瘤30例，子宫腺肌病2例，功能性子宫出血18例。
手术方法：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，导尿后，宫旁注射生理盐水或1:2000副肾素溶液10ml。在宫颈膀胱附着点上0.5cm环形切开阴道粘膜，锐性分离，剪断膀胱宫颈韧带上推膀胱，打开膀胱反折腹膜，在后阴道壁与宫颈附着点靠宫颈0.5cm切开阴道粘膜锐性分离直肠宫颈间隙，打开后腹膜，剪断骶韧带，贴着宫颈并垂直宫颈剪开主韧带，轻轻上推送走膀胱宫颈韧带，露出子宫血管的上行支，钳夹，切断，10号丝线双重缝扎，同法处理对侧，靠宫体剪开阔韧带前、后叶，以前或后腹膜翻出子宫，靠宫角钳夹切断输卵管、圆韧带、固有韧带，10号丝线双重缝扎，同法处理对侧，检查所有的断端有无出血。1号可吸收肠线从两侧向中间连续缝合，阴道断端及腹膜宫角残端缝在阴道的侧壁上。术后1块碘伏纱布填塞阴道，导尿并保留尿管。
结 果
手术时间100.5±10.5分钟，术中出血200±17.0ml并发症2例，1例膀胱损伤，因膀胱反折腹膜明显上移，打开时误伤膀胱，经术中修补愈合好；另1例为宫颈残端息肉。肛门排气时间18±5.9小时。术后住院天数5±1.0天。术后用镇痛剂0例。
讨 论
子宫切除是妇女最常见的手术，目前手术方法有经腹、经阴子宫切除、腹腔镜下子宫切除或腹腔镜联合阴式子宫切除术。我院自2006年选择性开展阴式子宫切除术，效果满意。由于TVH手术视野小、操作困难，易发生膀胱、输尿管直肠等邻近脏器损伤及术后阴道流血、阴道残端感染息肉等。有报道，TVH并发症的危险性较开腹子宫切除的危险性高【sup】［1］【/sup】，所以要提高TVH成功率，选择严格的手术适应证、禁忌证及技术要点至关重要。
适应证：①子宫肌瘤：近年来国内外已有多篇文献报道，体积>12孕周的子宫经阴切除，手术时间、出血量、脏器损伤发生率、术后病率等与子宫体积<12周比较，差异无统计学意义【sup】［2］【/sup】。子宫体积不再是TVH绝对禁忌证【sup】［2］【/sup】，但一般认为子宫体越大，难度越大。②子宫腺肌病；③功能性子宫出血；④子宫脱垂：特别是需要阴道壁修补的患者，作为基层医院需量力而行，术前应充分了解阴道的宽松度、子宫体大小、形态、活动度、附件的情况、子宫后面有无结节等，做好充分的术前准备、良好的麻醉及扎实的妇科手术基本功和密切配合的助手。
禁忌证：盆腔粘连、恶性生殖道肿瘤、子宫峡部肿瘤、宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤、较大的附件良性肿瘤、病人全身状况不良，如心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重受损、生殖器官炎症、未产妇。
术中技术要点：①正确打开膀胱反折腹膜是阴式子宫切除成功的关键，常用方式有3种：第1种是膀胱宫颈附着点上0.5cm切开阴道黏膜，暴露膀胱肌肉走向，分离，寻找膀胱宫颈间隙，上推膀胱，其间隙有滑动感，夹起滑动腹膜，夹起的为靠膀胱侧，夹而不起为靠宫颈侧，二者之间剪开腹膜。第2种是先打开子宫直肠凹腹膜，用示指深入盆腔，绕过一侧子宫、附件达前方子宮膀胱陷凹处向外（阴道）顶起反折腹膜，在指尖指引下剪开之。第3种先处理子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开【sup】［3］【/sup】。3种方法灵活运用，避免膀胱损伤。②避免输尿管损伤，剪开膀胱反折腹膜前充分向两侧分离，其次在剪断主韧带时，轻轻上推送走膀胱宫颈韧带，避免输尿管损伤或成角畸形。③术中出血，患者血压不高，宫颈两侧注射1:2000副肾素10ml，处理主韧带时垂直宫颈剪断，不易太深，避免伤及子宫血管下行支。子宫切除后应仔细检查各断端有无出血，子宫血管的毛头要大，手术中避免过度牵拉，以免子宫血管断裂出血。遇到难以控制的出血应及时中转开腹，其不增加术后病率【sup】［4］【/sup】。
总之，阴式子宫切除具有手术时间短、肠粘连机会少、肠功能恢复快、住院天数少、术后疼痛轻、体表不留瘢痕等特点、易被患者接受、且不需要昂贵的医疗器械等特点，所以只要严格选择病例，掌握手术技巧，开展阴式子宫切除在基层医院是可行、安全的。
参考文献
1 惪恩兰.子宫切除术的术式选择［J］.国外医学·妇女科学分册,2005,32（5）:269-277.
2 王沂峰,惪恩兰.子宫切除术相关问题与思考［J］.中华妇女杂志社,2005,40（10）:649-651.
3 马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,9（12）:755.
4 刘珠凤,朗景和,孙大为.阴式子宫切除术25例临床分析［J］.中国妇产科杂志,1999,34（8）:456.
资料与方法
本组病例50例，均有子宫切除指征，且子宫体均<10周妊娠大小，年龄31～65岁，平均47.5岁，其中子宫肌瘤30例，子宫腺肌病2例，功能性子宫出血18例。
手术方法：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，导尿后，宫旁注射生理盐水或1:2000副肾素溶液10ml。在宫颈膀胱附着点上0.5cm环形切开阴道粘膜，锐性分离，剪断膀胱宫颈韧带上推膀胱，打开膀胱反折腹膜，在后阴道壁与宫颈附着点靠宫颈0.5cm切开阴道粘膜锐性分离直肠宫颈间隙，打开后腹膜，剪断骶韧带，贴着宫颈并垂直宫颈剪开主韧带，轻轻上推送走膀胱宫颈韧带，露出子宫血管的上行支，钳夹，切断，10号丝线双重缝扎，同法处理对侧，靠宫体剪开阔韧带前、后叶，以前或后腹膜翻出子宫，靠宫角钳夹切断输卵管、圆韧带、固有韧带，10号丝线双重缝扎，同法处理对侧，检查所有的断端有无出血。1号可吸收肠线从两侧向中间连续缝合，阴道断端及腹膜宫角残端缝在阴道的侧壁上。术后1块碘伏纱布填塞阴道，导尿并保留尿管。
结 果
手术时间100.5±10.5分钟，术中出血200±17.0ml并发症2例，1例膀胱损伤，因膀胱反折腹膜明显上移，打开时误伤膀胱，经术中修补愈合好；另1例为宫颈残端息肉。肛门排气时间18±5.9小时。术后住院天数5±1.0天。术后用镇痛剂0例。
讨 论
子宫切除是妇女最常见的手术，目前手术方法有经腹、经阴子宫切除、腹腔镜下子宫切除或腹腔镜联合阴式子宫切除术。我院自2006年选择性开展阴式子宫切除术，效果满意。由于TVH手术视野小、操作困难，易发生膀胱、输尿管直肠等邻近脏器损伤及术后阴道流血、阴道残端感染息肉等。有报道，TVH并发症的危险性较开腹子宫切除的危险性高【sup】［1］【/sup】，所以要提高TVH成功率，选择严格的手术适应证、禁忌证及技术要点至关重要。
适应证：①子宫肌瘤：近年来国内外已有多篇文献报道，体积>12孕周的子宫经阴切除，手术时间、出血量、脏器损伤发生率、术后病率等与子宫体积<12周比较，差异无统计学意义【sup】［2］【/sup】。子宫体积不再是TVH绝对禁忌证【sup】［2］【/sup】，但一般认为子宫体越大，难度越大。②子宫腺肌病；③功能性子宫出血；④子宫脱垂：特别是需要阴道壁修补的患者，作为基层医院需量力而行，术前应充分了解阴道的宽松度、子宫体大小、形态、活动度、附件的情况、子宫后面有无结节等，做好充分的术前准备、良好的麻醉及扎实的妇科手术基本功和密切配合的助手。
禁忌证：盆腔粘连、恶性生殖道肿瘤、子宫峡部肿瘤、宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤、较大的附件良性肿瘤、病人全身状况不良，如心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重受损、生殖器官炎症、未产妇。
术中技术要点：①正确打开膀胱反折腹膜是阴式子宫切除成功的关键，常用方式有3种：第1种是膀胱宫颈附着点上0.5cm切开阴道黏膜，暴露膀胱肌肉走向，分离，寻找膀胱宫颈间隙，上推膀胱，其间隙有滑动感，夹起滑动腹膜，夹起的为靠膀胱侧，夹而不起为靠宫颈侧，二者之间剪开腹膜。第2种是先打开子宫直肠凹腹膜，用示指深入盆腔，绕过一侧子宫、附件达前方子宮膀胱陷凹处向外（阴道）顶起反折腹膜，在指尖指引下剪开之。第3种先处理子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱及直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开【sup】［3］【/sup】。3种方法灵活运用，避免膀胱损伤。②避免输尿管损伤，剪开膀胱反折腹膜前充分向两侧分离，其次在剪断主韧带时，轻轻上推送走膀胱宫颈韧带，避免输尿管损伤或成角畸形。③术中出血，患者血压不高，宫颈两侧注射1:2000副肾素10ml，处理主韧带时垂直宫颈剪断，不易太深，避免伤及子宫血管下行支。子宫切除后应仔细检查各断端有无出血，子宫血管的毛头要大，手术中避免过度牵拉，以免子宫血管断裂出血。遇到难以控制的出血应及时中转开腹，其不增加术后病率【sup】［4］【/sup】。
总之，阴式子宫切除具有手术时间短、肠粘连机会少、肠功能恢复快、住院天数少、术后疼痛轻、体表不留瘢痕等特点、易被患者接受、且不需要昂贵的医疗器械等特点，所以只要严格选择病例，掌握手术技巧，开展阴式子宫切除在基层医院是可行、安全的。
参考文献
1 惪恩兰.子宫切除术的术式选择［J］.国外医学·妇女科学分册,2005,32（5）:269-277.
2 王沂峰,惪恩兰.子宫切除术相关问题与思考［J］.中华妇女杂志社,2005,40（10）:649-651.
3 马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全子宫切除术37例分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,9（12）:755.
4 刘珠凤,朗景和,孙大为.阴式子宫切除术25例临床分析［J］.中国妇产科杂志,1999,34（8）:456.