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[摘要] 目的 探讨有创-无创序贯机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭的临床效果。 方法 回顾性分析我院2013年1月～2015年1月住院的69例因肺结核继发呼吸衰竭患者的临床资料，根据患者的治疗方法，将其分为对照组（n=46）和观察组（n=23），对照组采用单纯有创通气治疗，观察组患者接受有创与无创序贯治疗，观察两组患者的疗效。 结果 观察组患者的有创通气时间、总通气时间、VAP发生率及入住ICU的时间较对照组显著减少（P<0.05）。观察组8例患者出现气道损伤，无气管软化等严重并发症，死亡2例。对照组患者中28例出现气道损伤，死亡14例。观察组患者气道损伤与病死率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 有创-无创序贯性机械通气治疗肺结核并发呼吸衰竭患者，可减少有创通气时间，增加患者的舒适度，降低并发症的发生，缩短了住院时间并减少了临床治疗费用，值得临床推广与使用。
[关键词] 肺结核；肺部感染控制窗；无创性机械通气；呼吸衰竭
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-146-03
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure. Methods The clinical data of 69 patients with pulmonary tuberculosis with respiratory failure， who were in hospital from January 2013 to January 2015， were retrospectively analyzed. According to the method of treatment， the patients were divided into control group （n=46） and observation group （n=23）. The control group was treated with noninvasive ventilation， and the observation group was treated with noninvasive and noninvasive treatment. The efficacy of the two groups was observed. Results The time of invasive ventilation， total ventilation time， VAP incidence and the time to stay in ICU of observation group were significantly less than those of control group （P<0.05）.There were 8 cases of patients with airway injury， no tracheal softening and other serious complications， and 2 cases of death in the observation group. In the control group， 28 patients had airway injury and 14 died. The airway injury and mortality in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure can reduce the time of invasive ventilation， increase patient comfort， reduce the occurrence of complications， shorten the length of hospital stay and reduce the cost of clinical treatment， it is worthy of clinical promotion and use.
[Key words] Pulmonary tuberculosis； Pulmonary infection control； Noninvasive ventilation； Respiratory failure
结核病是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引发的感染性疾病，心、肺功能衰竭是肺结核严重的并发症。机械通气可有效地治疗呼吸衰竭。黑龙江省传染病防治院ICU采取有创-无创序贯机械通气的治疗肺结核合并呼吸衰竭的患者，取得了明显疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2013年1月～2015年1月住院的69例因肺结核继发呼吸衰竭患者的临床资料，男47例，女22例，年龄61～84岁，平均（72.6±2.2）岁。所有患者均经临床确诊符合肺结核的诊断标准[1]及呼吸衰竭诊断标准[2]，且排除支气管哮喘、支气管扩张，COPD及其他脏器衰竭后发生多器官功能衰竭而出现的呼吸衰竭。根据患者的治疗方法，将其分为对照组（n=46）和观察组（n=23），对照组采用单纯有创通气治疗，观察组患者接受有创与无创通气序贯治疗。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法
患者均接受抗结核、抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗等常规治疗，经气管插管常规接有创呼吸机治疗。插管机械通气标准按有创性机械通气的应用指征进行实施[3]。呼吸机采用美国纽邦E-200和BIRD-SVO2型呼吸机。根据患者病情及通气状况、血气分析和耐受情况调整吸入氧浓度（FiO2）、同步间歇指令通气（SIMV）的潮气量、呼吸频率、压力支持（pressure support，PS）水平，压力支持通气（PSV）及呼吸末正压（PEEP）水平等呼吸机参数，先予容量预置型辅助-控制（A/C）模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持（SIMV+PSV）模式通气以利于撤机。观察组患者在PIC窗出现后，拔出气管插管，改用无创呼吸机模式（BiPAP），PSV 6～15cm H2O，PEEP 3～6cm H2O，根据患者好转情况逐渐减低压力水平，直至脱机。对照组在PIC窗出现后继续原通气模式进行机械通气，必要时气管切开，逐渐减SIMV频率及PSV水平至脱机拔管。
1.3 观察指标
肺部感染控制窗出现（PIC）的判断[4]：X线胸片显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显的融合斑片影；神志清楚，咳痰有力，血流动力学稳定；痰量较前减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在Ⅱ度以下时[5]；同时至少伴有下述指标一项：体温下降并低于38℃；外周血白细胞计数<10×109/L。
记录有创通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、ICU住院时间、气道损伤及疾病转归。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者的有创通气时间、总通气时间、VAP发生率及入住ICU的时间较对照组显著减少（P<0.05），VAP的发生率也明显减少（P<0.05）。观察组8例患者出现气道损伤，无气管软化等严重并发症，死亡2例。对照组患者中28例出现气道损伤，死亡14例，观察组患者气道损伤与病死率明显低于对照组，差异具有统计学意义。见表2。
3 讨论
全球结核病仍然是传染病的首位杀手，相关研究显示结核直接死亡原因以呼吸衰竭死亡居多[6]。肺结核患者患病时间长，患者都有呼吸功能的严重损害，而且肺结核患出现肺部感染、干酪病变、空洞形成等，使呼吸生理负荷加重，病情严重时极易导致呼吸衰竭[7-8]。建立人工气道进行辅助或控制性机械通气是治疗的重要措施。
机械通气治疗分为有创和无创。近年来无创性机械通气在慢性呼吸衰竭中的应用日益增多，它不仅操作简便，避免损伤上呼吸道防御功能，而且能有效纠正低氧血症，减轻CO2潴留，促使肺泡中氧向血液弥散，减轻心脏前负荷，改善心肺功能，已成为呼吸衰竭的有效治疗手段[9]。而由于无创机械通气缺乏气道保护，中枢神经系统严重抑制的病例无法达到满意疗效，甚至导致部分患者病情恶化。有创通气可有效地引流痰液，改善通气，利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭，但而长期使用机械通气会带来许多并发症，导管气囊上滞留物下流、吸痰操作污染、呼吸机管道污染等易引起VAP[10-11]，造成撤机困难。另外，机体的细胞免疫长期处于低下状态，抵抗力低下、营养不良，对机械通气产生依赖增加医疗费用[12-13]。有创-无创序贯通气可充分发挥两种通气模式的优点，尽可能早期改无创通气，可以减少并发症的发生。王辰等提出对这部分患者，以“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）”作为有创通气和无创通气之间的切换点，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善患者预后[14-15]，缩短住ICU时间。
本研究中观察组患者接受接受有创与无创通气序贯治疗，其有创通气时间、总通气时间、VAP发生率及入住ICU的时间较对照组显著减少（P<0.05），VAP的发生率也明显减少（P<0.05）。观察组8例患者出现气道损伤，无气管软化等严重并发症，死亡2例。对照组患者中28例出现气道损伤，死亡14例，并且观察组患者气道损伤与病死率明显低于对照组，差异显著，具有统计学意义有创与无创通气序贯治疗有效地减少VAP，尽量缩短留置气管内导管和置管的时间，提高治疗效果[16-17]。
综上所述，有创-无创序贯性机械通气治疗肺结核并发呼吸衰竭患者，可减少有创通气时间，增加患者的舒适度，降低并发症的发生，缩短了住院时间并减少了临床治疗费用，值得临床推广与使用。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生行业标准.肺结核诊断标准[M].北京：人民卫生出版社，2008：1-3.
[2] 陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：141-149.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.
[4] 郑大伟，王承志，刘仁水，等.序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭治疗切换点时间窗的研究[J].临床肺科杂志，2011，16（3）：360-362.
[5] 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：14-18.
[6] 吴红梅.结核病死亡59例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（6）：145-146.
[7] 王巍，王仲元，王安生，等.肺结核患者合并多器官功能障碍综合征45例临床分析[J].中国防痨杂志，2008，30（2）：100. [8] Ryu YJ，Koh WJ，Kang EH，et al.Prognostic factors inpulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilationforcute respiratory failure[J].Respirology，2007，12（3）：406-411.
[9] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）：136-137.
[10] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.
[11] 梁智雄，胡松罗，罗琳.有创-无创序贯机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床研究[J].内科急危重症杂志，16（6）：306-307.
[12] 杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志，2002，8（2）：141-144.
[13] 卜春红，张学红，房明辉.综合性ICU呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析[J].临床荟萃，2010，25（9）：786-787.
[14] 王辰.无创通气技术[M].北京：北京人民出版社，2005：25.
[15] Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2000，355（92）：1931-1935.
[16] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核与呼吸杂志，2002，25（3）：136-137.
[17] 周杰.肺结核合并严重呼吸衰竭有创与无创序贯机械通气治疗研究[J].中国防痨杂志，2010，32（9）：592-594.
（收稿日期：2015-08-29）
[关键词] 肺结核；肺部感染控制窗；无创性机械通气；呼吸衰竭
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-146-03
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure. Methods The clinical data of 69 patients with pulmonary tuberculosis with respiratory failure， who were in hospital from January 2013 to January 2015， were retrospectively analyzed. According to the method of treatment， the patients were divided into control group （n=46） and observation group （n=23）. The control group was treated with noninvasive ventilation， and the observation group was treated with noninvasive and noninvasive treatment. The efficacy of the two groups was observed. Results The time of invasive ventilation， total ventilation time， VAP incidence and the time to stay in ICU of observation group were significantly less than those of control group （P<0.05）.There were 8 cases of patients with airway injury， no tracheal softening and other serious complications， and 2 cases of death in the observation group. In the control group， 28 patients had airway injury and 14 died. The airway injury and mortality in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Non-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure can reduce the time of invasive ventilation， increase patient comfort， reduce the occurrence of complications， shorten the length of hospital stay and reduce the cost of clinical treatment， it is worthy of clinical promotion and use.
[Key words] Pulmonary tuberculosis； Pulmonary infection control； Noninvasive ventilation； Respiratory failure
结核病是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引发的感染性疾病，心、肺功能衰竭是肺结核严重的并发症。机械通气可有效地治疗呼吸衰竭。黑龙江省传染病防治院ICU采取有创-无创序贯机械通气的治疗肺结核合并呼吸衰竭的患者，取得了明显疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2013年1月～2015年1月住院的69例因肺结核继发呼吸衰竭患者的临床资料，男47例，女22例，年龄61～84岁，平均（72.6±2.2）岁。所有患者均经临床确诊符合肺结核的诊断标准[1]及呼吸衰竭诊断标准[2]，且排除支气管哮喘、支气管扩张，COPD及其他脏器衰竭后发生多器官功能衰竭而出现的呼吸衰竭。根据患者的治疗方法，将其分为对照组（n=46）和观察组（n=23），对照组采用单纯有创通气治疗，观察组患者接受有创与无创通气序贯治疗。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法
患者均接受抗结核、抗感染、祛痰，针对基础疾病和并发症治疗等常规治疗，经气管插管常规接有创呼吸机治疗。插管机械通气标准按有创性机械通气的应用指征进行实施[3]。呼吸机采用美国纽邦E-200和BIRD-SVO2型呼吸机。根据患者病情及通气状况、血气分析和耐受情况调整吸入氧浓度（FiO2）、同步间歇指令通气（SIMV）的潮气量、呼吸频率、压力支持（pressure support，PS）水平，压力支持通气（PSV）及呼吸末正压（PEEP）水平等呼吸机参数，先予容量预置型辅助-控制（A/C）模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持（SIMV+PSV）模式通气以利于撤机。观察组患者在PIC窗出现后，拔出气管插管，改用无创呼吸机模式（BiPAP），PSV 6～15cm H2O，PEEP 3～6cm H2O，根据患者好转情况逐渐减低压力水平，直至脱机。对照组在PIC窗出现后继续原通气模式进行机械通气，必要时气管切开，逐渐减SIMV频率及PSV水平至脱机拔管。
1.3 观察指标
肺部感染控制窗出现（PIC）的判断[4]：X线胸片显示支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显的融合斑片影；神志清楚，咳痰有力，血流动力学稳定；痰量较前减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在Ⅱ度以下时[5]；同时至少伴有下述指标一项：体温下降并低于38℃；外周血白细胞计数<10×109/L。
记录有创通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、ICU住院时间、气道损伤及疾病转归。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者的有创通气时间、总通气时间、VAP发生率及入住ICU的时间较对照组显著减少（P<0.05），VAP的发生率也明显减少（P<0.05）。观察组8例患者出现气道损伤，无气管软化等严重并发症，死亡2例。对照组患者中28例出现气道损伤，死亡14例，观察组患者气道损伤与病死率明显低于对照组，差异具有统计学意义。见表2。
3 讨论
全球结核病仍然是传染病的首位杀手，相关研究显示结核直接死亡原因以呼吸衰竭死亡居多[6]。肺结核患者患病时间长，患者都有呼吸功能的严重损害，而且肺结核患出现肺部感染、干酪病变、空洞形成等，使呼吸生理负荷加重，病情严重时极易导致呼吸衰竭[7-8]。建立人工气道进行辅助或控制性机械通气是治疗的重要措施。
机械通气治疗分为有创和无创。近年来无创性机械通气在慢性呼吸衰竭中的应用日益增多，它不仅操作简便，避免损伤上呼吸道防御功能，而且能有效纠正低氧血症，减轻CO2潴留，促使肺泡中氧向血液弥散，减轻心脏前负荷，改善心肺功能，已成为呼吸衰竭的有效治疗手段[9]。而由于无创机械通气缺乏气道保护，中枢神经系统严重抑制的病例无法达到满意疗效，甚至导致部分患者病情恶化。有创通气可有效地引流痰液，改善通气，利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭，但而长期使用机械通气会带来许多并发症，导管气囊上滞留物下流、吸痰操作污染、呼吸机管道污染等易引起VAP[10-11]，造成撤机困难。另外，机体的细胞免疫长期处于低下状态，抵抗力低下、营养不良，对机械通气产生依赖增加医疗费用[12-13]。有创-无创序贯通气可充分发挥两种通气模式的优点，尽可能早期改无创通气，可以减少并发症的发生。王辰等提出对这部分患者，以“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC窗）”作为有创通气和无创通气之间的切换点，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善患者预后[14-15]，缩短住ICU时间。
本研究中观察组患者接受接受有创与无创通气序贯治疗，其有创通气时间、总通气时间、VAP发生率及入住ICU的时间较对照组显著减少（P<0.05），VAP的发生率也明显减少（P<0.05）。观察组8例患者出现气道损伤，无气管软化等严重并发症，死亡2例。对照组患者中28例出现气道损伤，死亡14例，并且观察组患者气道损伤与病死率明显低于对照组，差异显著，具有统计学意义有创与无创通气序贯治疗有效地减少VAP，尽量缩短留置气管内导管和置管的时间，提高治疗效果[16-17]。
综上所述，有创-无创序贯性机械通气治疗肺结核并发呼吸衰竭患者，可减少有创通气时间，增加患者的舒适度，降低并发症的发生，缩短了住院时间并减少了临床治疗费用，值得临床推广与使用。
[参考文献]
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[6] 吴红梅.结核病死亡59例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（6）：145-146.
[7] 王巍，王仲元，王安生，等.肺结核患者合并多器官功能障碍综合征45例临床分析[J].中国防痨杂志，2008，30（2）：100. [8] Ryu YJ，Koh WJ，Kang EH，et al.Prognostic factors inpulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilationforcute respiratory failure[J].Respirology，2007，12（3）：406-411.
[9] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用及指征[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（3）：136-137.
[10] 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.
[11] 梁智雄，胡松罗，罗琳.有创-无创序贯机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床研究[J].内科急危重症杂志，16（6）：306-307.
[12] 杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志，2002，8（2）：141-144.
[13] 卜春红，张学红，房明辉.综合性ICU呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析[J].临床荟萃，2010，25（9）：786-787.
[14] 王辰.无创通气技术[M].北京：北京人民出版社，2005：25.
[15] Plant PK，Owen JL，Elliott MW.Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet，2000，355（92）：1931-1935.
[16] 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核与呼吸杂志，2002，25（3）：136-137.
[17] 周杰.肺结核合并严重呼吸衰竭有创与无创序贯机械通气治疗研究[J].中国防痨杂志，2010，32（9）：592-594.
（收稿日期：2015-08-29）