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【摘 要】目的： 探讨妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响及恰当的临床处理方法。方法：对我院2005年-2011年收治的50例妊娠合并子宫肌瘤资料进行回顾性分析。结果：50例妊娠合并子宫肌瘤中，流产发生率达12%，早产发生率10 %；分娩时宫缩乏力发生率达 12 %；剖宫产率达 54 % ；并使产后恶露时间延长，在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剥除术，并不增加手术失血量，有利于术后子宫缩复。结论：妊娠合并子宫肌瘤明显增加流产、早产、子宫收缩乏力病率，影响产后子宫恢复，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剥除术是安全可行、必要的。
【关键词】妊娠；子宫肌瘤；肌瘤剥除
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】 1004-7484（2013）05-0515-02
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，是产科常见的高危妊娠。妊娠合并肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-1.2%[1]，随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及，剖宫产率提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。由于肌瘤生长的大小、部位不同，可对妊娠、分娩造成不同的影响，故处理是否恰当直接关系到母婴健康。本文对我院6年来妊娠合并子宫肌瘤病例50例进行回顾性分析，现总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2005年12月～2011年12月妊娠合并子宫肌瘤患者有50例，年龄在22～46岁，平均年龄31岁，初产妇38例，经产妇12例。
1.2 妊娠合并子宫肌瘤发现时间 孕前发现10例，孕早期发现20例，孕中晚期发现6例，术中发现14例。其中15例有自然流产史。
1.3 妊娠合并子宫肌瘤的类型及生长部位 浆膜下肌瘤有22例，占19.35%；壁间肌瘤16例，占41.94%；粘膜下肌瘤2例，占9.68%；多发性肌瘤18例，占29.03%。其中子宫体部肌瘤41例，子宫下段肌瘤6例，宫颈肌瘤2例，阔韧带肌瘤1例。
1.4 分娩情况 本组50例患者中流产6例；早产5例；正常阴道分娩者23例，其中因子宫收缩乏力致产后出血3例；剖宫产22例，手术指征中主要为胎位异常、前置胎盘及社会因素等，以子宫肌瘤为手术指征的6例。总剖宫产率达54%。在22例剖宫产患者中12例在剖宫产手术同时行肌瘤剔除术。手术平均出血量280mL，出血量≥400 mL者3例，最多出血量达700mL，术中出血量较多者为宫角部肌瘤及直径>6cm的肌壁间肌瘤。
1.5 手术时间与治疗方法 本组病例中3例因腹痛就诊，临床诊断肌瘤红色样变，经保守治疗至孕足月后剖宫产。孕期行肌瘤手术2例，1例为肌瘤扭转，开腹行肌瘤摘除，1例为早期妊娠合并黏膜下肌瘤，经阴道行肌瘤蒂部套扎摘除均经术后安胎治疗至足月。
2 结果
本组50例患者中3例早孕时因子宫肌瘤直径较大导致先兆流产，患者放弃保胎行人工流产术；2 例于妊娠19～23周晚期自然流产；22例患者妊娠足月后行剖宫产术，其中12例同时行子宫肌瘤剔除术。剖宫产术中根据肌瘤位置选择适当的子宫切口，娩出胎儿后先缝合子宫切口，再行肌瘤剥除术，术中术后出血均不多，半年后随诊B超子宫创面愈合良好。3例因子宫颈部，阔韧带肌瘤或子宫角部肌瘤直径较大（ >6cm ）， 为防止出现产后出血而未同时剔除子宫肌瘤。23例阴道分娩的患者中，产后出血者3例，原因为多发肌瘤影响子宫有效宫缩致产后出血多，经对症治疗后好转。
3 讨论：
3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断
妊娠合并子宫肌瘤再孕早期一般没有临床症状，其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肌瘤。妊娠期间子宫肌瘤可能增大，易触及，但也可变软、变平，触诊时失去肌瘤固有的感觉。因此妊娠合并子宫肌瘤漏诊常见，多在妊娠期超聲检查时及剖宫产时发现。目前超声诊断简便易行，用于诊断子宫肌瘤具有较高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化，是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者均应行B超检查以免漏诊妊娠合并子宫肌瘤：（1）子宫不对称性增大；（2）一侧盆腔包块；（3）子宫增大与停经月份不符；（4）有异常的阴道出血史或不良产科病史。
3.2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响及处理
3.2.1 子宫肌瘤对生育能力的影响 子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小、数量、宫腔形态有关。子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低，也影响妊娠的维持而导致流产或早产。子宫肌瘤患者发生不孕的约占20%～30%，子宫肌瘤合并妊娠的流产发生率达50%～70% ，比无肌瘤者高2～3倍[1]。妊娠合并子宫肌瘤者是发生流产和早产的高危人群。应当让孕妇了解病情，给予适宜的心理安慰，避免紧张，早孕期注意休息和保胎。度过早期妊娠阶段的孕妇要防止妊娠中期的胎儿丢失和早产。尽管还缺乏无症状肌瘤行手术治疗可以提高妊娠机会并可获得良好妊娠结局的证据，但有的学者认为引起宫腔形态改变的子宫黏膜下肌瘤和壁间肌瘤须先行手术切除。肌瘤较大和经反复辅助生育技术失败的妇女也建议先行手术治疗。肌瘤剔除术后妊娠有子宫破裂的风险，有学者主张临产前适时终止妊娠以降低子宫破裂的风险。因为在肌瘤剔除术时常有子宫内膜损伤，故建议剔除术后4～6个月再妊娠为宜。不孕症最好在术后4个月先行子宫输卵管造影或输卵管通液术后再妊娠。
3.2.2 妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率为5%～8%。患者自觉局部腹痛，肿瘤迅速增大变软，可伴呕吐、发热；症状、体征可在7～14天内自行缓解。子宫肌瘤红色变性常发生于孕20～22周左右及肌瘤直径大于6cm者[3]。临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息、局部热敷或冰袋，酌情应用抗生素，有宫缩者可予以宫缩抑制剂。保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解者，可行肌瘤剥除术。必要的妊娠期子宫肌瘤剥除术是可行的，而且不增加流产率。手术最好是在妊娠5个月之前施行[2]。 3.2.3 分娩方式选择 无症状者至妊娠足月时可选择经阴道分娩，产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。产后处理包括应用加强子宫收缩的药物及子宫收缩和阴道出血的观察，治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除了用宫缩剂外还包括应用抗生素。也有学者主张肌瘤>6cm者行选择性剖宫产术，认为子宫肌瘤大可能影响子宫收缩，易发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染。
3.3 剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略
3.3.1 剖宫产术中子宫肌瘤剔除是必要可行的 剖宫产术中子宫肌瘤的处理应根据肌瘤位置、大小、患者的全身情况及术者的技术水平、经验，以安全为前提，权衡利弊，实施个体化方案，由有经验的医生在剖宫产的同时有选择性地行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变[4]。对于靠近子宫大动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，一般认为以下情况可于剖宫产术中同时行肌瘤剔除：黏膜下肌瘤、带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤、肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。
3.3.2 肌瘤剔除切口的选择及技术要点 剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，子宫肌瘤剔除切口则根据具体情况选择。浆膜下肌瘤、或向外突出的肌壁间肌瘤可由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎。黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除。如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔，也可考虑取宫腔内切口，以最大限度地减少对子宫的损伤和出血。肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好。对肌瘤部位周围的怒张的大血管，可在剔除瘤核之前缝扎。切开肌瘤包膜时，留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化，以防术后粘连[5]。剥离瘤体时，要找对瘤体与包膜间的层次，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血。当肌瘤剥除后先用可吸收的2-0肠线单独缝扎出血的血管，再缝合肌层，关闭瘤腔以减少失血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以至剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合创面后遗留瘤腔积血，导致感染。缝合肌层时应有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。术后除密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况外，应加强宫缩剂及抗生素的应用。可以持续静脉点滴縮宫素，尤其是在术后6～8h内。静脉应用广谱抗生素，和应用抗厌氧菌类药物，严密观察有助及时发现宫缩差和产后出血征兆，以争得补救时机。
总之，妊娠合并子宫肌瘤必须高度重视，加强责任心，做好产前宣教，做好孕期各环节的检查及处理工作，是预防和治疗妊娠合并子宫肌瘤的关键。子宫下段及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常阻碍正常分娩。
参考文献：
[1] 曹泽毅主编， 中华妇产科学[M] ，2版，北京，人民卫生出版社，2005，2100-2101.
[2] CelikC，AcarA，CicekN，eta.lCanmyomectomybeper-formedduringpregnancy？ [J]GynecolObstetInvest，2002，53：79-83.
[3] 段涛、杨慧霞主译 高危妊娠[M]，1版，北京，人民卫生出版社，2008，1110-1111.
[4] 张明，成宁海，刘俊涛，等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23：728-730.
[5] 尚丽新，陈震宇，孙静莉，等.剖宫产术中子宫肌瘤核除术405例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21：633-634
【关键词】妊娠；子宫肌瘤；肌瘤剥除
【中图分类号】R771 【文献标识码】A 【文章编号】 1004-7484（2013）05-0515-02
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，是产科常见的高危妊娠。妊娠合并肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5%-1%，占妊娠的0.3%-1.2%[1]，随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及，剖宫产率提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。由于肌瘤生长的大小、部位不同，可对妊娠、分娩造成不同的影响，故处理是否恰当直接关系到母婴健康。本文对我院6年来妊娠合并子宫肌瘤病例50例进行回顾性分析，现总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2005年12月～2011年12月妊娠合并子宫肌瘤患者有50例，年龄在22～46岁，平均年龄31岁，初产妇38例，经产妇12例。
1.2 妊娠合并子宫肌瘤发现时间 孕前发现10例，孕早期发现20例，孕中晚期发现6例，术中发现14例。其中15例有自然流产史。
1.3 妊娠合并子宫肌瘤的类型及生长部位 浆膜下肌瘤有22例，占19.35%；壁间肌瘤16例，占41.94%；粘膜下肌瘤2例，占9.68%；多发性肌瘤18例，占29.03%。其中子宫体部肌瘤41例，子宫下段肌瘤6例，宫颈肌瘤2例，阔韧带肌瘤1例。
1.4 分娩情况 本组50例患者中流产6例；早产5例；正常阴道分娩者23例，其中因子宫收缩乏力致产后出血3例；剖宫产22例，手术指征中主要为胎位异常、前置胎盘及社会因素等，以子宫肌瘤为手术指征的6例。总剖宫产率达54%。在22例剖宫产患者中12例在剖宫产手术同时行肌瘤剔除术。手术平均出血量280mL，出血量≥400 mL者3例，最多出血量达700mL，术中出血量较多者为宫角部肌瘤及直径>6cm的肌壁间肌瘤。
1.5 手术时间与治疗方法 本组病例中3例因腹痛就诊，临床诊断肌瘤红色样变，经保守治疗至孕足月后剖宫产。孕期行肌瘤手术2例，1例为肌瘤扭转，开腹行肌瘤摘除，1例为早期妊娠合并黏膜下肌瘤，经阴道行肌瘤蒂部套扎摘除均经术后安胎治疗至足月。
2 结果
本组50例患者中3例早孕时因子宫肌瘤直径较大导致先兆流产，患者放弃保胎行人工流产术；2 例于妊娠19～23周晚期自然流产；22例患者妊娠足月后行剖宫产术，其中12例同时行子宫肌瘤剔除术。剖宫产术中根据肌瘤位置选择适当的子宫切口，娩出胎儿后先缝合子宫切口，再行肌瘤剥除术，术中术后出血均不多，半年后随诊B超子宫创面愈合良好。3例因子宫颈部，阔韧带肌瘤或子宫角部肌瘤直径较大（ >6cm ）， 为防止出现产后出血而未同时剔除子宫肌瘤。23例阴道分娩的患者中，产后出血者3例，原因为多发肌瘤影响子宫有效宫缩致产后出血多，经对症治疗后好转。
3 讨论：
3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断
妊娠合并子宫肌瘤再孕早期一般没有临床症状，其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肌瘤。妊娠期间子宫肌瘤可能增大，易触及，但也可变软、变平，触诊时失去肌瘤固有的感觉。因此妊娠合并子宫肌瘤漏诊常见，多在妊娠期超聲检查时及剖宫产时发现。目前超声诊断简便易行，用于诊断子宫肌瘤具有较高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化，是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者均应行B超检查以免漏诊妊娠合并子宫肌瘤：（1）子宫不对称性增大；（2）一侧盆腔包块；（3）子宫增大与停经月份不符；（4）有异常的阴道出血史或不良产科病史。
3.2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响及处理
3.2.1 子宫肌瘤对生育能力的影响 子宫肌瘤对生育能力的影响与肌瘤的位置、大小、数量、宫腔形态有关。子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低，也影响妊娠的维持而导致流产或早产。子宫肌瘤患者发生不孕的约占20%～30%，子宫肌瘤合并妊娠的流产发生率达50%～70% ，比无肌瘤者高2～3倍[1]。妊娠合并子宫肌瘤者是发生流产和早产的高危人群。应当让孕妇了解病情，给予适宜的心理安慰，避免紧张，早孕期注意休息和保胎。度过早期妊娠阶段的孕妇要防止妊娠中期的胎儿丢失和早产。尽管还缺乏无症状肌瘤行手术治疗可以提高妊娠机会并可获得良好妊娠结局的证据，但有的学者认为引起宫腔形态改变的子宫黏膜下肌瘤和壁间肌瘤须先行手术切除。肌瘤较大和经反复辅助生育技术失败的妇女也建议先行手术治疗。肌瘤剔除术后妊娠有子宫破裂的风险，有学者主张临产前适时终止妊娠以降低子宫破裂的风险。因为在肌瘤剔除术时常有子宫内膜损伤，故建议剔除术后4～6个月再妊娠为宜。不孕症最好在术后4个月先行子宫输卵管造影或输卵管通液术后再妊娠。
3.2.2 妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率为5%～8%。患者自觉局部腹痛，肿瘤迅速增大变软，可伴呕吐、发热；症状、体征可在7～14天内自行缓解。子宫肌瘤红色变性常发生于孕20～22周左右及肌瘤直径大于6cm者[3]。临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息、局部热敷或冰袋，酌情应用抗生素，有宫缩者可予以宫缩抑制剂。保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解者，可行肌瘤剥除术。必要的妊娠期子宫肌瘤剥除术是可行的，而且不增加流产率。手术最好是在妊娠5个月之前施行[2]。 3.2.3 分娩方式选择 无症状者至妊娠足月时可选择经阴道分娩，产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。产后处理包括应用加强子宫收缩的药物及子宫收缩和阴道出血的观察，治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除了用宫缩剂外还包括应用抗生素。也有学者主张肌瘤>6cm者行选择性剖宫产术，认为子宫肌瘤大可能影响子宫收缩，易发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染。
3.3 剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略
3.3.1 剖宫产术中子宫肌瘤剔除是必要可行的 剖宫产术中子宫肌瘤的处理应根据肌瘤位置、大小、患者的全身情况及术者的技术水平、经验，以安全为前提，权衡利弊，实施个体化方案，由有经验的医生在剖宫产的同时有选择性地行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变[4]。对于靠近子宫大动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，一般认为以下情况可于剖宫产术中同时行肌瘤剔除：黏膜下肌瘤、带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤、肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。
3.3.2 肌瘤剔除切口的选择及技术要点 剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，子宫肌瘤剔除切口则根据具体情况选择。浆膜下肌瘤、或向外突出的肌壁间肌瘤可由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎。黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除。如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔，也可考虑取宫腔内切口，以最大限度地减少对子宫的损伤和出血。肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好。对肌瘤部位周围的怒张的大血管，可在剔除瘤核之前缝扎。切开肌瘤包膜时，留下足够的浆膜层以备肌层缝合后浆膜化，以防术后粘连[5]。剥离瘤体时，要找对瘤体与包膜间的层次，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血。当肌瘤剥除后先用可吸收的2-0肠线单独缝扎出血的血管，再缝合肌层，关闭瘤腔以减少失血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以至剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合创面后遗留瘤腔积血，导致感染。缝合肌层时应有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。术后除密切注意产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况外，应加强宫缩剂及抗生素的应用。可以持续静脉点滴縮宫素，尤其是在术后6～8h内。静脉应用广谱抗生素，和应用抗厌氧菌类药物，严密观察有助及时发现宫缩差和产后出血征兆，以争得补救时机。
总之，妊娠合并子宫肌瘤必须高度重视，加强责任心，做好产前宣教，做好孕期各环节的检查及处理工作，是预防和治疗妊娠合并子宫肌瘤的关键。子宫下段及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常阻碍正常分娩。
参考文献：
[1] 曹泽毅主编， 中华妇产科学[M] ，2版，北京，人民卫生出版社，2005，2100-2101.
[2] CelikC，AcarA，CicekN，eta.lCanmyomectomybeper-formedduringpregnancy？ [J]GynecolObstetInvest，2002，53：79-83.
[3] 段涛、杨慧霞主译 高危妊娠[M]，1版，北京，人民卫生出版社，2008，1110-1111.
[4] 张明，成宁海，刘俊涛，等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23：728-730.
[5] 尚丽新，陈震宇，孙静莉，等.剖宫产术中子宫肌瘤核除术405例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21：633-634