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[摘要] 目的 探讨微创经皮钢板内固定术(MIPPO)治疗胫骨远端骨折的临床疗效，并总结治疗经验。方法 46例胫骨远端骨折患者采用微创经皮钢板内固定技术治疗，观察手术时间、术中失血量、切口愈合、骨折愈合时间和完全负重时间，并按照 Johner-Wruhs临床功能评分标准对患者最终功能进行评价。结果 全部病例均获随访，切口均Ⅰ期愈合；平均手术时间71min；平均术中失血量95mL；平均骨折愈合时间15.6周；平均完全负重时间16.3周；无延迟愈合、骨不连及钢板断裂、松动、再骨折发生。按照Johner-Wruhs临床功能评分标准，功能优35例，良9例，中2例。 结论 微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折创伤小，恢复快，并发症少，符合美学要求，是治疗胫骨远端骨折安全、有效的方法。
[关键词] 胫骨远端骨折；微创；骨折内固定术
[中图分类号] R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0157-02
胫骨远端骨折约占胫骨骨折的7％～10％，是常见骨折之一，由于胫骨远端特殊的解剖结构，局部软组织覆盖少，血运欠佳，骨折后愈合常较慢，传统的切开复位钢板内固定术，为保证骨折的解剖复位和坚强固定而进行广泛的骨膜剥离，进一步造成胫骨血运障碍，易引起骨折延迟愈合或不愈合。随着人们对生物学内固定术认识的不断加深以及大量的实验和临床研究，在骨折的手术治疗中，保护骨折愈合的生物学环境越来越受到重视。近年来微创接骨术开始逐渐应用于临床，并取得一定疗效。我科自2008年5月～2009年12月采用微创经皮钢板内固定术(mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治疗胫骨远端骨折46例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共46例，左侧19例，右侧27例；男30例，女16例；年龄17～64岁，平均35.5岁。致伤原因：交通事故伤38例，跌伤8例。骨折按国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：A型20例，B型16例，C型10例。开放性骨折9例，按Gustilo分类：Ⅰ型5例，Ⅱ型4例；合并腓骨骨折14例，股骨骨折5例，骨盆骨折3例，肱骨骨折2例，颅脑损伤3例，肋骨骨折、血气胸2例，创伤性湿肺1例，脾破裂1例。伤后至接受手术时间：开放性骨折5.5～7h，平均6.0h；闭合性骨折4～11d，平均5.5d。
1.2 治疗方法
合并颅脑损伤、肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺、脾破裂者经专科治疗，病情稳定后转我科手术治疗。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧于可透射线的手术床上，对有移位的关节内骨折采用有限切开复位，并在“C”型臂X线机透视下确认关节面解剖复位，用螺钉固定或克氏针做临时固定。对干骺端骨折则采用手法牵引的间接复位技术完成对位和对线。做胫骨远端前内侧3cm长的弧形切口，用骨膜剥离器在骨膜及皮下组织之间潜行剥离，形成隧道，选择适当长度的胫骨远端解剖型钢板或锁定加压钢板经皮下隧道插入，透视下见钢板位置合适后分别在骨折远近端各植入1 枚螺钉，再次透视见骨折复位及钢板位置良好后，用同样的钢板作为体外标识，分别做0.5cm长的螺钉固定口，切到骨质表面，在导钻引导和保护下在骨折远近端根据骨折情况分别植入3～4枚螺钉，透视下证实骨折复位及钢板放置位置满意后，切口放置橡皮引流片，常规关闭切口。合并有肱骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、腓骨骨折者则同时行切开复位钢板内固定。术后均未行外固定，抬高患肢，术后1d行踝泵锻炼、股四头肌及小腿三头肌等长收缩活动，3d后开始行髋、膝关节功能锻炼，术后 8周行10～15kg部分负重，以后根据随访情况决定完全负重时间。
1.3 疗效评定
观察每个病例的手术时间、术中失血量、皮肤切口愈合、骨折愈合时间和完全负重时间。于术后1d、6周、12周、6个月及1 年拍胫腓骨正侧位X线片观察骨折复位及对位对线情况。按照 Johner-Wruhs临床功能评分标准[1]，将患者最终分为优、良、中、差。
2 结果
本组全部病例均获随访，随访时间12～24个月，平均 14.3个月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手术时间50～120min，平均71min；术中失血量20～300mL，平均95mL。骨折愈合时间12～25周，平均15.6周；完全负重时间13～26周，平均16.3周；无延迟愈合、骨不连及钢板断裂、松动，无再骨折发生（图1）。按照Johner-Wruhs临床功能评分标准，功能优35例，良9例，中2例，差0例，优良率为95.7%。
3 讨论
胫骨干主要通过滋养动脉和骨膜供给血运，其中滋养动脉占较大比例。胫骨远端骨折后滋养动脉血供遭破坏，远侧骨折端丧失了大部分血供，仅留骨膜下小血管网的血液供应，如伴有周围皮肤及软组织的损伤，会使血运更差，直接影响骨折愈合。传统的切开复位钢板内固定术为获得解剖复位和坚强内固定而行广泛的软组织剥离, 损伤了穿支动脉和滋养血管，使得局部骨膜和髓腔内血供减少，骨愈合能力降低，易导致术后发生切口愈合不良、切口感染、骨延迟愈合、骨不连等并发症。
随着对生物力学研究的逐步深入，尽量减少对骨折部位血液供应以及骨本身的影响、尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术受到人们的重视[2]。在此基础上，1997年Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPP0技术[3]。MIPPO技术包括骨折远近端小切口，接骨板皮下或肌下插入，跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折端，骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。
MIPPO技术适用于闭合性骨折[4]，对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用，特别是皮肤条件不好、有结痂、不适合广泛切开手术的病例。MIPPO技术的优点有：①创伤小，术中术后出血少，术后疼痛轻，恢复快，较传统切开手术大大缩短了住院天数，减轻了患者的痛苦及经济负担；②皮肤切口小，软组织剥离少，最大限度地保留了骨膜，而膜内化骨是骨修复的基础，骨折复位不剥离断端骨膜及软组织，比传统切开手术对骨折周围血运的破坏要小，可维持骨折正常愈合的生物力学环境，进一步缩短内固定后骨折愈合时间。本组病例无一例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未发现骨延迟愈合和骨不连；③皮肤切口小，较传统切开更符合患者的美学要求；④经皮钢板的植入，在复位良好的情况下，远离骨折端部位的固定,减少骨折端的应力集中，使骨折固定更牢固。
MIPPO技术应用的注意事项：①小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄，若手术时机掌握不好，易造成切口感染、伤口不愈合和钢板外露。目前对于手术时机的选择仍有争议[5]，作者认为GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折患者入院后8～10 h内予行急诊手术，闭合性骨折患者予以石膏外固定，并抬高患肢；对于肿胀严重或伴有皮肤张力性水疱者，早期应用甘露醇消肿及水疱创面处理，行跟骨结节牵引，待软组织情况好转后（一般为7～10 d）进行手术，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染；若超过3周，血肿机化，则手术操作困难且难以解剖复位，远期效果不佳。②牵引使断端复位满意后植入钢板，维持骨折正常的力线及肢体长度，才能有效地保护骨折断端及周围血运，术后能达到骨折的快速愈合。术中复位、钢板植入、上螺丝钉必须在透视下进行，应摄胫骨全长X线片，防止骨折旋转、成角的发生。③手术中对于蝶形或粉碎骨块难于复位者, 可用克氏针经皮撬拨或点状复位钳辅助复位，不强求解剖复位，骨折块较大时可用拉力螺钉固定。④合并腓骨骨折的内固定顺序：原则上应先固定胫骨远端骨折，若胫骨为粉碎性骨折，而腓骨骨折粉碎不严重，则先行固定腓骨，以复位好的腓骨为解剖标志，胫骨粉碎性骨折的复位就相对容易。⑤使用长钢板低密度螺钉固定。长钢板可以很好地纠正旋转、成角畸形，保护胫骨的轴线与长度。增加钢板的长度，以延长杠杆的力臂，力臂的延长使应力的分布点增多而不过于集中在某一处，减少螺钉的数量可以减轻骨骼创伤，而更重要的是增加了螺钉之间钢板的跨度，从而很好抵消外来瞬间应力对螺钉的拔出作用。通常在骨折两端各拧入3～4 枚螺钉即可达到有效固定。本组病例的临床观察中未发现钢板断裂、松动、变形。
总之，MIPPO技术治疗胫骨远端骨折创伤小，恢复快，并发症少，符合美学要求，是治疗胫骨远端骨折安全、有效的方法。
[参考文献]
[1]Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shafe fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop, 1983, 178: 7-25.
[2]Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis[J]. Injury, 1997, 28(Suppl 1): A3 - A6.
[3]Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. New developments in stabilization of dia-and metaphyseal fractures of long tubular bones[J]. Orthopade, 1997, 26 (5): 408-421.
[4]王佳，竺智雄，周耀． 微创经皮钢板固定术治疗胫骨近远端骨折[J]． 中国骨伤，2006，19(3)：173-174．
[5]王兴元，王一剑，范勇，等． 锁定钢板内固定在Pilon骨折治疗中的应用[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：854．
（收稿日期：2011-11-04）
[关键词] 胫骨远端骨折；微创；骨折内固定术
[中图分类号] R683.42[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）08-0157-02
胫骨远端骨折约占胫骨骨折的7％～10％，是常见骨折之一，由于胫骨远端特殊的解剖结构，局部软组织覆盖少，血运欠佳，骨折后愈合常较慢，传统的切开复位钢板内固定术，为保证骨折的解剖复位和坚强固定而进行广泛的骨膜剥离，进一步造成胫骨血运障碍，易引起骨折延迟愈合或不愈合。随着人们对生物学内固定术认识的不断加深以及大量的实验和临床研究，在骨折的手术治疗中，保护骨折愈合的生物学环境越来越受到重视。近年来微创接骨术开始逐渐应用于临床，并取得一定疗效。我科自2008年5月～2009年12月采用微创经皮钢板内固定术(mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治疗胫骨远端骨折46例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共46例，左侧19例，右侧27例；男30例，女16例；年龄17～64岁，平均35.5岁。致伤原因：交通事故伤38例，跌伤8例。骨折按国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型：A型20例，B型16例，C型10例。开放性骨折9例，按Gustilo分类：Ⅰ型5例，Ⅱ型4例；合并腓骨骨折14例，股骨骨折5例，骨盆骨折3例，肱骨骨折2例，颅脑损伤3例，肋骨骨折、血气胸2例，创伤性湿肺1例，脾破裂1例。伤后至接受手术时间：开放性骨折5.5～7h，平均6.0h；闭合性骨折4～11d，平均5.5d。
1.2 治疗方法
合并颅脑损伤、肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺、脾破裂者经专科治疗，病情稳定后转我科手术治疗。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者仰卧于可透射线的手术床上，对有移位的关节内骨折采用有限切开复位，并在“C”型臂X线机透视下确认关节面解剖复位，用螺钉固定或克氏针做临时固定。对干骺端骨折则采用手法牵引的间接复位技术完成对位和对线。做胫骨远端前内侧3cm长的弧形切口，用骨膜剥离器在骨膜及皮下组织之间潜行剥离，形成隧道，选择适当长度的胫骨远端解剖型钢板或锁定加压钢板经皮下隧道插入，透视下见钢板位置合适后分别在骨折远近端各植入1 枚螺钉，再次透视见骨折复位及钢板位置良好后，用同样的钢板作为体外标识，分别做0.5cm长的螺钉固定口，切到骨质表面，在导钻引导和保护下在骨折远近端根据骨折情况分别植入3～4枚螺钉，透视下证实骨折复位及钢板放置位置满意后，切口放置橡皮引流片，常规关闭切口。合并有肱骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、腓骨骨折者则同时行切开复位钢板内固定。术后均未行外固定，抬高患肢，术后1d行踝泵锻炼、股四头肌及小腿三头肌等长收缩活动，3d后开始行髋、膝关节功能锻炼，术后 8周行10～15kg部分负重，以后根据随访情况决定完全负重时间。
1.3 疗效评定
观察每个病例的手术时间、术中失血量、皮肤切口愈合、骨折愈合时间和完全负重时间。于术后1d、6周、12周、6个月及1 年拍胫腓骨正侧位X线片观察骨折复位及对位对线情况。按照 Johner-Wruhs临床功能评分标准[1]，将患者最终分为优、良、中、差。
2 结果
本组全部病例均获随访，随访时间12～24个月，平均 14.3个月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手术时间50～120min，平均71min；术中失血量20～300mL，平均95mL。骨折愈合时间12～25周，平均15.6周；完全负重时间13～26周，平均16.3周；无延迟愈合、骨不连及钢板断裂、松动，无再骨折发生（图1）。按照Johner-Wruhs临床功能评分标准，功能优35例，良9例，中2例，差0例，优良率为95.7%。
3 讨论
胫骨干主要通过滋养动脉和骨膜供给血运，其中滋养动脉占较大比例。胫骨远端骨折后滋养动脉血供遭破坏，远侧骨折端丧失了大部分血供，仅留骨膜下小血管网的血液供应，如伴有周围皮肤及软组织的损伤，会使血运更差，直接影响骨折愈合。传统的切开复位钢板内固定术为获得解剖复位和坚强内固定而行广泛的软组织剥离, 损伤了穿支动脉和滋养血管，使得局部骨膜和髓腔内血供减少，骨愈合能力降低，易导致术后发生切口愈合不良、切口感染、骨延迟愈合、骨不连等并发症。
随着对生物力学研究的逐步深入，尽量减少对骨折部位血液供应以及骨本身的影响、尽可能保持骨折处生物学完整性的骨折治疗术受到人们的重视[2]。在此基础上，1997年Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPP0技术[3]。MIPPO技术包括骨折远近端小切口，接骨板皮下或肌下插入，跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折端，骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。
MIPPO技术适用于闭合性骨折[4]，对GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折也适用，特别是皮肤条件不好、有结痂、不适合广泛切开手术的病例。MIPPO技术的优点有：①创伤小，术中术后出血少，术后疼痛轻，恢复快，较传统切开手术大大缩短了住院天数，减轻了患者的痛苦及经济负担；②皮肤切口小，软组织剥离少，最大限度地保留了骨膜，而膜内化骨是骨修复的基础，骨折复位不剥离断端骨膜及软组织，比传统切开手术对骨折周围血运的破坏要小，可维持骨折正常愈合的生物力学环境，进一步缩短内固定后骨折愈合时间。本组病例无一例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未发现骨延迟愈合和骨不连；③皮肤切口小，较传统切开更符合患者的美学要求；④经皮钢板的植入，在复位良好的情况下，远离骨折端部位的固定,减少骨折端的应力集中，使骨折固定更牢固。
MIPPO技术应用的注意事项：①小腿下段前内侧软组织覆盖菲薄，若手术时机掌握不好，易造成切口感染、伤口不愈合和钢板外露。目前对于手术时机的选择仍有争议[5]，作者认为GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折患者入院后8～10 h内予行急诊手术，闭合性骨折患者予以石膏外固定，并抬高患肢；对于肿胀严重或伴有皮肤张力性水疱者，早期应用甘露醇消肿及水疱创面处理，行跟骨结节牵引，待软组织情况好转后（一般为7～10 d）进行手术，避免手术切口皮肤软组织坏死、感染；若超过3周，血肿机化，则手术操作困难且难以解剖复位，远期效果不佳。②牵引使断端复位满意后植入钢板，维持骨折正常的力线及肢体长度，才能有效地保护骨折断端及周围血运，术后能达到骨折的快速愈合。术中复位、钢板植入、上螺丝钉必须在透视下进行，应摄胫骨全长X线片，防止骨折旋转、成角的发生。③手术中对于蝶形或粉碎骨块难于复位者, 可用克氏针经皮撬拨或点状复位钳辅助复位，不强求解剖复位，骨折块较大时可用拉力螺钉固定。④合并腓骨骨折的内固定顺序：原则上应先固定胫骨远端骨折，若胫骨为粉碎性骨折，而腓骨骨折粉碎不严重，则先行固定腓骨，以复位好的腓骨为解剖标志，胫骨粉碎性骨折的复位就相对容易。⑤使用长钢板低密度螺钉固定。长钢板可以很好地纠正旋转、成角畸形，保护胫骨的轴线与长度。增加钢板的长度，以延长杠杆的力臂，力臂的延长使应力的分布点增多而不过于集中在某一处，减少螺钉的数量可以减轻骨骼创伤，而更重要的是增加了螺钉之间钢板的跨度，从而很好抵消外来瞬间应力对螺钉的拔出作用。通常在骨折两端各拧入3～4 枚螺钉即可达到有效固定。本组病例的临床观察中未发现钢板断裂、松动、变形。
总之，MIPPO技术治疗胫骨远端骨折创伤小，恢复快，并发症少，符合美学要求，是治疗胫骨远端骨折安全、有效的方法。
[参考文献]
[1]Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shafe fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop, 1983, 178: 7-25.
[2]Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis[J]. Injury, 1997, 28(Suppl 1): A3 - A6.
[3]Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. New developments in stabilization of dia-and metaphyseal fractures of long tubular bones[J]. Orthopade, 1997, 26 (5): 408-421.
[4]王佳，竺智雄，周耀． 微创经皮钢板固定术治疗胫骨近远端骨折[J]． 中国骨伤，2006，19(3)：173-174．
[5]王兴元，王一剑，范勇，等． 锁定钢板内固定在Pilon骨折治疗中的应用[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：854．
（收稿日期：2011-11-04）