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【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后出现功能性排空障碍的病因及其诊断及治疗方法。方法 对我院2000~2009年294例胃大部切除术病例资料进行回顾性分析。结果 294例中有13例出现术后出现恶心呕吐及顽固性呃逆的发生率4.4%,所有病例经保守治疗后,7~28 d内治愈。结论 残胃排空延迟症是术后出现的一种功能性胃排空障碍,术后胃肠道运动功能的改变及吻合口水肿可能是术后排空障碍的主要原因,而高龄、营养不良、水电解质失衡、腹腔感染而是诱因;胃肠道造影、胃镜检查、胃排空时间测定、胃肌电图检查是诊断本病的方法;采用非手术治疗一般均可治愈。
【关键词】胃大部切除术;功能性排空障碍
The clinical analysis of the majority of gastric resection of functional delayed gastric emptying
LI Yong-hong.Department of General Surgery,Liuan People’s Hospital,Liuan 237005,China
【Abstract】 Objective To explore diagnosis and treatment the subtotal gastrectomy functional delayed gastric emptying(FDGE) cause.Methods Retrospective analysis of 294 cases of gastrectomy cases of data during 2000 to 2006 in our hospital.Results 294 cases in 13 patients had postoperative nausea and vomiting and the incidence of intractable hiccups 4.4%of all cases after conservative treatment,7 to 28 days cured.Conclusion Residual postoperative delayed gastric emptying disorders are the emergence of a functional delayed gastric
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.48
作者單位:237005安徽省六安市人民医院普外科
emptying,postoperative change in gastrointestinal motility and postoperative anastomotic edema may be the main reason for delayed gastric emptying,while the elderly,malnutrition,water-electrolyte imbalance,but the incentives for intra-abdominal infections;gastrointestinal tract imaging,endoscopy,gastric emptying time of the determination of gastric EMG methods to diagnose this disease;use of non-surgical treatment in general can be cured.
【Key words】Subtotal gastrectomy; Functional delayed gastric emptying
胃大部分切除术后出现恶心呕吐及顽固性呃逆经诊断为残胃排空延迟症,残胃排空延迟症是指各种胃手术后出现的一种功能性胃排空障碍,其主要特征是胃排空速度延迟,是胃手术后常见的早期并发症之一[1]。早年,对本症认识不清,所以名称混乱,含义亦不够准确。近年,对其认识渐趋一致,主要由胃肠运动功能减弱和吻合口炎症、水肿所致。正确的诊断和治疗对避免盲目再手术,减轻患者痛苦有着重要意义。本院自2000~2009年共实行胃大部切除术294例,发生残胃排空延迟症13例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2000~2009年共实行胃大部切除术294例,其中恶性病变194例,良性病变100例;急诊手术86例,择期手术208例。
1.2 临床表现 患者于术后4~14 d(平均10.1 d)恢复胃肠功能,停止胃肠减压,由流质饮食改为半流质饮食1~4 d后,13例患者出现上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆,呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁,呕吐后症状可暂时缓解。查体多有振水音,上腹部轻压痛,肠鸣音稍减弱或正常,无气过水声,胃肠减压量800~2000 ml/d。9例行上消化道造影(泛影葡胺)检查:见残胃扩张无力,胃蠕动减弱或消失,造影剂排空延缓,无吻合口梗阻。4例行胃镜检查:见胃内有大量液体残留,吻合口均有不同程度水肿,但胃镜均能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢。
1.3 诊断标准 ①腹部手术后,进食出现腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为大量胃内容物;②经影像学或胃镜检查除外机械性梗阻者。
1.4 治疗及结果 本组13例均经非手术保守治疗而治愈,持续7~28 d(平均15.6 d)。治疗措施:①有效持续胃肠减压,必要时行α-糜蛋白酶10~20 mg加入3%温盐水洗胃以减轻残胃及吻合口水肿;②维持水、电解质及酸碱平衡;③加强营养支持,对估计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养(TPN);④应用胃动力药。
2 讨论
2.1 发病率 早年对此症认识不足,往往误诊为吻合口水肿、吻合口周围粘连等,所以报告本症甚少。Barnatan[2]报告本症发生率为1%~13%。
2.2 发病原因或机制 ①精神心理刺激,引起胃肠植物神经失调。患者多为女性,脑力劳动者,抑郁型,多有失眠者。患者对手术或预后有严重恐惧心理或不安。加之,手术对植物神经功能产生一定不良影响;②残胃对开始进食的食物不适应,使胃肠道产生变态反应,血管渗出增多,产生过敏性水肿;③吻合口炎症,水肿;④胃酸引起输出段肠管痉挛。
2.3 残胃排空延迟症的生理与病理生理基础 远端胃大部切除,不论B-Ⅰ或B-Ⅱ式吻合均导致液体和固体食物排空加速。近端胃切除术后,胃内压增加,致使液体排空加速,而固体食物排空可轻微减慢或正常。如果胃切除附加迷走神经干切断术,则胃内固体食物排空有时延迟或有时正常,而液体排空仍加快[3]。如果迷走神经干切断术附加Roux-en-Y胃肠吻合则液体排空无变化,而固体食物排空减慢[4]。
2.4 残胃排空延迟症的诊断
2.4.1 临床诊断 残胃排空延迟症多发生于术后4~8 d,也有术后2~3周出现症状者。首发症状为上腹部饱胀感,继之恶心、呕吐,为溢出性,呕吐物多数含有胆汁,有时为咖啡色,带有酸臭味。绝大多数患者有过术后进食通畅病史,随后出现呕吐,呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。腹部检查无胃肠型及包块,可有胃振水音,肠鸣音减弱或正常。实验室检查血钾、血氯浓度降低,二氧化碳结合率升高。
2.4.2 影像诊断 一般行上消化道X线稀钡或碘剂造影检查,可见残胃扩张,有食物残留,无蠕动或蠕动极弱。钡剂长时间潴留于胃内,数小时后有极小量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内,而吻合口未见狭窄梗阻。行纤维胃镜检查可见胃扩张,蠕动弱,吻合口通畅,有轻度充血水肿。镜头能顺利通过吻合口,且空肠输出襻肠段蠕动减弱或消失,为此症的特点[5]。采用B型超声实时检查,可观察胃的形态和蠕动情况,同时可测定胃排空时间,是近年来采用的一种简便而且无创的诊断手段,但目前国内尚未广泛开展。目前应用最广泛且最准确的方法是测定放射性核素标记的固体胃排空时间。胃无力症时其胃排空时间均较正常明显延长。
2.4.3 胃肌电图检查 胃肌电图检查也是一种無创的诊断方法。通过直接测定胃肌电活动来协助诊断,胃无力症时胃肌电图表现为慢波频率减少,试餐后出现低频、低幅的收缩波。值得注意的是,在诊断本症前一定要排除吻合口和输出段空肠机械性梗阻,一般依据上述典型临床表现,结合辅助检查鉴别并不困难。
2.5 残胃排空延迟症的治疗 本症是一种功能性疾病,一旦诊断确立,应耐心向患者解释,消除其紧张心情和恐惧心理,以取得患者的配合。一般用非手术治疗措施可以治愈,其治疗包括以下几点。
2.5.1 一般治疗 ①禁食,禁水,持续胃肠减压,使残胃处于空虚状态,且每天用3%温盐水洗胃,冲洗毕,经胃管注入α-糜蛋白酶10~20 mg,以减轻胃黏膜水肿,促进胃张力恢复;②静脉输液,维持水、电解质及酸碱平衡,补充微量元素及维生素,特别注意补充钾;③加强营养支持,供给足够热量,适量输人新鲜全血、血浆、白蛋白等。对病情重,病程长者,最好采用全胃肠外营养(TPN)治疗。
2.5.2 药物治疗 主要应用一些促胃动力药,促进胃蠕动。目前临床上应用较多的促胃动力药有如:甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利、红霉素,谨慎的应用少量激素,因其病因有变态反应之说。用激素治疗可促进胃肠蠕动功能,又因激素有影响创口愈合之弊,故可每日给氢化可地松100~200 mg、1~2次。中西药肠管蠕动剂亦可应用。如新斯的明0.5~1.0 mg,肌内注射1~2次/d。
2.5.3 手术治疗 本症经上述综合措施治疗后多数患者10~15 d恢复,少数病例20 d以上才开始好转,甚至有报告长达70余天才恢复。因此,一般不宜急于手术治疗,除非诊断不明确,疑有机械性梗阻或少数确是经上述治疗无效的顽固性残胃排空延迟症者,方可考虑手术。术中探查如排除了机械性梗阻因素,可直接或行胃前壁造口将胃管经吻合口放入输出段空肠,术后行胃肠营养。若为高选迷切术后可加作胃空肠吻合或胃窦切除。如系胃大部切除术后所致,可作残胃再部分切除或全胃切除。陈涛等[6]报告12例胃大部切除术后顽固性残胃排空延迟症者行残胃部分再切除术收到较好效果。Malagelad等[7]报道全胃切除治疗81例胃术后顽固性残胃排空延迟症近、远期均取得满意疗效。
参考文献
[1] 秦新裕.腹部手术后胃瘫.中国临床医学,2000,7(1):6.
[2] Barnatan M,Larson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg,1996,172(1):24.
[3] 詹善义.腹部手术后功能性胃排空障碍20例.安徽医学,2009,30(8):42-43.
[4] 孙备,许军,周尊强,等.腹部手术后功能性胃排空障碍36例临床分析.中国实用外科杂志,2003,23(8):465.
[5] 程若川,张建明,李恩全,等.功能性残胃排空障碍8例报告.昆明医学院学报,2001,(2):83.
[6] 陈涛,田伏洲,周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析.中国普外基础与临床杂志,2002,9(1):43.
[7] Malagelada JR,Rees WDW,Mazzella LJ,et al.Gastric moter abnormalities in diabetic and postvagolomy gastroparesis:effect of metoclop ramide and bethanechol.Gastroenlerology,1980,78:286-293.
【关键词】胃大部切除术;功能性排空障碍
The clinical analysis of the majority of gastric resection of functional delayed gastric emptying
LI Yong-hong.Department of General Surgery,Liuan People’s Hospital,Liuan 237005,China
【Abstract】 Objective To explore diagnosis and treatment the subtotal gastrectomy functional delayed gastric emptying(FDGE) cause.Methods Retrospective analysis of 294 cases of gastrectomy cases of data during 2000 to 2006 in our hospital.Results 294 cases in 13 patients had postoperative nausea and vomiting and the incidence of intractable hiccups 4.4%of all cases after conservative treatment,7 to 28 days cured.Conclusion Residual postoperative delayed gastric emptying disorders are the emergence of a functional delayed gastric
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.48
作者單位:237005安徽省六安市人民医院普外科
emptying,postoperative change in gastrointestinal motility and postoperative anastomotic edema may be the main reason for delayed gastric emptying,while the elderly,malnutrition,water-electrolyte imbalance,but the incentives for intra-abdominal infections;gastrointestinal tract imaging,endoscopy,gastric emptying time of the determination of gastric EMG methods to diagnose this disease;use of non-surgical treatment in general can be cured.
【Key words】Subtotal gastrectomy; Functional delayed gastric emptying
胃大部分切除术后出现恶心呕吐及顽固性呃逆经诊断为残胃排空延迟症,残胃排空延迟症是指各种胃手术后出现的一种功能性胃排空障碍,其主要特征是胃排空速度延迟,是胃手术后常见的早期并发症之一[1]。早年,对本症认识不清,所以名称混乱,含义亦不够准确。近年,对其认识渐趋一致,主要由胃肠运动功能减弱和吻合口炎症、水肿所致。正确的诊断和治疗对避免盲目再手术,减轻患者痛苦有着重要意义。本院自2000~2009年共实行胃大部切除术294例,发生残胃排空延迟症13例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2000~2009年共实行胃大部切除术294例,其中恶性病变194例,良性病变100例;急诊手术86例,择期手术208例。
1.2 临床表现 患者于术后4~14 d(平均10.1 d)恢复胃肠功能,停止胃肠减压,由流质饮食改为半流质饮食1~4 d后,13例患者出现上腹部饱胀、恶心、呕吐及顽固性呃逆,呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁,呕吐后症状可暂时缓解。查体多有振水音,上腹部轻压痛,肠鸣音稍减弱或正常,无气过水声,胃肠减压量800~2000 ml/d。9例行上消化道造影(泛影葡胺)检查:见残胃扩张无力,胃蠕动减弱或消失,造影剂排空延缓,无吻合口梗阻。4例行胃镜检查:见胃内有大量液体残留,吻合口均有不同程度水肿,但胃镜均能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠输出袢。
1.3 诊断标准 ①腹部手术后,进食出现腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为大量胃内容物;②经影像学或胃镜检查除外机械性梗阻者。
1.4 治疗及结果 本组13例均经非手术保守治疗而治愈,持续7~28 d(平均15.6 d)。治疗措施:①有效持续胃肠减压,必要时行α-糜蛋白酶10~20 mg加入3%温盐水洗胃以减轻残胃及吻合口水肿;②维持水、电解质及酸碱平衡;③加强营养支持,对估计短期内无法恢复进食的患者采取全肠外营养(TPN);④应用胃动力药。
2 讨论
2.1 发病率 早年对此症认识不足,往往误诊为吻合口水肿、吻合口周围粘连等,所以报告本症甚少。Barnatan[2]报告本症发生率为1%~13%。
2.2 发病原因或机制 ①精神心理刺激,引起胃肠植物神经失调。患者多为女性,脑力劳动者,抑郁型,多有失眠者。患者对手术或预后有严重恐惧心理或不安。加之,手术对植物神经功能产生一定不良影响;②残胃对开始进食的食物不适应,使胃肠道产生变态反应,血管渗出增多,产生过敏性水肿;③吻合口炎症,水肿;④胃酸引起输出段肠管痉挛。
2.3 残胃排空延迟症的生理与病理生理基础 远端胃大部切除,不论B-Ⅰ或B-Ⅱ式吻合均导致液体和固体食物排空加速。近端胃切除术后,胃内压增加,致使液体排空加速,而固体食物排空可轻微减慢或正常。如果胃切除附加迷走神经干切断术,则胃内固体食物排空有时延迟或有时正常,而液体排空仍加快[3]。如果迷走神经干切断术附加Roux-en-Y胃肠吻合则液体排空无变化,而固体食物排空减慢[4]。
2.4 残胃排空延迟症的诊断
2.4.1 临床诊断 残胃排空延迟症多发生于术后4~8 d,也有术后2~3周出现症状者。首发症状为上腹部饱胀感,继之恶心、呕吐,为溢出性,呕吐物多数含有胆汁,有时为咖啡色,带有酸臭味。绝大多数患者有过术后进食通畅病史,随后出现呕吐,呕吐后或经胃肠减压后症状缓解。腹部检查无胃肠型及包块,可有胃振水音,肠鸣音减弱或正常。实验室检查血钾、血氯浓度降低,二氧化碳结合率升高。
2.4.2 影像诊断 一般行上消化道X线稀钡或碘剂造影检查,可见残胃扩张,有食物残留,无蠕动或蠕动极弱。钡剂长时间潴留于胃内,数小时后有极小量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内,而吻合口未见狭窄梗阻。行纤维胃镜检查可见胃扩张,蠕动弱,吻合口通畅,有轻度充血水肿。镜头能顺利通过吻合口,且空肠输出襻肠段蠕动减弱或消失,为此症的特点[5]。采用B型超声实时检查,可观察胃的形态和蠕动情况,同时可测定胃排空时间,是近年来采用的一种简便而且无创的诊断手段,但目前国内尚未广泛开展。目前应用最广泛且最准确的方法是测定放射性核素标记的固体胃排空时间。胃无力症时其胃排空时间均较正常明显延长。
2.4.3 胃肌电图检查 胃肌电图检查也是一种無创的诊断方法。通过直接测定胃肌电活动来协助诊断,胃无力症时胃肌电图表现为慢波频率减少,试餐后出现低频、低幅的收缩波。值得注意的是,在诊断本症前一定要排除吻合口和输出段空肠机械性梗阻,一般依据上述典型临床表现,结合辅助检查鉴别并不困难。
2.5 残胃排空延迟症的治疗 本症是一种功能性疾病,一旦诊断确立,应耐心向患者解释,消除其紧张心情和恐惧心理,以取得患者的配合。一般用非手术治疗措施可以治愈,其治疗包括以下几点。
2.5.1 一般治疗 ①禁食,禁水,持续胃肠减压,使残胃处于空虚状态,且每天用3%温盐水洗胃,冲洗毕,经胃管注入α-糜蛋白酶10~20 mg,以减轻胃黏膜水肿,促进胃张力恢复;②静脉输液,维持水、电解质及酸碱平衡,补充微量元素及维生素,特别注意补充钾;③加强营养支持,供给足够热量,适量输人新鲜全血、血浆、白蛋白等。对病情重,病程长者,最好采用全胃肠外营养(TPN)治疗。
2.5.2 药物治疗 主要应用一些促胃动力药,促进胃蠕动。目前临床上应用较多的促胃动力药有如:甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利、红霉素,谨慎的应用少量激素,因其病因有变态反应之说。用激素治疗可促进胃肠蠕动功能,又因激素有影响创口愈合之弊,故可每日给氢化可地松100~200 mg、1~2次。中西药肠管蠕动剂亦可应用。如新斯的明0.5~1.0 mg,肌内注射1~2次/d。
2.5.3 手术治疗 本症经上述综合措施治疗后多数患者10~15 d恢复,少数病例20 d以上才开始好转,甚至有报告长达70余天才恢复。因此,一般不宜急于手术治疗,除非诊断不明确,疑有机械性梗阻或少数确是经上述治疗无效的顽固性残胃排空延迟症者,方可考虑手术。术中探查如排除了机械性梗阻因素,可直接或行胃前壁造口将胃管经吻合口放入输出段空肠,术后行胃肠营养。若为高选迷切术后可加作胃空肠吻合或胃窦切除。如系胃大部切除术后所致,可作残胃再部分切除或全胃切除。陈涛等[6]报告12例胃大部切除术后顽固性残胃排空延迟症者行残胃部分再切除术收到较好效果。Malagelad等[7]报道全胃切除治疗81例胃术后顽固性残胃排空延迟症近、远期均取得满意疗效。
参考文献
[1] 秦新裕.腹部手术后胃瘫.中国临床医学,2000,7(1):6.
[2] Barnatan M,Larson GM,Stephens G,et al.Delayed gastric emptying after gastric surgery.Am J Surg,1996,172(1):24.
[3] 詹善义.腹部手术后功能性胃排空障碍20例.安徽医学,2009,30(8):42-43.
[4] 孙备,许军,周尊强,等.腹部手术后功能性胃排空障碍36例临床分析.中国实用外科杂志,2003,23(8):465.
[5] 程若川,张建明,李恩全,等.功能性残胃排空障碍8例报告.昆明医学院学报,2001,(2):83.
[6] 陈涛,田伏洲,周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析.中国普外基础与临床杂志,2002,9(1):43.
[7] Malagelada JR,Rees WDW,Mazzella LJ,et al.Gastric moter abnormalities in diabetic and postvagolomy gastroparesis:effect of metoclop ramide and bethanechol.Gastroenlerology,1980,78:286-293.