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【摘要】 目的：探讨中等量高血压性脑出血行微创锥颅血肿抽吸引流术患者术后行之有效的护理对策。方法：对笔者所在医院2010年2月-2011年6月收治的80例中等量高血压性脑出血患者行锥颅血肿抽吸引流术，术后制订整体护理方案，严密观察病情和疗效，预防并发症的发生。结果：80例患者中，临床治愈73例，5例因费用等原因中途自动出院，2例因再出血致多器官功能衰竭而死亡。结论：科学、有效的护理措施可以促进神经功能恢复，减少并发症的发生，降低病死率和致残率，既为患者节约了经济，又提高了患者的生存质量。
【关键词】 高血压； 脑出血； 锥颅血肿抽吸引流术； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.045
目前，脑出血的患病率、病死率和致残率呈不断上升趋势，手术治疗已经成为最为积极的治疗措施，但手术后对患者如何进行严格的护理及治疗并发症已引起医护人员极大的关注。由高血压引起的脑出血约占60%[1]，微创术治疗具有安全简便、损伤小、费用低、疗效显著的特点，已经成为内科治疗脑出血的常用方法[2-3]。笔者所在医院神经内科自2005年开始引进微创手术治疗中等量高血压性脑出血，疗效显著，护理颇具一定经验，现对最近80例被观察病例采用急性期锥颅血肿抽吸引流术，术后配合相应的专科护理，将术后的观察和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科2010年2月-2011年6月收治高血压性脑出血患者80例，男48例，女32例；年龄38~74岁，平均56岁；出血量3~60 ml，基底节区出血63例，丘脑出血8例，脑室出血5例，小脑出血3例，桥脑出血1例，其中8例破入脑室系统。意识清楚10例，嗜睡状态22例，浅昏迷34例，中度昏迷无脑疝形成11例，深昏迷3例。
1.2 方法 术前30 min给予冬眠合剂肌注，房间紫外线消毒，常规备皮后局部皮肤消毒，根据CT显示出血部位在头皮投影的距离，选择合适的穿刺部位和穿刺针，以接近血肿中心处并无重要血管的非功能区为穿刺区。术者位于患者头侧定位，利多卡因局部麻醉后进针，根据测量距离，穿刺针进入血肿中心后拔出针芯，导丝将引流管置入，用5 ml无菌注射器反复抽吸颅内积血，最大负压不超过1 ml，再用尿激酶5万U加入3 ml生理盐水注到血肿腔内，关闭2 h后开放引流，每12 小时重复治疗1次。如有新鲜出血，可用0.9%生理盐水500 ml加肾上腺素2 mg反复冲洗，或(和)血肿腔内局部应用止血药物，如立止血等。拔管时间依复查CT显示血肿吸收情况及引流液色泽决定。
2 结果
本组患者引流管留置时间为3~10 d，平均5 d后拔管，临床治愈73例，5例因费用等原因自动出院，2例因再出血致多器官功能衰竭而死亡。
3 术后的病情观察和护理
3.1 保持病室安静，减少刺激，避免患者头部剧烈活动或震荡。病室每日紫外线消毒2次，30 min~1 h/次。
3.2 密切观察患者的生命体征、瞳孔变化和意识恢复情况 (1)密切觀察高血压性脑出血患者血压变化，使血压控制在适当范围，为治疗脑出血之根本[4]。术后15~30 min测量血压1次，将血压控制在140~150/90~100 mm Hg左右，以防血压过低引起脑血流灌不足而加重脑缺血、脑水肿，血压持续过高引发再出血。与医生及时沟通，根据测得的血压值遵医嘱应用降压或维持脑灌注药物。(2)同时注意观察体温、脉搏、呼吸的变化。如脉搏、呼吸变慢，常提示脑干受压，颅内压升高或中枢抑制。体温升高常提示并发感染，体温调节中枢功能障碍或出血后吸收热，尤其是脑干出血者，可在1 h内出现中枢性高热。护理时如体温高于38.5 ℃，即采用温水擦浴，必要时给予30%~40%乙醇擦浴。体温高于39.5 ℃时给予冰毯和冰帽进行物理降温，还可给予人工冬眠配合治疗降低机体的耗氧量。同时保持室内适宜的温度、湿度，避免过多的人群走动，尽量减少探视人员，使院内感染控制在最低水平。(3)脑出血患者由于脑实质的血管破裂出血，使脑功能发生障碍，多伴有不同程度的意识障碍，故穿刺术后应动态观察患者的意识变化，发现异常及时报告医生并协助处理。如意识障碍逐渐加重，提示病情加重或恶化，有再度出血或发生脑疝的可能。应及早发现前驱症状，备好抢救设备，配合抢救。(4)瞳孔的变化也是病情变化的重要指标。对判断病情、及时发现脑疝非常重要。有文献报道，约20%左右微创颅内血肿清除术术后患者死于不同原因并发症，尤以脑疝形成和再出血多见[5]。术后15~30 min观察1次，双侧瞳孔不等大，则提示脑疝形成；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，多由于蛛网膜下隙出血或桥脑出血所致。观察时还必须与使用镇静药物的瞳孔变化相鉴别。
3.3 术后鞘内注射的配合和观察 术后鞘内注射每日早晚各1次，目的是将残留的血块溶解和引出，采用5 ml注射器用尿激酶5万U加入4 ml生理盐水注到血肿腔内，关闭2 h后开放引流，注射过程中要两人配合，严格消毒和无菌操作，避免医源性感染，引流管开放后注意观察引出液的颜色、性质、量和引流速度等，并及时准确记录。
3.4 引流管的观察和护理要点 确保引流管通畅，并妥善固定，以防止引流管脱出、扭曲、受压。引流管最高点应保持在距头部10~15 cm，如放置太高，引流不畅；位置过低，引流液流出过快，颅内压突然下降引起头痛、头晕不适。搬动患者时先夹闭引流管，以防压力突然增高或降低。观察引流液的量、颜色、性质并做好记录，术后引流瓶内血液颜色一般呈暗红色，如引流瓶内引流液颜色突然变浅，引流速度加快，则提示再出血。更换引流瓶至少每日一次，保持敷料清洁干燥，严格无菌操作，防止颅内感染。
3.5 常见并发症的预防和护理 (1)脑出血的患者大多需长期卧床且大多伴有不同程度的意识障碍，抵抗力低下，极易形成压疮。笔者所在医院采取压疮评估表对患者的危险因素进行评分，对高危患者向家属解释并取得配合，采取有效的护理措施，本组患者中无一例压疮发生。(2)保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻和坠积性肺炎。由于脑出血患者呼吸道分泌物较多，如不及时吸出可引起窒息死亡。针对这种情况，做到及时吸净呼吸道的分泌物及呕吐物，不使患者颈部屈曲和脑部受压，舌后坠者应用口咽通气管，痰液黏稠时给予雾化吸入，2 h翻身、叩背1次，适当给予祛痰药物，清醒患者教会并鼓励患者有效咳嗽。做好口腔护理，预防口腔感染。(3)预防泌尿系感染：昏迷患者导尿过程中注意无菌操作，导尿管接无菌引流袋，定时开放，记录尿量。每周尿管更换1次，每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次。(4)脑出血患者常可发生应激性溃疡引起消化道出血，根据病情及早预防性用药，同时合理饮食也非常重要。密切观察病情，如呕吐咖啡色物质或大便呈柏油样，证明消化道出血，应及时报告医生处理，必要时输血。
3.6 拔管护理 拔管前1 d夹闭引流管并观察患者有无头痛、呕吐等症状。拔管时先用2%碘伏常规消毒，当引流管拔出一半时，管周围彻底消毒，最后拔出，无菌纱布覆盖，局部按压30 min后弹力帽头部固定，床头抬高30°，以降低颅内压，减轻拔管后反应，密切观察敷料有无渗血渗液，及时更换敷料，防止感染，必要时局部缝合处理。
3.7 健康教育指导 脑出血锥颅抽吸引流术患者多存在躯体运动障碍和语言障碍，根据病情同家属一起制订早期肢体功能锻炼和语言功能训练计划。指导家人给患者进行肢体功能锻炼时，从活动小关节开始逐渐到大关节，按摩肌肉应从末端到近端，切忌急于求成。鼓励患者积极参与康复运动，增强战胜疾病的自信心，每天按训练计划执行，循序渐进的增加活动量，促进肢体功能和自理能力的恢复。语言障碍者早期教会患者使用肢体语言进行有效沟通，鼓励患者大声说话，先从单音开始逐渐恢复语言功能。
微创经皮穿刺锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血疗效肯定，创伤小、经济，手术术后的病情观察和护理非常重要，护士根据病情，发现护理问题，制定护理计划，采取相应的护理措施进行行之有效的护理，能大大降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 石佩琳，荣良群，陶宏韬，等.锥颅血肿抽吸、冲洗和引流治疗老年性高血压、脑出血106例疗效观察[J].临床神经病学杂志，1999，12(5)：310.
[2] 刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J].急诊医学，2000，9(2)：84．
[3] 蔡宏基，吴光辉，林辉，等.高血压脑出血的治疗体会[J].中国现代医生，2009，47(1)：137-138．
[4] 王志红，周兰妹.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：589.
[5] 柯东风，沈锦辉.微创颅内血肿清除术治疗基底节区脑出血死亡原因分析[J].基层医学论坛，2008，12(7)：205-206.
(收稿日期：2012-03-09) (收稿日期：李静)
【关键词】 高血压； 脑出血； 锥颅血肿抽吸引流术； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.045
目前，脑出血的患病率、病死率和致残率呈不断上升趋势，手术治疗已经成为最为积极的治疗措施，但手术后对患者如何进行严格的护理及治疗并发症已引起医护人员极大的关注。由高血压引起的脑出血约占60%[1]，微创术治疗具有安全简便、损伤小、费用低、疗效显著的特点，已经成为内科治疗脑出血的常用方法[2-3]。笔者所在医院神经内科自2005年开始引进微创手术治疗中等量高血压性脑出血，疗效显著，护理颇具一定经验，现对最近80例被观察病例采用急性期锥颅血肿抽吸引流术，术后配合相应的专科护理，将术后的观察和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科2010年2月-2011年6月收治高血压性脑出血患者80例，男48例，女32例；年龄38~74岁，平均56岁；出血量3~60 ml，基底节区出血63例，丘脑出血8例，脑室出血5例，小脑出血3例，桥脑出血1例，其中8例破入脑室系统。意识清楚10例，嗜睡状态22例，浅昏迷34例，中度昏迷无脑疝形成11例，深昏迷3例。
1.2 方法 术前30 min给予冬眠合剂肌注，房间紫外线消毒，常规备皮后局部皮肤消毒，根据CT显示出血部位在头皮投影的距离，选择合适的穿刺部位和穿刺针，以接近血肿中心处并无重要血管的非功能区为穿刺区。术者位于患者头侧定位，利多卡因局部麻醉后进针，根据测量距离，穿刺针进入血肿中心后拔出针芯，导丝将引流管置入，用5 ml无菌注射器反复抽吸颅内积血，最大负压不超过1 ml，再用尿激酶5万U加入3 ml生理盐水注到血肿腔内，关闭2 h后开放引流，每12 小时重复治疗1次。如有新鲜出血，可用0.9%生理盐水500 ml加肾上腺素2 mg反复冲洗，或(和)血肿腔内局部应用止血药物，如立止血等。拔管时间依复查CT显示血肿吸收情况及引流液色泽决定。
2 结果
本组患者引流管留置时间为3~10 d，平均5 d后拔管，临床治愈73例，5例因费用等原因自动出院，2例因再出血致多器官功能衰竭而死亡。
3 术后的病情观察和护理
3.1 保持病室安静，减少刺激，避免患者头部剧烈活动或震荡。病室每日紫外线消毒2次，30 min~1 h/次。
3.2 密切观察患者的生命体征、瞳孔变化和意识恢复情况 (1)密切觀察高血压性脑出血患者血压变化，使血压控制在适当范围，为治疗脑出血之根本[4]。术后15~30 min测量血压1次，将血压控制在140~150/90~100 mm Hg左右，以防血压过低引起脑血流灌不足而加重脑缺血、脑水肿，血压持续过高引发再出血。与医生及时沟通，根据测得的血压值遵医嘱应用降压或维持脑灌注药物。(2)同时注意观察体温、脉搏、呼吸的变化。如脉搏、呼吸变慢，常提示脑干受压，颅内压升高或中枢抑制。体温升高常提示并发感染，体温调节中枢功能障碍或出血后吸收热，尤其是脑干出血者，可在1 h内出现中枢性高热。护理时如体温高于38.5 ℃，即采用温水擦浴，必要时给予30%~40%乙醇擦浴。体温高于39.5 ℃时给予冰毯和冰帽进行物理降温，还可给予人工冬眠配合治疗降低机体的耗氧量。同时保持室内适宜的温度、湿度，避免过多的人群走动，尽量减少探视人员，使院内感染控制在最低水平。(3)脑出血患者由于脑实质的血管破裂出血，使脑功能发生障碍，多伴有不同程度的意识障碍，故穿刺术后应动态观察患者的意识变化，发现异常及时报告医生并协助处理。如意识障碍逐渐加重，提示病情加重或恶化，有再度出血或发生脑疝的可能。应及早发现前驱症状，备好抢救设备，配合抢救。(4)瞳孔的变化也是病情变化的重要指标。对判断病情、及时发现脑疝非常重要。有文献报道，约20%左右微创颅内血肿清除术术后患者死于不同原因并发症，尤以脑疝形成和再出血多见[5]。术后15~30 min观察1次，双侧瞳孔不等大，则提示脑疝形成；双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，多由于蛛网膜下隙出血或桥脑出血所致。观察时还必须与使用镇静药物的瞳孔变化相鉴别。
3.3 术后鞘内注射的配合和观察 术后鞘内注射每日早晚各1次，目的是将残留的血块溶解和引出，采用5 ml注射器用尿激酶5万U加入4 ml生理盐水注到血肿腔内，关闭2 h后开放引流，注射过程中要两人配合，严格消毒和无菌操作，避免医源性感染，引流管开放后注意观察引出液的颜色、性质、量和引流速度等，并及时准确记录。
3.4 引流管的观察和护理要点 确保引流管通畅，并妥善固定，以防止引流管脱出、扭曲、受压。引流管最高点应保持在距头部10~15 cm，如放置太高，引流不畅；位置过低，引流液流出过快，颅内压突然下降引起头痛、头晕不适。搬动患者时先夹闭引流管，以防压力突然增高或降低。观察引流液的量、颜色、性质并做好记录，术后引流瓶内血液颜色一般呈暗红色，如引流瓶内引流液颜色突然变浅，引流速度加快，则提示再出血。更换引流瓶至少每日一次，保持敷料清洁干燥，严格无菌操作，防止颅内感染。
3.5 常见并发症的预防和护理 (1)脑出血的患者大多需长期卧床且大多伴有不同程度的意识障碍，抵抗力低下，极易形成压疮。笔者所在医院采取压疮评估表对患者的危险因素进行评分，对高危患者向家属解释并取得配合，采取有效的护理措施，本组患者中无一例压疮发生。(2)保持呼吸道通畅，防止呼吸道梗阻和坠积性肺炎。由于脑出血患者呼吸道分泌物较多，如不及时吸出可引起窒息死亡。针对这种情况，做到及时吸净呼吸道的分泌物及呕吐物，不使患者颈部屈曲和脑部受压，舌后坠者应用口咽通气管，痰液黏稠时给予雾化吸入，2 h翻身、叩背1次，适当给予祛痰药物，清醒患者教会并鼓励患者有效咳嗽。做好口腔护理，预防口腔感染。(3)预防泌尿系感染：昏迷患者导尿过程中注意无菌操作，导尿管接无菌引流袋，定时开放，记录尿量。每周尿管更换1次，每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次。(4)脑出血患者常可发生应激性溃疡引起消化道出血，根据病情及早预防性用药，同时合理饮食也非常重要。密切观察病情，如呕吐咖啡色物质或大便呈柏油样，证明消化道出血，应及时报告医生处理，必要时输血。
3.6 拔管护理 拔管前1 d夹闭引流管并观察患者有无头痛、呕吐等症状。拔管时先用2%碘伏常规消毒，当引流管拔出一半时，管周围彻底消毒，最后拔出，无菌纱布覆盖，局部按压30 min后弹力帽头部固定，床头抬高30°，以降低颅内压，减轻拔管后反应，密切观察敷料有无渗血渗液，及时更换敷料，防止感染，必要时局部缝合处理。
3.7 健康教育指导 脑出血锥颅抽吸引流术患者多存在躯体运动障碍和语言障碍，根据病情同家属一起制订早期肢体功能锻炼和语言功能训练计划。指导家人给患者进行肢体功能锻炼时，从活动小关节开始逐渐到大关节，按摩肌肉应从末端到近端，切忌急于求成。鼓励患者积极参与康复运动，增强战胜疾病的自信心，每天按训练计划执行，循序渐进的增加活动量，促进肢体功能和自理能力的恢复。语言障碍者早期教会患者使用肢体语言进行有效沟通，鼓励患者大声说话，先从单音开始逐渐恢复语言功能。
微创经皮穿刺锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血疗效肯定，创伤小、经济，手术术后的病情观察和护理非常重要，护士根据病情，发现护理问题，制定护理计划，采取相应的护理措施进行行之有效的护理，能大大降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 石佩琳，荣良群，陶宏韬，等.锥颅血肿抽吸、冲洗和引流治疗老年性高血压、脑出血106例疗效观察[J].临床神经病学杂志，1999，12(5)：310.
[2] 刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血[J].急诊医学，2000，9(2)：84．
[3] 蔡宏基，吴光辉，林辉，等.高血压脑出血的治疗体会[J].中国现代医生，2009，47(1)：137-138．
[4] 王志红，周兰妹.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：589.
[5] 柯东风，沈锦辉.微创颅内血肿清除术治疗基底节区脑出血死亡原因分析[J].基层医学论坛，2008，12(7)：205-206.
(收稿日期：2012-03-09) (收稿日期：李静)