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【摘要】 目的 探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 总结笔者2006年10月至2009年10月间应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料,评价其临床疗效。结果 术后随访10～15个月,平均12个月,骨折全部愈合,平均愈合时间为3个月,临床疗效优良率为90%。结论 对跟骨关节内SandersⅡ～Ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗,可恢复跟骨的几何形态及轴线,使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定,利于早期功能锻炼,临床疗效良好。
【关键词】 跟骨骨折;治疗;重建钢板;手术;骨折固定术
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.63
作者单位:528211佛山市第五人民医院
跟骨骨折是临床常见的骨折之一,占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%,致残率高达30%。多数学者主张对跟骨关节内骨折采取手术治疗。2001年10月至2006年12月,笔者采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例,收到了良好的效果,现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共38例,男28例,女10例,年龄18～58岁,平均38岁。骨折按Sanders分型,Ⅱ型20例,Ⅲ型13例,Ⅳ 5例,均为新鲜闭合性骨折。致伤因素均为坠落伤。自骨折到手术时间为7～14 d,平均10 d。
1.2 方法 首先,将患者踝关节临时固定在中立位,抬高患足,待肿胀控制、皮肤出现皱褶后采取手术治疗。应用连续硬膜外麻醉。健侧卧位,在气囊止血带控制下,采用外侧“L”形扩大入路,自外踝尖上5 cm处,于跟腱外缘前约1 cm平行跟腱向下走行,至外踝尖下1.5～2.0 cm处,弧形向前延伸,恰在足背皮肤与跖底增厚皮肤交界处,止于第5跖骨基底部。深层暴露自跟骨结节开始,垂直向下切开直达骨质,切口近端剪开,远端注意勿损伤腓骨肌腱,紧贴跟骨外侧壁在骨膜下仔细锐性剥离,将包含腓骨肌腱及腓肠神经的全厚皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外侧,将患足内收,辨认距下关节,将2枚克氏针分别钻入距骨头部和距骨体后部,作为牵开器将皮瓣牵开固定。撬开向外崩裂的跟骨外侧壁,观察骨折的数目、大小、关系、骨塌陷及缺损程度,移开关节面骨块,了解跟骨内侧壁及距骨面损伤情况,确定复位顺序。首先复位跟骨结节骨块,可应用骨钩或横跨跟骨内外侧的尖嘴复位钳或穿入的钢针,向下向后牵开骨块,内外同时挤压跟骨,恢复跟骨体的高度及宽度,纠正跟结节的内翻,用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定,保持跟骨高度及Bholer角的恢复,然后撬起塌陷的后关节面骨块,转动错动骨块使关节面精确吻合,用拉力螺钉将其固定于载距突或关节面内侧壁上。对于舌形骨折,跟结节与关节面一同复位,对合并前跟骨骨折,影响关节面骨块复位时,应先整复前跟骨骨折并用克氏针或螺钉临时固定,再将关节面复位并固定,对复位后骨缺损较大时,取自体髂骨植骨,最后将外侧壁骨块放回。根据骨折复位后跟骨外侧的形状将重建钢板塑形修整,使其良好贴附,分别在跟骨结节上及前跟骨上个拧入至少2枚螺钉,将二者牢固固定,用1枚以上螺钉拧入跟骨后关节面达内侧固定。去除临时固定牵开的克氏针,检查固定的稳定性和距下关节的活动范围,冲洗切口,置引流管,自两端向中间全层垂直褥式缝合切口,厚敷料包扎,小腿石膏托将踝关节固定至中立位。术后24～48 h拔除引流管,活动足趾,2周左右拆除缝线,3周后去除石膏托行不负重功能锻炼,3个月后负重行走。
1.3 疗效评定标准[1] 优:Bholer角>30°,Gissane角>120°,跟骨体无增宽,足外形正常,无疼痛,无跛行;良: Bholer角15°～30°,Gissane角100°～120°,跟骨体轻度增宽,行走时有疲劳性疼痛,跛行不明显,能满足生活和工作;差:Bholer角<15°,Gissane角<100°,跟骨体明显增宽,行走疼痛重,影响生活和工作。
2 结果
本组38例,37例切口一期愈合,1例皮缘坏死,经换药后延迟愈合。比较术前术后跟骨侧位、轴位X线片,Bholer角由术前平均11.5°矫正为术后平均35.5°,Gissane角由术前平均101.3°矫正为术后平均133.5°。随访10～15个月,平均12个月,钢板固定可靠,全部病例骨折均愈合,平均愈合时间3个月。按上述疗效评定标准,本组38例中,优30例,良6例,差2例,优良率为95%。
3 讨论
跟骨复杂的几何形态决定了跟骨骨折的复杂性[2],有人把跟骨骨折比喻为砸碎的“核桃”。如何恢复骨折跟骨的解剖形态是治疗的关键,非手术治疗很难使跟骨骨折得到理想的复位,尤其是波及距下关节的跟骨关节内骨折,如果复位不良,其畸形愈合后易出现距下关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、创伤性扁平足、踝关节远期退变加速等后遗症,严重影响患者的工作及生活。手术治疗可在直视下进行精确的解剖复位,并通过坚强的内固定来满足早期功能锻炼,能最大限度地恢复患肢的功能。
手术治疗跟骨骨折最令人担心的并发症是切口愈合问题,这主要取决于切口皮瓣的存活能力。恰当的手术时机、正确的入路选择、精细的操作和对皮瓣的保护是降低切口并发症的关键。术前要有充分的等待时间,使局部肿胀消退、软组织松弛、皮下微循环及淋巴回流修复,有利于皮瓣的存活。外侧“L”形扩大入路,便于充分暴露,避免强行牵拉。垂直切开直达骨质,在骨膜下仔细锐性剥离,形成全厚皮瓣,能保护皮下及筋膜的微循环免受破坏,应用钻入距骨的克氏针代替拉钩,避免反复不均匀牵拉皮瓣,术中反复用生理盐水湿敷,避免干燥,可大大降低切口皮缘坏死的发生,尤其对跟结节下后侧的薄层皮瓣更应注意保护。
跟骨骨折的复杂程度因人而异,掌握好术中的复位顺序和固定技巧也是手术成功的关键。复位时应首先整复跟骨结节骨折,尤其对关节压缩骨折,必须先应用骨钩或横跨跟结节内外的尖嘴复位夹钳或贯穿的钢针,将跟结节向后下牵开,恢复跟骨的高度和长度,恢复正常的Bholer角,并维持此复位状态,这样才能真正显露塌陷的关节面骨块,再由内而外将关节面骨块精确复位,恢复距下关节的吻合。对于前跟骨骨折移位严重,阻挡关节面骨块复位时,需要先整复前跟骨骨折。钢板固定时一定要仔细塑形,使钢板与跟骨外侧贴附,首先将跟骨结节与前跟骨间牢靠固定,恢复跟骨负重三角的底边,然后再固定关节面骨块,使三者构成完整的三角形力学承载结构[3]。
术后早期功能锻炼是取得满意临床疗效的重要因素,切开复位坚强内固定的目的之一就是为了能早期功能锻炼,因此,在切口愈合后即应在不负重的情况下进行踝关节、距下关节的功能锻炼,例如使用前足在地上来回划圈等,并用足跟叩击地面,以刺激骨折愈合及避免跟垫的废用性萎缩,减少负重后的跟底疼痛。
参考文献
[1] 于晓霞,施忠民,曾炳芳.切开复位Y型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.中华创伤骨科杂志,2002,22(4):218-222.
[2] 梁军,胡滨成.跟骨的形态结构及临床意义.中国临床解剖学杂志,2000,18(2):106-108.
[3] 范华,孟宾钧,卢强,等.骨折.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:519-539.
【关键词】 跟骨骨折;治疗;重建钢板;手术;骨折固定术
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.63
作者单位:528211佛山市第五人民医院
跟骨骨折是临床常见的骨折之一,占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%,致残率高达30%。多数学者主张对跟骨关节内骨折采取手术治疗。2001年10月至2006年12月,笔者采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折30例,收到了良好的效果,现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共38例,男28例,女10例,年龄18～58岁,平均38岁。骨折按Sanders分型,Ⅱ型20例,Ⅲ型13例,Ⅳ 5例,均为新鲜闭合性骨折。致伤因素均为坠落伤。自骨折到手术时间为7～14 d,平均10 d。
1.2 方法 首先,将患者踝关节临时固定在中立位,抬高患足,待肿胀控制、皮肤出现皱褶后采取手术治疗。应用连续硬膜外麻醉。健侧卧位,在气囊止血带控制下,采用外侧“L”形扩大入路,自外踝尖上5 cm处,于跟腱外缘前约1 cm平行跟腱向下走行,至外踝尖下1.5～2.0 cm处,弧形向前延伸,恰在足背皮肤与跖底增厚皮肤交界处,止于第5跖骨基底部。深层暴露自跟骨结节开始,垂直向下切开直达骨质,切口近端剪开,远端注意勿损伤腓骨肌腱,紧贴跟骨外侧壁在骨膜下仔细锐性剥离,将包含腓骨肌腱及腓肠神经的全厚皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外侧,将患足内收,辨认距下关节,将2枚克氏针分别钻入距骨头部和距骨体后部,作为牵开器将皮瓣牵开固定。撬开向外崩裂的跟骨外侧壁,观察骨折的数目、大小、关系、骨塌陷及缺损程度,移开关节面骨块,了解跟骨内侧壁及距骨面损伤情况,确定复位顺序。首先复位跟骨结节骨块,可应用骨钩或横跨跟骨内外侧的尖嘴复位钳或穿入的钢针,向下向后牵开骨块,内外同时挤压跟骨,恢复跟骨体的高度及宽度,纠正跟结节的内翻,用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定,保持跟骨高度及Bholer角的恢复,然后撬起塌陷的后关节面骨块,转动错动骨块使关节面精确吻合,用拉力螺钉将其固定于载距突或关节面内侧壁上。对于舌形骨折,跟结节与关节面一同复位,对合并前跟骨骨折,影响关节面骨块复位时,应先整复前跟骨骨折并用克氏针或螺钉临时固定,再将关节面复位并固定,对复位后骨缺损较大时,取自体髂骨植骨,最后将外侧壁骨块放回。根据骨折复位后跟骨外侧的形状将重建钢板塑形修整,使其良好贴附,分别在跟骨结节上及前跟骨上个拧入至少2枚螺钉,将二者牢固固定,用1枚以上螺钉拧入跟骨后关节面达内侧固定。去除临时固定牵开的克氏针,检查固定的稳定性和距下关节的活动范围,冲洗切口,置引流管,自两端向中间全层垂直褥式缝合切口,厚敷料包扎,小腿石膏托将踝关节固定至中立位。术后24～48 h拔除引流管,活动足趾,2周左右拆除缝线,3周后去除石膏托行不负重功能锻炼,3个月后负重行走。
1.3 疗效评定标准[1] 优:Bholer角>30°,Gissane角>120°,跟骨体无增宽,足外形正常,无疼痛,无跛行;良: Bholer角15°～30°,Gissane角100°～120°,跟骨体轻度增宽,行走时有疲劳性疼痛,跛行不明显,能满足生活和工作;差:Bholer角<15°,Gissane角<100°,跟骨体明显增宽,行走疼痛重,影响生活和工作。
2 结果
本组38例,37例切口一期愈合,1例皮缘坏死,经换药后延迟愈合。比较术前术后跟骨侧位、轴位X线片,Bholer角由术前平均11.5°矫正为术后平均35.5°,Gissane角由术前平均101.3°矫正为术后平均133.5°。随访10～15个月,平均12个月,钢板固定可靠,全部病例骨折均愈合,平均愈合时间3个月。按上述疗效评定标准,本组38例中,优30例,良6例,差2例,优良率为95%。
3 讨论
跟骨复杂的几何形态决定了跟骨骨折的复杂性[2],有人把跟骨骨折比喻为砸碎的“核桃”。如何恢复骨折跟骨的解剖形态是治疗的关键,非手术治疗很难使跟骨骨折得到理想的复位,尤其是波及距下关节的跟骨关节内骨折,如果复位不良,其畸形愈合后易出现距下关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、创伤性扁平足、踝关节远期退变加速等后遗症,严重影响患者的工作及生活。手术治疗可在直视下进行精确的解剖复位,并通过坚强的内固定来满足早期功能锻炼,能最大限度地恢复患肢的功能。
手术治疗跟骨骨折最令人担心的并发症是切口愈合问题,这主要取决于切口皮瓣的存活能力。恰当的手术时机、正确的入路选择、精细的操作和对皮瓣的保护是降低切口并发症的关键。术前要有充分的等待时间,使局部肿胀消退、软组织松弛、皮下微循环及淋巴回流修复,有利于皮瓣的存活。外侧“L”形扩大入路,便于充分暴露,避免强行牵拉。垂直切开直达骨质,在骨膜下仔细锐性剥离,形成全厚皮瓣,能保护皮下及筋膜的微循环免受破坏,应用钻入距骨的克氏针代替拉钩,避免反复不均匀牵拉皮瓣,术中反复用生理盐水湿敷,避免干燥,可大大降低切口皮缘坏死的发生,尤其对跟结节下后侧的薄层皮瓣更应注意保护。
跟骨骨折的复杂程度因人而异,掌握好术中的复位顺序和固定技巧也是手术成功的关键。复位时应首先整复跟骨结节骨折,尤其对关节压缩骨折,必须先应用骨钩或横跨跟结节内外的尖嘴复位夹钳或贯穿的钢针,将跟结节向后下牵开,恢复跟骨的高度和长度,恢复正常的Bholer角,并维持此复位状态,这样才能真正显露塌陷的关节面骨块,再由内而外将关节面骨块精确复位,恢复距下关节的吻合。对于前跟骨骨折移位严重,阻挡关节面骨块复位时,需要先整复前跟骨骨折。钢板固定时一定要仔细塑形,使钢板与跟骨外侧贴附,首先将跟骨结节与前跟骨间牢靠固定,恢复跟骨负重三角的底边,然后再固定关节面骨块,使三者构成完整的三角形力学承载结构[3]。
术后早期功能锻炼是取得满意临床疗效的重要因素,切开复位坚强内固定的目的之一就是为了能早期功能锻炼,因此,在切口愈合后即应在不负重的情况下进行踝关节、距下关节的功能锻炼,例如使用前足在地上来回划圈等,并用足跟叩击地面,以刺激骨折愈合及避免跟垫的废用性萎缩,减少负重后的跟底疼痛。
参考文献
[1] 于晓霞,施忠民,曾炳芳.切开复位Y型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折.中华创伤骨科杂志,2002,22(4):218-222.
[2] 梁军,胡滨成.跟骨的形态结构及临床意义.中国临床解剖学杂志,2000,18(2):106-108.
[3] 范华,孟宾钧,卢强,等.骨折.沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:519-539.