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摘 要 目的：探讨慢性肾衰血透患者神经精神症状的常见原因及转归。方法：选择36例出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者为症状组，随机选择同期接受血透治疗的无神经精神症状的慢性肾衰患者22例为对照组，两组性别、年龄、病因相当。分析患者出现神经精神症状的常见原因，比较两组年龄、透析龄、肾功能及血压水平。结果：症状组中导致神经精神症状的常见原因为血透失衡综合征11例（30.56%）、脑血管意外7例（19.44%）、尿毒症脑病6例（16.67%）、其他12例（30.33%）。与对照组比较，血透失衡综合征及尿毒症脑病患者的透析龄明显短于对照组（P＜0.05），尿毒症脑病患者的肾功能血肌酐水平明显高于对照组（P＜0.05），脑血管意外患者的年龄、透析龄及血压水平明显高于对照组（P＜0.05）。结论：导致慢性肾衰血透患者神经精神症状的原因呈多样性，血透失衡综合征、脑血管意外及尿毒症脑病最常见，患者年龄、透析龄、肾功能及血压水平均可作为影响因素。
关键词 肾衰竭 神经病学表现 精神障碍
慢性肾衰晚期患者常有多系统的临床表现，有部分患者可出现神经精神症状。本文通过分析住院治疗的出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者资料，探讨慢性肾衰血透患者出现神经精神症状的常见原因及转归，以协助临床诊治。
资料与方法
2006年6月～2010年8月收治出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者36例，男24例，女12例；年龄18～76岁，平均46.5±3.2岁；病程2～72个月。原发病分别为慢性肾炎16例、糖尿病肾病6例、高血压肾病6例、梗阻性肾病3例、多囊肾3例、慢性间质性肾炎2例。随机选择同期接受血透治疗的无神经精神症状的慢性肾衰血透患者22例设为对照组，男15例，女7例；年龄44.8±3.6岁。原发病分别为慢性肾炎14例、糖尿病肾病3例、高血压肾病2例、梗阻性肾病2例、多囊肾1例。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症诊断标准【sup】［1］【/sup】，且既往无神经、精神病史，并排除肝性脑病等。两组性别、年龄、病因具可比性。
神经精神症状：①意识障碍型：表现为嗜睡3例，昏迷11例，谵妄4例，昏睡1例。②精神障碍型：表现为反应性意识模糊状态1例，反应性兴奋状态2例，反应性抑郁症2例，本观察未发现反应性木僵状态【sup】［2］【/sup】。③抽搐型：表现为癫痫大发作2例，局部发作2例。④不自主运动型：表现为头部抖动3例，扑翼样震颤5例。
辅助检查：所有患者均检查肾功能、电解质和血糖，出现神经精神症状者行头颅CT，发热者行血培养。
分析指标：分析引起神经精神症状的常见原因构成及其与患者年龄、透析龄、肾功能及血压水平等的关系，并分析其转归。
统计学处理：数据以（X±S）表示，采用t检验行统计学处理，P＜0.05差异有显著性。
结 果
辅助检查结果：血肌酐值均≥707μmol/L；2例患者血糖＜2.8mmol/L；血培养2例患者发现细菌生长；7例脑血管意外患者均经头颅CT证实5例为脑出血，2例为脑梗死。
引起神经精神症状的常见原因：36例出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者中血透失衡综合征11例（30.56%）、脑血管意外7例（19.44%）、尿毒症脑病6例（16.67%）、反应性精神病5例（13.88%）、药物性（头孢他啶、雷米封、胃复安）3例（8.33%）、败血症感染中毒性脑病2例（5.56%）、低血糖2例（5.56%）。
討 论
血透失衡综合征是一组全身性和神经性症状，常在透析过程中和透析后不久出现，轻者恶心呕吐、头痛不安，重者抽搐、迟钝、昏迷，常在24小时内缓解。本观察发现失衡综合征多见于初始血透即透析龄极短（P＜0.05）的患者，其原因是透析过快，细胞内氢离子增加，透析时血PH值升高，但脑脊液的PH值却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压增高，导致脑水肿。另外，由于血脑屏障的存在，血液透析时尿素从脑脊液清除比血浆清除慢，脑脊液尿素浓度增高而引起渗透压升高。预防失衡综合征主要是缩短透析时间，增加透析频度。对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或初作血透的患者，不宜用大面积和高效透析器，透析液钠浓度以140～150mmol/L为宜，不宜试图用低钠透析液来纠正患者的高钠状态，轻度失衡可用高渗氯化钠或葡萄糖溶液，严重者应停止透析【sup】［3］【/sup】。本观察中11例血透失衡综合征患者经缩短透析时间，增加透析频度，使用高渗葡萄糖或氯化钠溶液治疗后症状均消失。
脑血管意外是由各种病因引起的脑血管疾病，表现为意识障碍并出现神经定位体征。本观察发现有7例脑血管意外，均经神经科会诊并头颅CT证实，多见于长期血透并高血压的老年患者，即患者的年龄、透析龄及血压水平均高于对照组（P＜0.05），考虑高龄慢性肾衰竭患者常伴有高血压、高脂血症，而维持性血液透析可以加重原有的脂质代谢紊乱【sup】［4］【/sup】，长期慢性透析可导致血管内膜的损伤，另外透析过程中使用肝素等抗凝剂，可导致脑出血、脑梗死等情况的加剧。本观察7例脑血管意外患者虽经积极治疗仍有4例死亡，1例自动出院，说明慢性肾衰血透患者合并脑血管意外者预后差，提示要加强对慢性肾衰竭长期血透患者血压、血脂的监控和治疗，预防动脉硬化，以减少神经精神症状的发生率和血透患者的死亡率。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:542-542.
2 费强.反应性精神病与尿毒症［J］.中国血液净化,2002,1（9）:33-34.
3 叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:308-308.
4 王质刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社,1992:362-366.
关键词 肾衰竭 神经病学表现 精神障碍
慢性肾衰晚期患者常有多系统的临床表现，有部分患者可出现神经精神症状。本文通过分析住院治疗的出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者资料，探讨慢性肾衰血透患者出现神经精神症状的常见原因及转归，以协助临床诊治。
资料与方法
2006年6月～2010年8月收治出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者36例，男24例，女12例；年龄18～76岁，平均46.5±3.2岁；病程2～72个月。原发病分别为慢性肾炎16例、糖尿病肾病6例、高血压肾病6例、梗阻性肾病3例、多囊肾3例、慢性间质性肾炎2例。随机选择同期接受血透治疗的无神经精神症状的慢性肾衰血透患者22例设为对照组，男15例，女7例；年龄44.8±3.6岁。原发病分别为慢性肾炎14例、糖尿病肾病3例、高血压肾病2例、梗阻性肾病2例、多囊肾1例。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症诊断标准【sup】［1］【/sup】，且既往无神经、精神病史，并排除肝性脑病等。两组性别、年龄、病因具可比性。
神经精神症状：①意识障碍型：表现为嗜睡3例，昏迷11例，谵妄4例，昏睡1例。②精神障碍型：表现为反应性意识模糊状态1例，反应性兴奋状态2例，反应性抑郁症2例，本观察未发现反应性木僵状态【sup】［2］【/sup】。③抽搐型：表现为癫痫大发作2例，局部发作2例。④不自主运动型：表现为头部抖动3例，扑翼样震颤5例。
辅助检查：所有患者均检查肾功能、电解质和血糖，出现神经精神症状者行头颅CT，发热者行血培养。
分析指标：分析引起神经精神症状的常见原因构成及其与患者年龄、透析龄、肾功能及血压水平等的关系，并分析其转归。
统计学处理：数据以（X±S）表示，采用t检验行统计学处理，P＜0.05差异有显著性。
结 果
辅助检查结果：血肌酐值均≥707μmol/L；2例患者血糖＜2.8mmol/L；血培养2例患者发现细菌生长；7例脑血管意外患者均经头颅CT证实5例为脑出血，2例为脑梗死。
引起神经精神症状的常见原因：36例出现神经精神症状的慢性肾衰血透患者中血透失衡综合征11例（30.56%）、脑血管意外7例（19.44%）、尿毒症脑病6例（16.67%）、反应性精神病5例（13.88%）、药物性（头孢他啶、雷米封、胃复安）3例（8.33%）、败血症感染中毒性脑病2例（5.56%）、低血糖2例（5.56%）。
討 论
血透失衡综合征是一组全身性和神经性症状，常在透析过程中和透析后不久出现，轻者恶心呕吐、头痛不安，重者抽搐、迟钝、昏迷，常在24小时内缓解。本观察发现失衡综合征多见于初始血透即透析龄极短（P＜0.05）的患者，其原因是透析过快，细胞内氢离子增加，透析时血PH值升高，但脑脊液的PH值却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压增高，导致脑水肿。另外，由于血脑屏障的存在，血液透析时尿素从脑脊液清除比血浆清除慢，脑脊液尿素浓度增高而引起渗透压升高。预防失衡综合征主要是缩短透析时间，增加透析频度。对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或初作血透的患者，不宜用大面积和高效透析器，透析液钠浓度以140～150mmol/L为宜，不宜试图用低钠透析液来纠正患者的高钠状态，轻度失衡可用高渗氯化钠或葡萄糖溶液，严重者应停止透析【sup】［3］【/sup】。本观察中11例血透失衡综合征患者经缩短透析时间，增加透析频度，使用高渗葡萄糖或氯化钠溶液治疗后症状均消失。
脑血管意外是由各种病因引起的脑血管疾病，表现为意识障碍并出现神经定位体征。本观察发现有7例脑血管意外，均经神经科会诊并头颅CT证实，多见于长期血透并高血压的老年患者，即患者的年龄、透析龄及血压水平均高于对照组（P＜0.05），考虑高龄慢性肾衰竭患者常伴有高血压、高脂血症，而维持性血液透析可以加重原有的脂质代谢紊乱【sup】［4］【/sup】，长期慢性透析可导致血管内膜的损伤，另外透析过程中使用肝素等抗凝剂，可导致脑出血、脑梗死等情况的加剧。本观察7例脑血管意外患者虽经积极治疗仍有4例死亡，1例自动出院，说明慢性肾衰血透患者合并脑血管意外者预后差，提示要加强对慢性肾衰竭长期血透患者血压、血脂的监控和治疗，预防动脉硬化，以减少神经精神症状的发生率和血透患者的死亡率。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:542-542.
2 费强.反应性精神病与尿毒症［J］.中国血液净化,2002,1（9）:33-34.
3 叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:308-308.
4 王质刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社,1992:362-366.