目的为制定出一套规范化的脑卒中后患者社区诊疗、康复随访机制,以预防和控制脑卒中的危险因素,降低其再发率和致残率。方法根据《指南》制定适合脑卒中后患者社区康复管理规范,并在浙江省三个社区医院31例脑卒中患者进行样本实施研究,对其进行为期一年的各项脑卒中危险因素、运动功能、心理状况的随访,并给予药物、康复干预,每月按照随访项目记录随访结果。结果①危险因素基线筛查:31例患者中发现高血压25人(80.65%),糖尿病9人(29.03%),吸烟6人(19.35%),肥胖5人(16.12%),颈动脉斑块4人(12.90%),高脂血症2人(6.46%),房颤1人(3.23%)。②危险因素的控制:在随后一年社区医生健康教育及用药干预下,高血压、糖尿病、高血脂等危险因素得到有效控制;吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物等不良生活行为也有一定的改善。③运动功能的康复:患病时间<1年的患者在早期(3~5个月)进行康复锻炼恢复更快,但即使在患病≥1年时进行康复锻炼,仍能够取得肌力的改善和日常功能的提高。④心理功能康复:通过长达一年的健康教育、心理治疗及部分药物治疗,抑郁和焦虑患者的整体情况有所好转,但无统计学意义。结论进行社区康复的随访和健康指导,能有效控制各项危险因素并促进患者的康复,为制定脑卒中患者社区康复的管理规范提供依据。