论文部分内容阅读
前言：鼻整形的材料常见的有硅胶，膨体，自体肋软骨，鼻中隔软骨，耳软骨等，随着鼻综合整形术的发展，自体肋软骨鼻综合整形是目前整形外科公认的最常用于塑造鼻尖的方法。自体肋软骨具有来源可靠、使用量足的优点，作为鼻支架塑造材料在鼻综合整形手术中起到较强的稳定支撑作用，拥有不可替代的地位。肋软骨作为塑造鼻尖的搭建方法有很多，根据使用软骨片的数量分型，临床上有“1+1”，“2+1”，“4+1”等方法，以及软骨契合法，将肋软骨雕刻成整体形状，直接嵌合在鼻中隔软骨之上不仅能挣强鼻尖支架的稳固性而且能确切太高鼻尖增强鼻尖支撑力，而却可以缩短手术时间。该手术方式特别对于短鼻延长和鼻整形修复及挛缩鼻有可靠地对抗术后鼻尖回缩的作用，是目前整形医师主流推崇的鼻整形术式。
1.材料与方法
1.1 临床资料
本组共31例患者，女性29例，男性2例，年龄26-38岁。其中首次接受鼻综合整形术者26例，二次鼻修复患者5例，患者中鼻尖短小“朝天鼻”者8例，鼻尖圆钝鼻背地平及鼻根塌陷者17例，鼻尖歪斜者3例，硅胶假体隆鼻后鼻尖挛缩形成“朝天鼻”3例，该3例为假体取出同期行自体肋软骨鼻综合整形术。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
全身麻醉气管插管
1.2.2 鼻综合手术过程
1.2.2.1 手术设计
亚甲蓝标记鼻中线和新的鼻根点，鼻假体腔隙剥离范围和鼻小柱皮肤及鼻粘膜“飞鸟形”切口。
1.2.2.2 鼻尖鼻背鼻根皮肤软组织罩、鼻背鼻翼软骨、鼻中隔软骨松解剥离
鼻部皮下、粘膜下注射局麻肿胀液后，沿鼻小柱、鼻粘膜切口切开，鸟嘴剪钝锐性分离皮下组织，沿鼻大翼软骨表面充分松解至梨状孔边缘，充分暴露鼻翼软骨，精细剪松解或打断鼻翼软骨内侧脚之间和鼻中隔软骨尾端之间的纤维连接，以及鼻翼软骨和侧鼻软骨之间的纤维连接。打开鼻中隔膜部暴露鼻中隔软骨尾端，剪刀在鼻中隔软骨膜上划破软骨膜后，用鼻中隔剥离器剥离暴露鼻中隔软骨。鼻小柱基底部剥离至前鼻棘。
1.2.2.3 鼻背鼻根假体腔隙剥离
用精细弯剪沿侧壁软骨剥离，向上在骨膜下紧贴鼻骨切开，换用鼻骨骨膜剥离器剥离至新鼻根点及两侧标记处，并超过0.2cm，以免适合膨体置入张力过大。
1.2.2.4 L型肋软骨整体支架雕刻
将取出的肋软骨放置于生理盐水浸泡30min后，切除两侧骨皮质，顺肋软骨天然弧度将肋软骨雕刻成L型整体支架大小约2.6cm×1.7cm×0.2cm（如图），10号刀片先沿底部中央轴线劈开，劈开深度满足L型支架刚好骑跨嵌合于鼻中隔软骨上为宜。将L型支架的尾端修薄，防止出现鼻小柱宽大，让鼻小柱部分更精致。
1.2.2.5 L型整体支架的放置
将预制好的L型整体支架骑跨嵌合于鼻中隔软骨上，调整支撑角度后，用5-0可吸收线将L型整体支架固定缝合于鼻中隔软骨上，约两到三针固定，鼻头宽大圆钝者鼻翼软骨外侧脚内侧及内侧脚内侧可部分切除0.2cm-0.3cm，用软骨镊夹住鼻翼软骨内侧脚和L型支架尾端按照术前评估高度缝合，并随时观察有无偏离中线。
1.2.2.6 鼻尖塑造及假体植入
将肋软骨或肋软骨皮质骨根据适应鼻尖的宽度切割成梯形。并将取肋软骨时切取的真皮皮下脂肪复合组织，覆盖于鼻尖形成鼻尖软组织帽，6-0可吸收线固定于鼻尖。将膨体雕刻成术前评估合适的形状，并放置于鼻根鼻背，下端靠近鼻尖与鼻翼软骨外侧脚之间穹隆部平滑过渡，6-0可吸收线将鼻假体下端缝合固定于鼻翼软骨上，防止远期移位。将鼻部软组织罩复位，鼻小柱切口缝合一针，生理盐水纱布包裹轻压鼻部塑形，以便观察鼻部轮廓。满意后放置负压引流，用7-0可吸收线间断缝合鼻小柱及鼻粘膜切口。鼻腔涂眼膏并放置膨胀海绵，术后48小时拔出。3M免缝脚部固定鼻根、鼻梁及鼻尖对于鼻翼退缩或鼻翼软骨支撑力不足夹镊畸形可用肋软骨皮质骨切割成条，用6-0可吸收线缝合固定于退缩或发育不良及缺损的鼻翼软骨上，以加强鼻翼部份支撑力。
2.结果
31例患者均采用自体肋软骨L型整体支架鼻综合整形术，均获得不同程度的改善效果，平均恢复时间7-9天，鼻尖突出高度0.36-0.68cm，鼻延長0.23-0.55cm ，术后3例患者鼻尖肿胀发红对症治疗后好转，未影响鼻尖成型效果，41例患者术后效果比较满意。其中 32例获随访 6～12 个月，鼻尖外形良好、鼻孔外形良好，血运正常，未发现鼻尖塌陷变形，软骨吸收等并发症。
3.分析讨论
3.1 自体肋软骨L型整体支架制备方法
一般切取2.6cm×1.7cm软骨，在所有肋软 骨中右侧第七肋软骨的长（9.07cm）、宽度 （1.2cm）、厚度 （1.7cm）最大[6]，便于切取，且可以采取足量的软骨组织，先至于生理盐水浸泡半小时以观察有无变形弯曲。切除双侧骨皮质，雕刻成约0.2cm厚度软骨片，并将其底端中央劈开，以刚好骑跨契合于鼻中隔软骨上为宜切忌切开过深影响整体支架的稳定性，将L型支架的尾端修薄，防止出现鼻小柱宽大，让鼻小柱部分更精致。
3.2 自体肋软骨L型整体支架鼻尖塑型区别于其他术式的优势
目前整形外科搭建肋软骨的方法有“1+1”，“2+1”，“3+1”“4+1”等方法，以及软骨契合法，原理大同小异都是将肋软骨切割成3-5片软骨片，通过缝线缝合固定成鼻尖支架，由于支架的稳固性对可吸收线依赖较大，且缺乏对外力冲击力及长期鼻尖瘢痕挛缩回缩力量的抵抗能力，术后容易出现效果的变化[7]自体肋软骨L型整体支架有一整块软骨雕刻而成没有任何靠缝线拼接搭建的部分，并且与鼻中隔软骨完美契合固定，只需两针左右即可牢牢固定，大大减少支架搭建耗时，减少麻醉风险的发生率。尤其是支撑力足以对抗多次鼻整形形成的挛缩鼻和朝天鼻。
4.总结
自体肋软骨L型整体支架在鼻综合整形术中的应用效果是确切的，整体支架对于雕刻经验不足的医生，需要台下利用辅助练习材料加强练习，或者在术中利用肋软骨切片器等辅助器械进行雕刻塑形，降低因雕刻不平整造成的远期软骨弯曲。从近年临床应用效果证实，自体肋软骨整体支架综合鼻整形效果确切，并发症较少，是目前国内越来越多的整形医生推崇的鼻整形首选术式。
1.材料与方法
1.1 临床资料
本组共31例患者，女性29例，男性2例，年龄26-38岁。其中首次接受鼻综合整形术者26例，二次鼻修复患者5例，患者中鼻尖短小“朝天鼻”者8例，鼻尖圆钝鼻背地平及鼻根塌陷者17例，鼻尖歪斜者3例，硅胶假体隆鼻后鼻尖挛缩形成“朝天鼻”3例，该3例为假体取出同期行自体肋软骨鼻综合整形术。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
全身麻醉气管插管
1.2.2 鼻综合手术过程
1.2.2.1 手术设计
亚甲蓝标记鼻中线和新的鼻根点，鼻假体腔隙剥离范围和鼻小柱皮肤及鼻粘膜“飞鸟形”切口。
1.2.2.2 鼻尖鼻背鼻根皮肤软组织罩、鼻背鼻翼软骨、鼻中隔软骨松解剥离
鼻部皮下、粘膜下注射局麻肿胀液后，沿鼻小柱、鼻粘膜切口切开，鸟嘴剪钝锐性分离皮下组织，沿鼻大翼软骨表面充分松解至梨状孔边缘，充分暴露鼻翼软骨，精细剪松解或打断鼻翼软骨内侧脚之间和鼻中隔软骨尾端之间的纤维连接，以及鼻翼软骨和侧鼻软骨之间的纤维连接。打开鼻中隔膜部暴露鼻中隔软骨尾端，剪刀在鼻中隔软骨膜上划破软骨膜后，用鼻中隔剥离器剥离暴露鼻中隔软骨。鼻小柱基底部剥离至前鼻棘。
1.2.2.3 鼻背鼻根假体腔隙剥离
用精细弯剪沿侧壁软骨剥离，向上在骨膜下紧贴鼻骨切开，换用鼻骨骨膜剥离器剥离至新鼻根点及两侧标记处，并超过0.2cm，以免适合膨体置入张力过大。
1.2.2.4 L型肋软骨整体支架雕刻
将取出的肋软骨放置于生理盐水浸泡30min后，切除两侧骨皮质，顺肋软骨天然弧度将肋软骨雕刻成L型整体支架大小约2.6cm×1.7cm×0.2cm（如图），10号刀片先沿底部中央轴线劈开，劈开深度满足L型支架刚好骑跨嵌合于鼻中隔软骨上为宜。将L型支架的尾端修薄，防止出现鼻小柱宽大，让鼻小柱部分更精致。
1.2.2.5 L型整体支架的放置
将预制好的L型整体支架骑跨嵌合于鼻中隔软骨上，调整支撑角度后，用5-0可吸收线将L型整体支架固定缝合于鼻中隔软骨上，约两到三针固定，鼻头宽大圆钝者鼻翼软骨外侧脚内侧及内侧脚内侧可部分切除0.2cm-0.3cm，用软骨镊夹住鼻翼软骨内侧脚和L型支架尾端按照术前评估高度缝合，并随时观察有无偏离中线。
1.2.2.6 鼻尖塑造及假体植入
将肋软骨或肋软骨皮质骨根据适应鼻尖的宽度切割成梯形。并将取肋软骨时切取的真皮皮下脂肪复合组织，覆盖于鼻尖形成鼻尖软组织帽，6-0可吸收线固定于鼻尖。将膨体雕刻成术前评估合适的形状，并放置于鼻根鼻背，下端靠近鼻尖与鼻翼软骨外侧脚之间穹隆部平滑过渡，6-0可吸收线将鼻假体下端缝合固定于鼻翼软骨上，防止远期移位。将鼻部软组织罩复位，鼻小柱切口缝合一针，生理盐水纱布包裹轻压鼻部塑形，以便观察鼻部轮廓。满意后放置负压引流，用7-0可吸收线间断缝合鼻小柱及鼻粘膜切口。鼻腔涂眼膏并放置膨胀海绵，术后48小时拔出。3M免缝脚部固定鼻根、鼻梁及鼻尖对于鼻翼退缩或鼻翼软骨支撑力不足夹镊畸形可用肋软骨皮质骨切割成条，用6-0可吸收线缝合固定于退缩或发育不良及缺损的鼻翼软骨上，以加强鼻翼部份支撑力。
2.结果
31例患者均采用自体肋软骨L型整体支架鼻综合整形术，均获得不同程度的改善效果，平均恢复时间7-9天，鼻尖突出高度0.36-0.68cm，鼻延長0.23-0.55cm ，术后3例患者鼻尖肿胀发红对症治疗后好转，未影响鼻尖成型效果，41例患者术后效果比较满意。其中 32例获随访 6～12 个月，鼻尖外形良好、鼻孔外形良好，血运正常，未发现鼻尖塌陷变形，软骨吸收等并发症。
3.分析讨论
3.1 自体肋软骨L型整体支架制备方法
一般切取2.6cm×1.7cm软骨，在所有肋软 骨中右侧第七肋软骨的长（9.07cm）、宽度 （1.2cm）、厚度 （1.7cm）最大[6]，便于切取，且可以采取足量的软骨组织，先至于生理盐水浸泡半小时以观察有无变形弯曲。切除双侧骨皮质，雕刻成约0.2cm厚度软骨片，并将其底端中央劈开，以刚好骑跨契合于鼻中隔软骨上为宜切忌切开过深影响整体支架的稳定性，将L型支架的尾端修薄，防止出现鼻小柱宽大，让鼻小柱部分更精致。
3.2 自体肋软骨L型整体支架鼻尖塑型区别于其他术式的优势
目前整形外科搭建肋软骨的方法有“1+1”，“2+1”，“3+1”“4+1”等方法，以及软骨契合法，原理大同小异都是将肋软骨切割成3-5片软骨片，通过缝线缝合固定成鼻尖支架，由于支架的稳固性对可吸收线依赖较大，且缺乏对外力冲击力及长期鼻尖瘢痕挛缩回缩力量的抵抗能力，术后容易出现效果的变化[7]自体肋软骨L型整体支架有一整块软骨雕刻而成没有任何靠缝线拼接搭建的部分，并且与鼻中隔软骨完美契合固定，只需两针左右即可牢牢固定，大大减少支架搭建耗时，减少麻醉风险的发生率。尤其是支撑力足以对抗多次鼻整形形成的挛缩鼻和朝天鼻。
4.总结
自体肋软骨L型整体支架在鼻综合整形术中的应用效果是确切的，整体支架对于雕刻经验不足的医生，需要台下利用辅助练习材料加强练习，或者在术中利用肋软骨切片器等辅助器械进行雕刻塑形，降低因雕刻不平整造成的远期软骨弯曲。从近年临床应用效果证实，自体肋软骨整体支架综合鼻整形效果确切，并发症较少，是目前国内越来越多的整形医生推崇的鼻整形首选术式。