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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.11
急性心肌梗死（AMI）在臨床上病情比较危重，往往因救治不太及时而造成多种并发症的发生，其中较为严重的要数心源性休克（CS）。CS可谓是急性心肌梗死后死亡的一个最为主要的原因[1]，有调查研究发现，急性心肌梗死后合并CS的患者，其1个月内的死亡率大概在40%～50%左右[2，3]。目前主动脉球囊反搏泵在AMI并发心源性休克的应用日趋成熟，急诊IABP可明显改善患者血流动力学状况并为经皮冠状动脉介入术赢得宝贵的时间，是治疗AMI合并CS的一种有效循环支持方法。收治AMI合并心源性休克患者38例，其中15例在急诊IABP支持下急诊行PCI术，就疗效进行评价。
资料与方法
2009-2011年收治AMI并心源性休克患者38例，男28例，女10例，年龄42～73岁，平均62.5岁。入选病例均符合以下标准：⑴急性心肌梗死确诊具备下述3个条件中2个或以上：①剧烈胸痛；②心电图特征性及动态改变；③心肌损伤标记物动态性改变。⑵合并心源性休克具备以下几点：①收缩压≤80mmHg；②周围循环衰竭；③尿量<17ml/小时；④CI<2.2L/（分·m2）。⑶排除其他原因所致的低血压，如严重心律失常，感染性、过敏性休克。所有病例发病均在12小时内，38例AMI并CS患者中有17例ST段抬高性心梗，11例非ST段抬高性心梗，其中左主干病变10例，三支病变16例，双支病变9例，单支病变3例。其中17例ST段抬高性心梗并CS患者在IABP辅助支持下急诊行冠状动脉支架植入术，21例直接行冠脉支架植入，术后死亡8例，所有入选病例均没有IABP的禁忌证。
方法：17例AMI并CS均首先进行IABP植入术，植入术以后再一次进行冠状动脉造影术和支架植入术。IABP的置入采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置管，根据患者身高选择球囊反搏导管，采用主动脉球囊反搏机，置入后给予静脉肝素持续静脉滴注（1000μ/小时，维持APTT为对照组的1.5～2.0倍）。IABP采用心电图触发模式。监测IABP置入前、后患者连续有创动脉收缩压（SABP）、有创平均动脉压（MABP）、中心静脉压（CVP）、动脉血氧分压（PaO2）、左室射血分数（LVEF）、心率（HR）以及尿量。IABP拔出指证：当患者的血流动力学状态明显改善，病情稳定后，可逐渐减少IABP比例，若患者可以耐受1：4的反搏比例，则可以安全撤除IABP。
统计学处理：所有数据均使用SPSS17.0软件包进行处理，所有数据均以（x±s）表示，采用t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
15例AMI并CS患者在IABP辅助下急诊PCI术，治疗时间25～376小时，平均（98.1±103.5）小时。IABP后4小时患者SABP、MABP、PaO2、LVEF较术前明显提高（P<0.05），HR明显减慢（P<0.05）。同时尿量较前明显增加，周围循环逐步得到改善，肾上腺素的用量逐渐减量并停用，15例AMI并CS患者在IABP辅助治疗376小时后，成功撤除IABP，康复出院，无1例死亡。然而21例AMI并CS直接行冠脉支架植入，术后死亡8例。见表1。
讨 论
随着科学技术的不断发展，冠状动脉介入技术也有了较为重大的发展，从而我们对AMI并发心源性休克的患者的治疗手段也有了较大的进步，使得患者病情恢复情况明显提高，但是，该疾病的高死亡率是我们一直尚未解决的一个难题[4]。近年来，IABP技术在临床工作中的广泛使用给AMI患者带来了希望。IABP可以明显地改善冠状动脉的舒张功能，使得其血流量显著升高，同时还可以使得主动脉舒张末期的容量以及心脏收缩时左心室后负荷降低，这些都对心脏的收缩功能是一个很大的改善，使心脏排血量升高，有利于外周器官血液的供应，从而尽可能的降低发生心源性休克的危险。2010年我国的急性心力衰竭诊断和治疗指南也将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应症。SHOCK研究发现AMI合并CS的患者在经过IABP辅助治疗以后较没有行该项辅助治疗的患者的平均住院病死率明显下降，约为20%[5]。在时间的选择上也尤为重要，有研究发现PCI前植入IABP组的患者心室颤动等不良事件的发生率明显较PCI后应用IABP组的患者低。这提示我们，IABP的植入时间将有可能直接对患者的预后造成严重的影响。
本文研究显示17例AMI并心源性休克的患者在IABP辅助下急诊行PCI术与直接PCI术的21例AMI并CS患者相比较，术中发生恶性心律失常明显降低，术后4小时有创动脉收缩压（SABP）、有创平均动脉压（MABP）、动脉血氧分压（PaO2）、左室射血分数（LVEF）、以及尿量明显增加，CVP及心率较前明显下降。两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。而且15例AMI并CS患者在IABP辅助治疗376小时后，成功撤除IABP，康复出院，无1例死亡。但是21例AMI并CS直接行冠脉支架植入，术后死亡8例。因此对AMI合并心源性休克患者，早期及时在IABP辅助下行经皮冠状动脉介入治疗；可以明显改善患者预后，以及明显降低术中和术后的死亡率。
参考文献
1 Hasdai D，Topol EJ，Califf RM，et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes[J].Lacet，2000，356：749-756.
2 OConnor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Enl J Med，2012，367：1349-1350.
3 Thiele H，Allam B，Chatellier G，et al.Shock in acute myocardial infarction：the Cape Horn for trials[J].Eur Heart J，2010，31：1828-1835.
4 Hochman JS，Buller CE，Sleeper LA，et al.Cardiogenic shock com-plicating acute myocardial infarction-etiologies，management and out-come：a report from the SHOCK trial registry.Should we emergently re-vascularize occluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1063-1070.
5 Sanborn TA，Sleeper LA，Bates ER，et al.Impact of thrombolysis，intra-aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction：a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize oc-cluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1123-1129.
急性心肌梗死（AMI）在臨床上病情比较危重，往往因救治不太及时而造成多种并发症的发生，其中较为严重的要数心源性休克（CS）。CS可谓是急性心肌梗死后死亡的一个最为主要的原因[1]，有调查研究发现，急性心肌梗死后合并CS的患者，其1个月内的死亡率大概在40%～50%左右[2，3]。目前主动脉球囊反搏泵在AMI并发心源性休克的应用日趋成熟，急诊IABP可明显改善患者血流动力学状况并为经皮冠状动脉介入术赢得宝贵的时间，是治疗AMI合并CS的一种有效循环支持方法。收治AMI合并心源性休克患者38例，其中15例在急诊IABP支持下急诊行PCI术，就疗效进行评价。
资料与方法
2009-2011年收治AMI并心源性休克患者38例，男28例，女10例，年龄42～73岁，平均62.5岁。入选病例均符合以下标准：⑴急性心肌梗死确诊具备下述3个条件中2个或以上：①剧烈胸痛；②心电图特征性及动态改变；③心肌损伤标记物动态性改变。⑵合并心源性休克具备以下几点：①收缩压≤80mmHg；②周围循环衰竭；③尿量<17ml/小时；④CI<2.2L/（分·m2）。⑶排除其他原因所致的低血压，如严重心律失常，感染性、过敏性休克。所有病例发病均在12小时内，38例AMI并CS患者中有17例ST段抬高性心梗，11例非ST段抬高性心梗，其中左主干病变10例，三支病变16例，双支病变9例，单支病变3例。其中17例ST段抬高性心梗并CS患者在IABP辅助支持下急诊行冠状动脉支架植入术，21例直接行冠脉支架植入，术后死亡8例，所有入选病例均没有IABP的禁忌证。
方法：17例AMI并CS均首先进行IABP植入术，植入术以后再一次进行冠状动脉造影术和支架植入术。IABP的置入采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置管，根据患者身高选择球囊反搏导管，采用主动脉球囊反搏机，置入后给予静脉肝素持续静脉滴注（1000μ/小时，维持APTT为对照组的1.5～2.0倍）。IABP采用心电图触发模式。监测IABP置入前、后患者连续有创动脉收缩压（SABP）、有创平均动脉压（MABP）、中心静脉压（CVP）、动脉血氧分压（PaO2）、左室射血分数（LVEF）、心率（HR）以及尿量。IABP拔出指证：当患者的血流动力学状态明显改善，病情稳定后，可逐渐减少IABP比例，若患者可以耐受1：4的反搏比例，则可以安全撤除IABP。
统计学处理：所有数据均使用SPSS17.0软件包进行处理，所有数据均以（x±s）表示，采用t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
15例AMI并CS患者在IABP辅助下急诊PCI术，治疗时间25～376小时，平均（98.1±103.5）小时。IABP后4小时患者SABP、MABP、PaO2、LVEF较术前明显提高（P<0.05），HR明显减慢（P<0.05）。同时尿量较前明显增加，周围循环逐步得到改善，肾上腺素的用量逐渐减量并停用，15例AMI并CS患者在IABP辅助治疗376小时后，成功撤除IABP，康复出院，无1例死亡。然而21例AMI并CS直接行冠脉支架植入，术后死亡8例。见表1。
讨 论
随着科学技术的不断发展，冠状动脉介入技术也有了较为重大的发展，从而我们对AMI并发心源性休克的患者的治疗手段也有了较大的进步，使得患者病情恢复情况明显提高，但是，该疾病的高死亡率是我们一直尚未解决的一个难题[4]。近年来，IABP技术在临床工作中的广泛使用给AMI患者带来了希望。IABP可以明显地改善冠状动脉的舒张功能，使得其血流量显著升高，同时还可以使得主动脉舒张末期的容量以及心脏收缩时左心室后负荷降低，这些都对心脏的收缩功能是一个很大的改善，使心脏排血量升高，有利于外周器官血液的供应，从而尽可能的降低发生心源性休克的危险。2010年我国的急性心力衰竭诊断和治疗指南也将IABP推荐为AMI合并心源性休克患者的Ⅰ类适应症。SHOCK研究发现AMI合并CS的患者在经过IABP辅助治疗以后较没有行该项辅助治疗的患者的平均住院病死率明显下降，约为20%[5]。在时间的选择上也尤为重要，有研究发现PCI前植入IABP组的患者心室颤动等不良事件的发生率明显较PCI后应用IABP组的患者低。这提示我们，IABP的植入时间将有可能直接对患者的预后造成严重的影响。
本文研究显示17例AMI并心源性休克的患者在IABP辅助下急诊行PCI术与直接PCI术的21例AMI并CS患者相比较，术中发生恶性心律失常明显降低，术后4小时有创动脉收缩压（SABP）、有创平均动脉压（MABP）、动脉血氧分压（PaO2）、左室射血分数（LVEF）、以及尿量明显增加，CVP及心率较前明显下降。两组之间比较差异有统计学意义（P<0.05）。而且15例AMI并CS患者在IABP辅助治疗376小时后，成功撤除IABP，康复出院，无1例死亡。但是21例AMI并CS直接行冠脉支架植入，术后死亡8例。因此对AMI合并心源性休克患者，早期及时在IABP辅助下行经皮冠状动脉介入治疗；可以明显改善患者预后，以及明显降低术中和术后的死亡率。
参考文献
1 Hasdai D，Topol EJ，Califf RM，et al.Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes[J].Lacet，2000，356：749-756.
2 OConnor CM，Rogers JG.Evidence for overturning the guidelines in cardiogenic shock[J].N Enl J Med，2012，367：1349-1350.
3 Thiele H，Allam B，Chatellier G，et al.Shock in acute myocardial infarction：the Cape Horn for trials[J].Eur Heart J，2010，31：1828-1835.
4 Hochman JS，Buller CE，Sleeper LA，et al.Cardiogenic shock com-plicating acute myocardial infarction-etiologies，management and out-come：a report from the SHOCK trial registry.Should we emergently re-vascularize occluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1063-1070.
5 Sanborn TA，Sleeper LA，Bates ER，et al.Impact of thrombolysis，intra-aortic balloon pump counterpulsation，and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction：a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize oc-cluded coronaries for cardiogenic shock[J].J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：1123-1129.