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目的：了解手术室护理中存在的不安全因素，探讨其防范对策。避免或减少手术室护理工作不安全因素事件的发生。方法：应用根本原因分析对手术室临床工作中发生的护理差错进行相关因素分析，并针对护理弱点制定安全干预策略。将手术室护理工作中存在的诸多不安全因素分类列出、对症解决。结论：有针对性的安全防范措施大大地降低了护理差错的发生率，也大大提高了护理人员护理安全质量的意识。加强手术室护理不安全因素的管理，保证全程、全员、全面质量管理方案的良好实施，使护理安全管理制度化。