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[关键词] 胸痛；院前救治；规范
中图分类号：R441.1文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0318-02
资料显示，我国以胸痛为主要表现的心血管疾病死亡人数每年高达350万，平均每10秒就夺去1人生命[1]。在各种致命性胸痛疾病中，心肌梗死最为常见。心肌梗死导致的死亡多发生在发病第一周内，尤其是发病后的1h内。因此，提高院前急救水平，减少院前延误对降低心肌梗死病死率和改善远期预后具有重要意义。
院前急救包括：1）首次医疗接触尤其是救护车接触患者时至患者到达医院这段时间；2）从基层医院接触患者至转运入具有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的医院的这段时间。胸痛患者院前急救的目标是实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。如何实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接？1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立了全球第一家“胸痛中心”，并取得了良好效果。
我院拥有全省首家通过中国胸痛中心认证工作委员会认证的胸痛中心，已达到急性心肌梗死规范化诊疗基地的建设标准，运作机制基本构建完成。绍兴市急救中心是绍兴市卫生与计划生育委员会主管的独立院前急救体系，运作模式与其他地区的院前急救存在一定差别。考虑到绍兴开展急诊PCI的医院数量有限，绍兴市急救中心要求在派送院前急救车辆时对胸痛患者进行初步评估，并建议送至就近能行PCI治疗的医院。因此需要建立一个标准的运作模式，以达到院前急救与院内救治的无缝衔接，为患者赢得救治的黄金时间，提高搶救成功率。为此，参照国内外相关指南[2～4]，我院牵头联合绍兴市急救中心，在绍兴地区开展了区域协同急性胸痛患者的院前转运模式——绍兴模式，现笔者就该模式作一简要介绍。
1 急救中心的院前急救与转运
1.1 急救调度：1）急救调度指挥人员需要能够简单判断患者病情严重程度，就近调度有救治能力的医院出车。2）电话指导患者或目击者进行简易急救，尽早开展自救或互救：①嘱咐患者以及家属保持冷静，患者绝对卧床休息，不可随意搬动；②告知患者及时舌下含服0.5mg硝酸甘油或10粒速效救心丸；③有条件的家庭可以立即进行吸氧。
1.2 现场急救：1）参与现场急救的人员应始终坚持先救命再治病的原则，在接到电话后2min内出车，赶到现场（记录时间）后首先将患者仰卧，立即给氧，监测生命体征，予以心电、血压、血氧监护和12导联（最好18导联）心电图检查，同时询问病史，稳定患者情绪。2）鉴别高危胸痛：高危胸痛是指以胸痛为主要症状，危及生命，导致预后不佳的疾病的总称，主要包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。鉴别如下：①症状：持续或进行性胸痛伴下列任何1项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛；②呼吸：呼吸频率>24次/min，严重呼吸困难；③神志：差于正常；④循环：心率<40次/分或>100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张；⑤心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常；⑥血氧饱和度<90%。3）如患者发生恶性心律失常影响血液动力学则立即予电复律，待生命体征基本稳定后尽快转运。心脏、呼吸骤停患者即刻开始心肺复苏，包括心脏按压、人工呼吸、气管插管和建立静脉通道，使用心肺复苏药物。
1.3 患者的转运：运送患者时要及时告诉患者现在的位置，以稳定患者情绪。气管插管的患者应保持管道通畅，使用便携式呼吸机或简单的人工呼吸机给氧，控制呼吸频率和潮气量。运输时应密切观察患者生命体征，连续心电监测，警惕发生心律失常和心衰症状。以下为四种常见情况的处理原则：1）急性冠状动脉综合征：①若心电图提示心肌缺血或损伤，尽快给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300mg；②在转运中可以通过电话通知区域医疗中心（胸痛中心）的远程会诊医生，并利用12导联心电图远程实时传输系统（胸痛中心微信）确认心电图的诊断；③若诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），且患者同意行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），则追加氯吡格雷300mg，院前急救医生立即进行知情同意过程，远程会诊医生启动导管室准备；④如患者不同意PCI但同意溶栓，则电话联系急诊抢救室医生，准备溶栓药品到急诊抢救室后立即溶栓；⑤若诊断患者为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-elevation ACS，NSTE-ACS），且生命体征平稳，则联系胸痛中心远程会诊医生，送入CCU；如生命体征不稳定，则联系急诊抢救室医生，直接送入急诊抢救室，根据情况收治ICU或EICU；⑥如为高危NSTE-ACS，且患者同意急诊行PCI，则联系胸痛中心远程会诊医生，并追加氯吡格雷300mg，院前急救医生立即进行知情同意过程，远程会诊医生启动导管室准备。2）主动脉夹层：①嘱患者绝对卧床，告病危；②应用血管扩张剂控制血压；③应用β受体阻滞剂控制心率；④必要时用镇静剂和止痛剂；⑤联系急诊抢救室医生启动增强CT，患者到达医院后直接进行CT血管造影检查。3）急性肺栓塞：①嘱患者绝对卧床，告病危；②肝素或低分子肝素应用；③对症处理；④联系急诊抢救室医生启动增强CT，患者到达医院后直接进行CT血管造影检查。4）张力性气胸：①告病危；②立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引流。
1.4 与医院的无缝对接：转移到医院后，将患者送至手术台/CT室/床旁，向院内医师清晰准确地交代患者病情，告知转运前的各种处理，药物的输入以及输注速率，并对各种管道进行检查。
1.5 120急救车器械和药物的准备：
1.5.1 器械：体温表、快速血糖监测仪、听诊器、血压计、带血压和血氧监测的心电监护仪、心电图机、手电筒、气管插管套装、简易呼吸气囊或呼吸机、氧气瓶、除颤仪； 1.5.2 耗材：注射器、输液器、消毒碘伏、止血带、输液架、采血试管（具体见上述需要的样本量）；
1.5.3 药物：阿司匹林片、氯吡格雷片、杜冷丁针、吗啡针、肝素或低分子肝素针、硝酸甘油针剂和片剂、倍他乐克片、盐酸肾上腺素针、去甲肾上腺素针、异丙肾上腺素针、盐酸多巴胺针、硫酸阿托品针、地塞米松针、西地兰针、氨茶碱针、尼可刹米针、洛贝林针、呋塞米针、利多卡因、5%碳酸氢钠针、10%葡萄糖酸钙针、50%葡萄糖针、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠针；
1.5.4 纸质文书及其他物品：时间管理表，PCI术前知情书，急诊溶栓治疗知情同意书，胸痛患者离院知情同意书，心内科介入材料告知同意书，委托授权书，跟随患者的小手表。
2 基层医院转诊
2.1 STEMI患者：生命体征稳定的STEMI患者可实施转运，转运中院前急救人员应给予STEMI患者监护、吸氧及相关药物治疗。对于溶栓患者，转运中应加强心电图和血压的监护，注意观察心律失常的发生并采取相应措施。对于溶栓成功患者，转运到PCI医院后进入CCU进行初步评估；对于溶栓失败患者，进行补救PCI，做好术前药物准备，到达医院前30min启动导管室准备。对于未溶栓患者，使用12导联或18导联心电图远程实时传输监护系统，与PCI医院联系，明确诊断，指导转运紧急处理，并口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，到达医院前30min启动导管室准备，进行PCI治疗[4]。所有患者均应携带胸痛患者纸质文书和跟随患者的小手表。
2.2 NSTE-ACS患者：对于NSTE-ACS患者，转诊前应进行初步的危险分层：低危患者就地观察24～72h决定是否需要转诊；中高危患者需立即转诊，给予阿司匹林和氯吡格雷各300mg及其他相关药物，转运途中注意生命体征和症状的变化；极高危患者，且同意行PCI治疗的，使用具有移动ICU功能的救护车转运，完成术前药物准备，2h内实施PCI[5]。到达目标医院后最好绕行急诊直接进入CCU，或绕行急诊直接进导管室，特别危重的直接进入EICU。所有患者均应携带胸痛患者纸质文书和跟随患者的小手表。
以上是绍兴市人民医院与绍兴市急救中心协同开展的区域协同胸痛患者院前转运模式，在缩短胸痛患者急救和转诊时间上取得了一定的成效，但以上流程受限于目前的医疗条件和信息，尚需在以后的工作中进一步改进。
参考文献
[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管报告2013概要[J].中国循环杂志，2014，29（7）：487-491.
[2]O'Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Amer Coll Cardiol，2013，61（4）：e78-e140.
[3]Steg PG， James SK， Atar D， et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死診断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.
[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367.
中图分类号：R441.1文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0318-02
资料显示，我国以胸痛为主要表现的心血管疾病死亡人数每年高达350万，平均每10秒就夺去1人生命[1]。在各种致命性胸痛疾病中，心肌梗死最为常见。心肌梗死导致的死亡多发生在发病第一周内，尤其是发病后的1h内。因此，提高院前急救水平，减少院前延误对降低心肌梗死病死率和改善远期预后具有重要意义。
院前急救包括：1）首次医疗接触尤其是救护车接触患者时至患者到达医院这段时间；2）从基层医院接触患者至转运入具有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的医院的这段时间。胸痛患者院前急救的目标是实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。如何实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接？1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立了全球第一家“胸痛中心”，并取得了良好效果。
我院拥有全省首家通过中国胸痛中心认证工作委员会认证的胸痛中心，已达到急性心肌梗死规范化诊疗基地的建设标准，运作机制基本构建完成。绍兴市急救中心是绍兴市卫生与计划生育委员会主管的独立院前急救体系，运作模式与其他地区的院前急救存在一定差别。考虑到绍兴开展急诊PCI的医院数量有限，绍兴市急救中心要求在派送院前急救车辆时对胸痛患者进行初步评估，并建议送至就近能行PCI治疗的医院。因此需要建立一个标准的运作模式，以达到院前急救与院内救治的无缝衔接，为患者赢得救治的黄金时间，提高搶救成功率。为此，参照国内外相关指南[2～4]，我院牵头联合绍兴市急救中心，在绍兴地区开展了区域协同急性胸痛患者的院前转运模式——绍兴模式，现笔者就该模式作一简要介绍。
1 急救中心的院前急救与转运
1.1 急救调度：1）急救调度指挥人员需要能够简单判断患者病情严重程度，就近调度有救治能力的医院出车。2）电话指导患者或目击者进行简易急救，尽早开展自救或互救：①嘱咐患者以及家属保持冷静，患者绝对卧床休息，不可随意搬动；②告知患者及时舌下含服0.5mg硝酸甘油或10粒速效救心丸；③有条件的家庭可以立即进行吸氧。
1.2 现场急救：1）参与现场急救的人员应始终坚持先救命再治病的原则，在接到电话后2min内出车，赶到现场（记录时间）后首先将患者仰卧，立即给氧，监测生命体征，予以心电、血压、血氧监护和12导联（最好18导联）心电图检查，同时询问病史，稳定患者情绪。2）鉴别高危胸痛：高危胸痛是指以胸痛为主要症状，危及生命，导致预后不佳的疾病的总称，主要包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。鉴别如下：①症状：持续或进行性胸痛伴下列任何1项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛；②呼吸：呼吸频率>24次/min，严重呼吸困难；③神志：差于正常；④循环：心率<40次/分或>100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张；⑤心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常；⑥血氧饱和度<90%。3）如患者发生恶性心律失常影响血液动力学则立即予电复律，待生命体征基本稳定后尽快转运。心脏、呼吸骤停患者即刻开始心肺复苏，包括心脏按压、人工呼吸、气管插管和建立静脉通道，使用心肺复苏药物。
1.3 患者的转运：运送患者时要及时告诉患者现在的位置，以稳定患者情绪。气管插管的患者应保持管道通畅，使用便携式呼吸机或简单的人工呼吸机给氧，控制呼吸频率和潮气量。运输时应密切观察患者生命体征，连续心电监测，警惕发生心律失常和心衰症状。以下为四种常见情况的处理原则：1）急性冠状动脉综合征：①若心电图提示心肌缺血或损伤，尽快给予负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷各300mg；②在转运中可以通过电话通知区域医疗中心（胸痛中心）的远程会诊医生，并利用12导联心电图远程实时传输系统（胸痛中心微信）确认心电图的诊断；③若诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），且患者同意行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），则追加氯吡格雷300mg，院前急救医生立即进行知情同意过程，远程会诊医生启动导管室准备；④如患者不同意PCI但同意溶栓，则电话联系急诊抢救室医生，准备溶栓药品到急诊抢救室后立即溶栓；⑤若诊断患者为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-elevation ACS，NSTE-ACS），且生命体征平稳，则联系胸痛中心远程会诊医生，送入CCU；如生命体征不稳定，则联系急诊抢救室医生，直接送入急诊抢救室，根据情况收治ICU或EICU；⑥如为高危NSTE-ACS，且患者同意急诊行PCI，则联系胸痛中心远程会诊医生，并追加氯吡格雷300mg，院前急救医生立即进行知情同意过程，远程会诊医生启动导管室准备。2）主动脉夹层：①嘱患者绝对卧床，告病危；②应用血管扩张剂控制血压；③应用β受体阻滞剂控制心率；④必要时用镇静剂和止痛剂；⑤联系急诊抢救室医生启动增强CT，患者到达医院后直接进行CT血管造影检查。3）急性肺栓塞：①嘱患者绝对卧床，告病危；②肝素或低分子肝素应用；③对症处理；④联系急诊抢救室医生启动增强CT，患者到达医院后直接进行CT血管造影检查。4）张力性气胸：①告病危；②立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引流。
1.4 与医院的无缝对接：转移到医院后，将患者送至手术台/CT室/床旁，向院内医师清晰准确地交代患者病情，告知转运前的各种处理，药物的输入以及输注速率，并对各种管道进行检查。
1.5 120急救车器械和药物的准备：
1.5.1 器械：体温表、快速血糖监测仪、听诊器、血压计、带血压和血氧监测的心电监护仪、心电图机、手电筒、气管插管套装、简易呼吸气囊或呼吸机、氧气瓶、除颤仪； 1.5.2 耗材：注射器、输液器、消毒碘伏、止血带、输液架、采血试管（具体见上述需要的样本量）；
1.5.3 药物：阿司匹林片、氯吡格雷片、杜冷丁针、吗啡针、肝素或低分子肝素针、硝酸甘油针剂和片剂、倍他乐克片、盐酸肾上腺素针、去甲肾上腺素针、异丙肾上腺素针、盐酸多巴胺针、硫酸阿托品针、地塞米松针、西地兰针、氨茶碱针、尼可刹米针、洛贝林针、呋塞米针、利多卡因、5%碳酸氢钠针、10%葡萄糖酸钙针、50%葡萄糖针、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠针；
1.5.4 纸质文书及其他物品：时间管理表，PCI术前知情书，急诊溶栓治疗知情同意书，胸痛患者离院知情同意书，心内科介入材料告知同意书，委托授权书，跟随患者的小手表。
2 基层医院转诊
2.1 STEMI患者：生命体征稳定的STEMI患者可实施转运，转运中院前急救人员应给予STEMI患者监护、吸氧及相关药物治疗。对于溶栓患者，转运中应加强心电图和血压的监护，注意观察心律失常的发生并采取相应措施。对于溶栓成功患者，转运到PCI医院后进入CCU进行初步评估；对于溶栓失败患者，进行补救PCI，做好术前药物准备，到达医院前30min启动导管室准备。对于未溶栓患者，使用12导联或18导联心电图远程实时传输监护系统，与PCI医院联系，明确诊断，指导转运紧急处理，并口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，到达医院前30min启动导管室准备，进行PCI治疗[4]。所有患者均应携带胸痛患者纸质文书和跟随患者的小手表。
2.2 NSTE-ACS患者：对于NSTE-ACS患者，转诊前应进行初步的危险分层：低危患者就地观察24～72h决定是否需要转诊；中高危患者需立即转诊，给予阿司匹林和氯吡格雷各300mg及其他相关药物，转运途中注意生命体征和症状的变化；极高危患者，且同意行PCI治疗的，使用具有移动ICU功能的救护车转运，完成术前药物准备，2h内实施PCI[5]。到达目标医院后最好绕行急诊直接进入CCU，或绕行急诊直接进导管室，特别危重的直接进入EICU。所有患者均应携带胸痛患者纸质文书和跟随患者的小手表。
以上是绍兴市人民医院与绍兴市急救中心协同开展的区域协同胸痛患者院前转运模式，在缩短胸痛患者急救和转诊时间上取得了一定的成效，但以上流程受限于目前的医疗条件和信息，尚需在以后的工作中进一步改进。
参考文献
[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管报告2013概要[J].中国循环杂志，2014，29（7）：487-491.
[2]O'Gara PT， Kushner FG， Ascheim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Amer Coll Cardiol，2013，61（4）：e78-e140.
[3]Steg PG， James SK， Atar D， et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死診断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.
[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367.