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摘 要 目的：探讨弥漫性轴索损伤的发病机制、临床特点、诊断、治疗和预后。方法：选取35例弥漫性轴索损伤患者，对其临床资料作回顾性分析。结果：根据GCS标准，恢复良好7例(20.0%)、中残9例(25.7%)、重残6例(17.1%)、植物生存3例(8.6%)、死亡10例(28.6%)。结论：弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，早期气管切开、呼吸机辅助呼吸、营养支持、钙离子拮抗剂应用、高压氧治疗可显著改善预后。
关键词 弥漫性轴索损伤 临床分析 重型颅脑损伤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.078
弥漫性轴索损伤(DAI)是原发性脑损伤的严重类型之一，发生率高，致残及死亡率高，预后差，是颅脑损伤治疗中的难点之一。回顾性分析35例弥漫性轴索损伤患者的临床资料，现报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男29例，女6例；年龄19～62岁，平均36.8岁。交通伤31例，坠落伤4例。
临床表现：所有患者头外伤后均表现为较严重意识障碍，昏迷时间至少6小时以上。按格拉斯哥昏迷(GCS)评分：3～5分17例，6～8分15例，＞8分3例。伤后14例有瞳孔变化，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征变化表现为：高热或体温不升15例，脉搏缓慢或细速28例，Cushing反应2例，呼吸节律不整33例，血压下降35例。单侧或双侧锥体束征22例，四肢强直17例。
影像学表现：均在伤后24小时内行头部CT或MRI检查。主要表现：①胼胝体损伤13例(其中5例合并脑干损伤)、脑干损伤10例；②脑室及蛛网膜下腔出血10例；③弥漫性脑肿胀3例、颅内多发点状脑挫伤4例。即本组病例均有上述弥漫性轴索脑损伤的典型影像学特征，且合并脑实质出血16例、颅内血肿17例。其中有中线移位6例，移位程度与血肿大小不符。
目前推崇的DAI诊断标准：①有明确的头部外伤史，伤后持续昏迷＞6小时。②有瞳孔，眼球位置的改变神经系统缺乏定位体征或存在较突出的脑干症状。③头颅CT检查为大脑灰白质交界处、胼胝体，基底节、脑干、小脑等部位出血灶。④颅内压正常但临床状况差。⑤颅脑无明显结构异常的外伤后持续植物状态。⑥颅脑创伤后弥漫性脑萎缩。⑦尸检或手术活检发现DAI证据。
治疗方法：入院后即行24小时监测生命体征和动态心电变化，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。气管插管保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗，早期使用钙离子拮抗剂，维持水电解质酸碱平衡。其中21例行脑室外引流术，于1周后拔除引流管。伴有蛛网膜下腔出血患者间断行腰穿治疗，直至脑脊液清亮及颅压正常。弥漫性脑肿胀者病情较重的患者行气管切开术保持呼吸道通畅。所有患者均保留胃管鼻饲流质加强营养支持治疗。同时行亚低温，脑保护剂，脑自由基清除剂治疗，甘露醇的应用依据颅压情况而定，并注意预防应激性溃疡及电解质紊乱。病情平稳后，如无明显的颅底骨折脑脊液漏的情况常规高压氧治疗。此外，在整个治疗过程中，应积极预防并发症。
疗效判定标准［1］：①恢复良好：Ⅰ级GCS评分11～15分；②轻残：Ⅱ级GCS评分6～10分；③重殘：Ⅲ级GCS评分3～5分，无瞳孔改变；④植物人状态：Ⅳ级GCS评分3～5分，有瞳孔改变。⑤死亡。
结 果
根据GCS标准，恢复良好7例，中残9例，重残6例，植物生存3例，死亡10例。主要死亡原因为脑疝、脑干功能衰竭2例，呼吸功能衰竭5例，合并多发伤3例。
讨 论
弥漫性轴索损伤是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，在颅脑损伤死亡患者中29%～43%，仅次于硬膜下血肿［2］。DAI的发生机制为外伤时头部在任一轴向突然旋转加速使脑组织内部发生剪应力作用，从而导致神经细胞轴索断裂，加之小血管损伤，脑内发生以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，持久的意识障碍是其典型临床表现。但也有部分学者认为［3］，不但是旋转加速度可以产生DAI，凡能使脑的神经纤维受到广泛剪力和（或）张力的任何形式的外部作用都可产生DAI，包括直线加速度。本组35例DAI患者中，车祸伤31例(88.6%)，尤其是摩托车祸伤18例。考虑由于机动车的高速性及头颅运动的自由性，交通事故好发DAI符合该病的生物力学机制。目前尚缺乏有效治疗DAI的方法，该种类型脑外伤的诊疗己引起越来越广泛的重视。临床上多采用CT或MRI等影像学技术对此病进行证实和确诊，综合患者的临床表现可早期、准确诊断弥漫性轴索损伤，从而为患者提供及时、有效地治疗。治疗的关键措施在于伤后及早明确诊断；早期呼吸机辅助呼吸，气管切开；正规亚低温治疗；早期足量钙离子拮抗剂应用。当然，对于DAI的确切致伤机制、手术适应证、诊断标准、激素药物的应用选择、后期功能康复等方面有待进一步探讨。
参考文献
1 韩飞,杜向阳,陈亮,等.弥漫性轴索损伤36例诊治体会［J］.安徽医学,2010,31(10):1189-1190.
2 粱跃峰.32例脑弥漫性轴索损伤的临床分析［J］.河南外科杂志,2011,17(2):24-25.
3 霍中凯,王兆生.弥漫性轴索损伤60例临床分析［J］.中国实用医药,2011,6(6):35-36.
关键词 弥漫性轴索损伤 临床分析 重型颅脑损伤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.078
弥漫性轴索损伤(DAI)是原发性脑损伤的严重类型之一，发生率高，致残及死亡率高，预后差，是颅脑损伤治疗中的难点之一。回顾性分析35例弥漫性轴索损伤患者的临床资料，现报告如下。
资料与方法
本组患者35例，男29例，女6例；年龄19～62岁，平均36.8岁。交通伤31例，坠落伤4例。
临床表现：所有患者头外伤后均表现为较严重意识障碍，昏迷时间至少6小时以上。按格拉斯哥昏迷(GCS)评分：3～5分17例，6～8分15例，＞8分3例。伤后14例有瞳孔变化，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征变化表现为：高热或体温不升15例，脉搏缓慢或细速28例，Cushing反应2例，呼吸节律不整33例，血压下降35例。单侧或双侧锥体束征22例，四肢强直17例。
影像学表现：均在伤后24小时内行头部CT或MRI检查。主要表现：①胼胝体损伤13例(其中5例合并脑干损伤)、脑干损伤10例；②脑室及蛛网膜下腔出血10例；③弥漫性脑肿胀3例、颅内多发点状脑挫伤4例。即本组病例均有上述弥漫性轴索脑损伤的典型影像学特征，且合并脑实质出血16例、颅内血肿17例。其中有中线移位6例，移位程度与血肿大小不符。
目前推崇的DAI诊断标准：①有明确的头部外伤史，伤后持续昏迷＞6小时。②有瞳孔，眼球位置的改变神经系统缺乏定位体征或存在较突出的脑干症状。③头颅CT检查为大脑灰白质交界处、胼胝体，基底节、脑干、小脑等部位出血灶。④颅内压正常但临床状况差。⑤颅脑无明显结构异常的外伤后持续植物状态。⑥颅脑创伤后弥漫性脑萎缩。⑦尸检或手术活检发现DAI证据。
治疗方法：入院后即行24小时监测生命体征和动态心电变化，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。气管插管保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗，早期使用钙离子拮抗剂，维持水电解质酸碱平衡。其中21例行脑室外引流术，于1周后拔除引流管。伴有蛛网膜下腔出血患者间断行腰穿治疗，直至脑脊液清亮及颅压正常。弥漫性脑肿胀者病情较重的患者行气管切开术保持呼吸道通畅。所有患者均保留胃管鼻饲流质加强营养支持治疗。同时行亚低温，脑保护剂，脑自由基清除剂治疗，甘露醇的应用依据颅压情况而定，并注意预防应激性溃疡及电解质紊乱。病情平稳后，如无明显的颅底骨折脑脊液漏的情况常规高压氧治疗。此外，在整个治疗过程中，应积极预防并发症。
疗效判定标准［1］：①恢复良好：Ⅰ级GCS评分11～15分；②轻残：Ⅱ级GCS评分6～10分；③重殘：Ⅲ级GCS评分3～5分，无瞳孔改变；④植物人状态：Ⅳ级GCS评分3～5分，有瞳孔改变。⑤死亡。
结 果
根据GCS标准，恢复良好7例，中残9例，重残6例，植物生存3例，死亡10例。主要死亡原因为脑疝、脑干功能衰竭2例，呼吸功能衰竭5例，合并多发伤3例。
讨 论
弥漫性轴索损伤是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，在颅脑损伤死亡患者中29%～43%，仅次于硬膜下血肿［2］。DAI的发生机制为外伤时头部在任一轴向突然旋转加速使脑组织内部发生剪应力作用，从而导致神经细胞轴索断裂，加之小血管损伤，脑内发生以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，持久的意识障碍是其典型临床表现。但也有部分学者认为［3］，不但是旋转加速度可以产生DAI，凡能使脑的神经纤维受到广泛剪力和（或）张力的任何形式的外部作用都可产生DAI，包括直线加速度。本组35例DAI患者中，车祸伤31例(88.6%)，尤其是摩托车祸伤18例。考虑由于机动车的高速性及头颅运动的自由性，交通事故好发DAI符合该病的生物力学机制。目前尚缺乏有效治疗DAI的方法，该种类型脑外伤的诊疗己引起越来越广泛的重视。临床上多采用CT或MRI等影像学技术对此病进行证实和确诊，综合患者的临床表现可早期、准确诊断弥漫性轴索损伤，从而为患者提供及时、有效地治疗。治疗的关键措施在于伤后及早明确诊断；早期呼吸机辅助呼吸，气管切开；正规亚低温治疗；早期足量钙离子拮抗剂应用。当然，对于DAI的确切致伤机制、手术适应证、诊断标准、激素药物的应用选择、后期功能康复等方面有待进一步探讨。
参考文献
1 韩飞,杜向阳,陈亮,等.弥漫性轴索损伤36例诊治体会［J］.安徽医学,2010,31(10):1189-1190.
2 粱跃峰.32例脑弥漫性轴索损伤的临床分析［J］.河南外科杂志,2011,17(2):24-25.
3 霍中凯,王兆生.弥漫性轴索损伤60例临床分析［J］.中国实用医药,2011,6(6):35-36.