论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨在脾切除护理中应用快速康复外科护理技术的优势。方法：对本科室2008至2012年317例平诊脾切除患者分为快速康复护理组（FTS组）和传统护理组（对照组），对FTS组采取快速康复外科围术期护理措施，对照组采用传统的围术期护理方法。结果：实验组患者胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用及并发症等均明显比常规组患者减少，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对平诊脾切除患者而言，进行快速康复外科护理是行之有效的。
【关键词】快速康复外科；脾切除
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2784-02
快速康复外科（fast track surgery，FTS）又称术后加强康复程序，由丹麦外科医生 Henrik Kehlet 于 20 世纪 90 年代最早提出，近年 FTS 护理理念日愈受到重视。 FTS 护理指通过采取一系列围术期护理措施，减少手术应激反应，减轻患者痛苦，降低术后并发症，促进康复，降低死亡率。越来越多的手术病种已开始采用快速康复护理，本科室自2008年开始对平诊脾切除患者也开始进行快速康复外科护理，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月—2012年10月收治的平诊患者317例（其中肝硬化脾大患者157例，血液疾病需要切除脾脏患者123例，脾脏占位患者37例），其中男197例，女120例，年龄19～70岁。患者入选严格遵照下列标准：年龄<70岁，均为择期手术患者，且患者本人及家属同意接受FTS治疗。患者入院时随机分成快速康复护理组（FTS）组160例和传统护理组（对照组）157例。
1.2方法
快速康复外科组：解除思想顾虑，减少紧张情绪，告知患者术前需要注意的事项、术后可能发生的问题。实验组在此基础上做好 FTS 宣传及签署知情同意书；术前不留置胃管、尿管，术前可进食晚餐，术前3h（10%葡萄糖500ml（10 min内饮完）；术前不进行肠道准备；术后均用镇痛泵持续镇痛72 h；早期进食（术后 6～24 h 开始进流质 ），术后第一天即开始间断夹闭尿管并早期拔除尿管，鼓励和协助患者早期自主活动，术后第1天即开始离床活动；
常规护理组： 术前告知患者手术相关知识； 禁食 12 h，禁水4 h；术前1 d行全肠道清洗；术前放置胃管，术后肛门排气后拔除；术晨常规放置尿管，术后平均留置 3～5 d；患者术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂；术后禁食水 48 h，肠道功能恢复（排气、排便）后再进食；术后患者自愿活动或者在护理人员协助下被动活动。
1.3检验指标
包括胃管留置时间、尿管留置时间、进食时间、肺部感染，尿路感染，切口感染，下肢静脉血栓形成等情况。
1.4 统计分析
所有数据应用SPSSl6.0软件进行处理，计量数据采用t 检验，计数数据采用χ2检验，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
实验组患者术后胃肠功能恢复时间明显比对照组提前，实验组患者住院时间及住院费用均比对照组减少，且实验组患者术后并发症发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（ P<0.05）。
3 讨论
快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症， 加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果， 许多措施已在临床应用， 如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehle t ， 并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性， 取得了很大的成功。快速康复外科一般包括以下几个重要内容： （ 1 ）术前病人教育。（ 2） 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。（ 3） 强化术后康复治疗， 包括早期下床活动及早期肠内营养。
手术前，患者通常会对疾病的诊断后手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于患者的术后恢复。有研究表明，术前对患者进行充分的术前教育，包括对疾病的诊断、预后及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，使患者更好的配合治疗，加速术后恢复。本临床试验中，快速康复组患者经过健康教育，对于疾病的认识及术后的恢复有了一定了解后，较常规组可以更好的配合医护人员进行围手术期治疗；
手术前夜开始禁饮食已经是很多外科手术的常规准备，但是术前禁饮食可能会加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高。在胃肠道功能正常的情况下，进食固体食物，胃6小时可排空，而液体更快，2小时内即可排空。因此，术前进食一定量的流质，可以减少饥饿感，从而减轻患者焦虑的情况，减轻术后的胰岛素抵抗，同时，并没有增加麻醉误吸的风险。我们在术前3小时让患者喝入500ml流质，也未发现有术中误吸的情况，并且，在随后的随访中也发现，患者在进饮食后，无明显的饥饿感，焦虑也相对出现较少；
传统手术需要留置较长时间的尿管、胃管、腹腔引流管，而管道的留置，不但限制了患者术后的活动，也会增加术后相关部位的感染率。本实验快速康复外科组，较少了留置胃管、尿管的时间（或不留置），并未发现术后有胃肠道反流导致误吸等情况发生，并且发生泌尿系感染的情况较传统组明显减少；各种管道的早期移除，同样也有利于术后早期的活动；
术后的疼痛是影响患者早期活动的一个重要因素。快速康复外科组均早期干预进行镇痛治疗，患者术后伤口疼痛情况较传统组明显减少，疼痛的减轻也有利于患者早期活动，促进康复。并且，从实验中发现，镇痛治疗并不会增加胃肠道反应的出现率，也不会产生成瘾情况；
术后长期卧床可以影响全身肌肉及肺功能的恢复，易诱发静脉血栓形成及肺部感染。我们从两组中比较可以看到，鼓励患者早期离床活动，可以促进胃肠道的功能恢复，减少静脉血栓形成及肺部感染的发生，各种并发症的减少则促进了患者的早期康复，减少了住院时间及住院费用。
综上我们可以看到，快速康复外科在脾切除患者中的应用是可行的，快速康复外科的各个环节都是相辅相成的，互相促进，目的是在没有增加并发症和死亡率的情况下，尽可能的缩短术后住院的时间，降低住院费用，最大限度的利用有限的医疗资源，这也必将成为外科治疗的趋势。
参考文献
[1] 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科护理的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.
[2] 孫备，宋增福，姜洪池.快速康复在胰腺外科中应用的现状与争论[J].中国实用外科杂志，2011，31（10）：897-901.
[3] Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Arch Surg，2004，139（12）：1 359-1 364.
【关键词】快速康复外科；脾切除
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2784-02
快速康复外科（fast track surgery，FTS）又称术后加强康复程序，由丹麦外科医生 Henrik Kehlet 于 20 世纪 90 年代最早提出，近年 FTS 护理理念日愈受到重视。 FTS 护理指通过采取一系列围术期护理措施，减少手术应激反应，减轻患者痛苦，降低术后并发症，促进康复，降低死亡率。越来越多的手术病种已开始采用快速康复护理，本科室自2008年开始对平诊脾切除患者也开始进行快速康复外科护理，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月—2012年10月收治的平诊患者317例（其中肝硬化脾大患者157例，血液疾病需要切除脾脏患者123例，脾脏占位患者37例），其中男197例，女120例，年龄19～70岁。患者入选严格遵照下列标准：年龄<70岁，均为择期手术患者，且患者本人及家属同意接受FTS治疗。患者入院时随机分成快速康复护理组（FTS）组160例和传统护理组（对照组）157例。
1.2方法
快速康复外科组：解除思想顾虑，减少紧张情绪，告知患者术前需要注意的事项、术后可能发生的问题。实验组在此基础上做好 FTS 宣传及签署知情同意书；术前不留置胃管、尿管，术前可进食晚餐，术前3h（10%葡萄糖500ml（10 min内饮完）；术前不进行肠道准备；术后均用镇痛泵持续镇痛72 h；早期进食（术后 6～24 h 开始进流质 ），术后第一天即开始间断夹闭尿管并早期拔除尿管，鼓励和协助患者早期自主活动，术后第1天即开始离床活动；
常规护理组： 术前告知患者手术相关知识； 禁食 12 h，禁水4 h；术前1 d行全肠道清洗；术前放置胃管，术后肛门排气后拔除；术晨常规放置尿管，术后平均留置 3～5 d；患者术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂；术后禁食水 48 h，肠道功能恢复（排气、排便）后再进食；术后患者自愿活动或者在护理人员协助下被动活动。
1.3检验指标
包括胃管留置时间、尿管留置时间、进食时间、肺部感染，尿路感染，切口感染，下肢静脉血栓形成等情况。
1.4 统计分析
所有数据应用SPSSl6.0软件进行处理，计量数据采用t 检验，计数数据采用χ2检验，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
实验组患者术后胃肠功能恢复时间明显比对照组提前，实验组患者住院时间及住院费用均比对照组减少，且实验组患者术后并发症发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（ P<0.05）。
3 讨论
快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症， 加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果， 许多措施已在临床应用， 如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehle t ， 并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性， 取得了很大的成功。快速康复外科一般包括以下几个重要内容： （ 1 ）术前病人教育。（ 2） 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。（ 3） 强化术后康复治疗， 包括早期下床活动及早期肠内营养。
手术前，患者通常会对疾病的诊断后手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于患者的术后恢复。有研究表明，术前对患者进行充分的术前教育，包括对疾病的诊断、预后及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻焦虑和恐惧的心情，缓解术后疼痛，使患者更好的配合治疗，加速术后恢复。本临床试验中，快速康复组患者经过健康教育，对于疾病的认识及术后的恢复有了一定了解后，较常规组可以更好的配合医护人员进行围手术期治疗；
手术前夜开始禁饮食已经是很多外科手术的常规准备，但是术前禁饮食可能会加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高。在胃肠道功能正常的情况下，进食固体食物，胃6小时可排空，而液体更快，2小时内即可排空。因此，术前进食一定量的流质，可以减少饥饿感，从而减轻患者焦虑的情况，减轻术后的胰岛素抵抗，同时，并没有增加麻醉误吸的风险。我们在术前3小时让患者喝入500ml流质，也未发现有术中误吸的情况，并且，在随后的随访中也发现，患者在进饮食后，无明显的饥饿感，焦虑也相对出现较少；
传统手术需要留置较长时间的尿管、胃管、腹腔引流管，而管道的留置，不但限制了患者术后的活动，也会增加术后相关部位的感染率。本实验快速康复外科组，较少了留置胃管、尿管的时间（或不留置），并未发现术后有胃肠道反流导致误吸等情况发生，并且发生泌尿系感染的情况较传统组明显减少；各种管道的早期移除，同样也有利于术后早期的活动；
术后的疼痛是影响患者早期活动的一个重要因素。快速康复外科组均早期干预进行镇痛治疗，患者术后伤口疼痛情况较传统组明显减少，疼痛的减轻也有利于患者早期活动，促进康复。并且，从实验中发现，镇痛治疗并不会增加胃肠道反应的出现率，也不会产生成瘾情况；
术后长期卧床可以影响全身肌肉及肺功能的恢复，易诱发静脉血栓形成及肺部感染。我们从两组中比较可以看到，鼓励患者早期离床活动，可以促进胃肠道的功能恢复，减少静脉血栓形成及肺部感染的发生，各种并发症的减少则促进了患者的早期康复，减少了住院时间及住院费用。
综上我们可以看到，快速康复外科在脾切除患者中的应用是可行的，快速康复外科的各个环节都是相辅相成的，互相促进，目的是在没有增加并发症和死亡率的情况下，尽可能的缩短术后住院的时间，降低住院费用，最大限度的利用有限的医疗资源，这也必将成为外科治疗的趋势。
参考文献
[1] 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科护理的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.
[2] 孫备，宋增福，姜洪池.快速康复在胰腺外科中应用的现状与争论[J].中国实用外科杂志，2011，31（10）：897-901.
[3] Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Arch Surg，2004，139（12）：1 359-1 364.