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【摘要】 目的 探讨肺结核合并真菌感染的临床特点,以提高对两病并存的临床表现和合理处理。方法 回顾近10年来我院住院的肺结核合并肺部真菌感染的资料并进行分析。结果 合并真菌感染的肺结核主要特点为结核病史长,年龄偏大,以浸润型和慢性纤维空洞型肺结核为主,肺部病变广泛,空洞多。病情较重,多有继发真菌感染的诱因可寻,确诊有赖于病原学检查。结论 肺结核合并肺部真菌感染有增多趋势.了解其临床特点可提高对两病并存的认识。
【关键词】 结核;肺/并发症;真菌
Pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection:a clinical analysis on 30 cases
WU Bao-ling.The second people hospital of YueBei,shaoguan 512026,China
【Abstract】 Objective To study the clinical feature of pu1 monary tuberculosis complicated by fungi infection in order to improve the recognition and treatment oil the coexistence of these two types of diseases.Methods The data of 30 cases of pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection were reviewed and analyzed.Results The major clinical feature of pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection was as follows:long history of tuberculosis;usuany occurred in elder patients and the patients with infiltrative pulmonary tuberculosis,and chronic fibrocvaitative pulmonary tuberculosis;extensive lesions and many cavities in lungs;most of them have the evident cases of fungi infection.Their diagnoses depended on the examination of pathogenic orgnisms.Conclusion The number of patients with pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection is increasing and as such the understanding of its clinical feature can improve the level of recognition.
【Key words】Tuberculosis;Pulmonary/complication;Fungi
肺結核是以免疫功能下降且常易合并多重混合细菌感染的一类慢性肺部基础疾病,真菌属于条件致病菌,在自然界中分布极广,许多真菌可直接或间接地引起人类疾病,由于大气和环境中真菌可随呼吸进入肺部,所以在深部真菌感染中,以肺部真菌感染最为常见[1],占有深部真菌感染的50% 以上[2]。近年来,由于非规范化管理及治疗。抗菌素及激素的不合理应用等因素导致肺结核合并真菌感染患者逐渐增多,现对我院我科收治的30例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性调查对我院2008~2009年30例肺部真菌感染患者的临床资料进行分析,男11例,女19例,年龄14~81岁,平均59.7岁,其中14~57岁17例,57岁以上13例。血行播散型肺结核3例,浸润型肺结核10例,慢性纤维空洞型肺结核17例,其中有4例为多耐药者(至少耐INH及RFP)。5例痰结核菌培养或痰涂片(+),PPD试验阳性19例。大咯血6例。
1.2 病例特点 病例肺结核病程平均 5.13年,其中初治病例8例,复治病例22例,均有明显的咳嗽,咳痰、气喘,肺部湿啰音或干啰音。其中,血行播散型肺结核3例,浸润型肺结核10例,慢性纤维空洞型肺结核17例,胸部X线表现为两下肺纹理增粗,紊乱也有呈广泛斑点斑片模糊影,空洞内曲菌球形成;4例为多耐药者(至少耐INH及RFP),5例痰结核菌培养或痰涂片(+),PPD试验阳性19例;咳血13例,发热19例,血白细胞升高18例,肺结核并有慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病20例,自发性气胸3例,糖尿病7例,酸碱平衡失调及电解质紊乱8例,呼吸衰竭7例,心力衰竭1l例。13例长期间断抗结核治疗,反复使用4种抗痨药物有11例。近期使用广谱抗生素30例,多为头孢菌素(三、四代)及氟喹诺酮类,部分为两种广谱抗生素联用。激素应用者12例。
1.3 诊断标准 (1)肺部组织学检查1次阳性即确诊;(2)痰和支气管灌洗液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子、或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性,并结合以下标准诊断为合并肺部真菌感染:①基础肺结核疾病表现,近期有呼吸道感染症状加重;②胸片或胸部CT有新增的渗出性病变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如曲菌球的x线表现;③有导致真菌感染的诱因,如长期使用广谱抗生素(超过1周者)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
1.4 治疗与转归 抗结核化疗初治病例采用2SHRZ/4HR,复治方案为2SHRz(E)/6tmz,(H为异烟阱,R为利福平,s为链霉素,z为吡嗪酰胺,E为乙胺丁醇)。病情允许时及时停用广谱抗生素,加用抗真菌药,如氟康唑,伊曲康唑,二性霉素B等。对长期应用广谱抗生素的患者适当加用免疫增强剂,如胸腺肽,白介素等。治疗结果:肺部真菌痰转阴24例,无变化1例,死亡5例。
2 讨论
肺部真菌感染的常见诱因为长期使用强力广谱抗生素,糖皮质激素,致机体免疫力下降,体内菌群失调,真菌大量繁殖引起二重感染。抗生素则是直接促进,直接生长和毒性作用发挥的主要因素[3]。肺结核易合并真菌感染原因:①肺结核是慢性病,由于T淋巴细胞数量和(或)功能下降,细胞免疫功能降低。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损,气道反应性增高,导致其净化作用减退,咽部的真菌易于下行,侵犯肺组织,另外肺结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也不同程度的损害了肺组织结构的完整性,给真菌的定植、生长提供了有利的环境;②抗结核药物同时具有抗普通菌的作用,使用种类多,应用时间长,加之肺结核常继发普通细菌感染,而且多种细菌感染比较常见,临床经常并用两种以上抗生素治疗,导致菌解失调。严重呼吸道基础疾病(本组病例全部有较明确的基础疾病)是最主要的致病因素,低蛋白血症是引发该感染的主要诱因[4]。
本组30例肺结核合并肺部真菌感染的病例,可以看出有以下几个特点:①老年患者较多,可能与老年患者胸腺萎缩,胸腺素分泌减少,调节T淋巴细胞分化、成熟及功能表达能力下降有关;②空洞型肺结核患者居多,其中结核性空洞内大量干酷性坏死物质往往成为真菌的良好培养基;③重症肺结核者较多。符合重症肺结核诊断标准者23例,肺结核继发真菌感染累及病变广泛,多破坏多个肺段或肺叶;④结核菌阳率低,原因是真菌产生大量内毒素抑制结核菌代谢生长,使结核菌的抗酸染色消失所致结核菌代谢生长,使结核菌的抗酸染色消失所致;⑤合理的抗真菌药物,本组根据药敏结果选择抗真菌药物,多烯类抗真菌药物,两性霉素B对大部分真菌感染有效,尤其对于曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌和某些严重的隐球菌感染有较好的疗效。但该药肝肾功能障碍等不良反应较大,从而限制了其在临床的使用。三唑类抗真菌药物,氟康唑抗菌谱广、毒性低、半衰期长、费用低,特别在痰液中药物浓度与血浆药物浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染,且疗程以4周至3月为宜[5]。本组资料中绝大多数患者应用氟康唑进行治疗,效果良好。另外,本组出现的非念珠菌感染使用伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗,亦取得较好的疗效。并发细菌感染者则须联合使用敏感,高效抗生素治疗,同时免疫增强及支持疗法亦占较重要的地位。
多种因素可导致肺结核患者合并真菌感染,因此,必须加强肺结核患者的科学治疗和管理。对于住院患者,借助疫培养、药敏试验等检查、早期发现肺结核合并真菌感染者,确定科学的标准治疗方案,如严格掌握抗菌索的应用指征,不能长期应用、不能预防性应用、更不能滥用:严格遵循激索的应用原则,严格掌握适应证。
参考文献
[1] 王红兰.肺部真菌感染48例临床分析.临床肺科杂志,2007,12(8):861.
[2] 任宙辉.70例肺结核合并真菌感染临床分析.临床肺科杂志,2008,13(2):145-147.
[3] 刘宝珍,张昌红,张作清.氟康唑治疗肺部真菌感染30例临床分析.临床肺科杂志,2008,13(3):340.
[4] 陈品儒,肖芄,李昕洁.肺结核并肺部真菌感染56例临床分析.临床肺科杂志,2009,14(1):112-113.
[5] 陈素丽,李幸彬,李卫红.肺结核合并肺部真菌感染136例临床分析.临床荟萃,2006,21(18):1323-1324.
【关键词】 结核;肺/并发症;真菌
Pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection:a clinical analysis on 30 cases
WU Bao-ling.The second people hospital of YueBei,shaoguan 512026,China
【Abstract】 Objective To study the clinical feature of pu1 monary tuberculosis complicated by fungi infection in order to improve the recognition and treatment oil the coexistence of these two types of diseases.Methods The data of 30 cases of pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection were reviewed and analyzed.Results The major clinical feature of pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection was as follows:long history of tuberculosis;usuany occurred in elder patients and the patients with infiltrative pulmonary tuberculosis,and chronic fibrocvaitative pulmonary tuberculosis;extensive lesions and many cavities in lungs;most of them have the evident cases of fungi infection.Their diagnoses depended on the examination of pathogenic orgnisms.Conclusion The number of patients with pulmonary tuberculosis complicated by fungi infection is increasing and as such the understanding of its clinical feature can improve the level of recognition.
【Key words】Tuberculosis;Pulmonary/complication;Fungi
肺結核是以免疫功能下降且常易合并多重混合细菌感染的一类慢性肺部基础疾病,真菌属于条件致病菌,在自然界中分布极广,许多真菌可直接或间接地引起人类疾病,由于大气和环境中真菌可随呼吸进入肺部,所以在深部真菌感染中,以肺部真菌感染最为常见[1],占有深部真菌感染的50% 以上[2]。近年来,由于非规范化管理及治疗。抗菌素及激素的不合理应用等因素导致肺结核合并真菌感染患者逐渐增多,现对我院我科收治的30例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性调查对我院2008~2009年30例肺部真菌感染患者的临床资料进行分析,男11例,女19例,年龄14~81岁,平均59.7岁,其中14~57岁17例,57岁以上13例。血行播散型肺结核3例,浸润型肺结核10例,慢性纤维空洞型肺结核17例,其中有4例为多耐药者(至少耐INH及RFP)。5例痰结核菌培养或痰涂片(+),PPD试验阳性19例。大咯血6例。
1.2 病例特点 病例肺结核病程平均 5.13年,其中初治病例8例,复治病例22例,均有明显的咳嗽,咳痰、气喘,肺部湿啰音或干啰音。其中,血行播散型肺结核3例,浸润型肺结核10例,慢性纤维空洞型肺结核17例,胸部X线表现为两下肺纹理增粗,紊乱也有呈广泛斑点斑片模糊影,空洞内曲菌球形成;4例为多耐药者(至少耐INH及RFP),5例痰结核菌培养或痰涂片(+),PPD试验阳性19例;咳血13例,发热19例,血白细胞升高18例,肺结核并有慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病20例,自发性气胸3例,糖尿病7例,酸碱平衡失调及电解质紊乱8例,呼吸衰竭7例,心力衰竭1l例。13例长期间断抗结核治疗,反复使用4种抗痨药物有11例。近期使用广谱抗生素30例,多为头孢菌素(三、四代)及氟喹诺酮类,部分为两种广谱抗生素联用。激素应用者12例。
1.3 诊断标准 (1)肺部组织学检查1次阳性即确诊;(2)痰和支气管灌洗液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子、或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性,并结合以下标准诊断为合并肺部真菌感染:①基础肺结核疾病表现,近期有呼吸道感染症状加重;②胸片或胸部CT有新增的渗出性病变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如曲菌球的x线表现;③有导致真菌感染的诱因,如长期使用广谱抗生素(超过1周者)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
1.4 治疗与转归 抗结核化疗初治病例采用2SHRZ/4HR,复治方案为2SHRz(E)/6tmz,(H为异烟阱,R为利福平,s为链霉素,z为吡嗪酰胺,E为乙胺丁醇)。病情允许时及时停用广谱抗生素,加用抗真菌药,如氟康唑,伊曲康唑,二性霉素B等。对长期应用广谱抗生素的患者适当加用免疫增强剂,如胸腺肽,白介素等。治疗结果:肺部真菌痰转阴24例,无变化1例,死亡5例。
2 讨论
肺部真菌感染的常见诱因为长期使用强力广谱抗生素,糖皮质激素,致机体免疫力下降,体内菌群失调,真菌大量繁殖引起二重感染。抗生素则是直接促进,直接生长和毒性作用发挥的主要因素[3]。肺结核易合并真菌感染原因:①肺结核是慢性病,由于T淋巴细胞数量和(或)功能下降,细胞免疫功能降低。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损,气道反应性增高,导致其净化作用减退,咽部的真菌易于下行,侵犯肺组织,另外肺结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也不同程度的损害了肺组织结构的完整性,给真菌的定植、生长提供了有利的环境;②抗结核药物同时具有抗普通菌的作用,使用种类多,应用时间长,加之肺结核常继发普通细菌感染,而且多种细菌感染比较常见,临床经常并用两种以上抗生素治疗,导致菌解失调。严重呼吸道基础疾病(本组病例全部有较明确的基础疾病)是最主要的致病因素,低蛋白血症是引发该感染的主要诱因[4]。
本组30例肺结核合并肺部真菌感染的病例,可以看出有以下几个特点:①老年患者较多,可能与老年患者胸腺萎缩,胸腺素分泌减少,调节T淋巴细胞分化、成熟及功能表达能力下降有关;②空洞型肺结核患者居多,其中结核性空洞内大量干酷性坏死物质往往成为真菌的良好培养基;③重症肺结核者较多。符合重症肺结核诊断标准者23例,肺结核继发真菌感染累及病变广泛,多破坏多个肺段或肺叶;④结核菌阳率低,原因是真菌产生大量内毒素抑制结核菌代谢生长,使结核菌的抗酸染色消失所致结核菌代谢生长,使结核菌的抗酸染色消失所致;⑤合理的抗真菌药物,本组根据药敏结果选择抗真菌药物,多烯类抗真菌药物,两性霉素B对大部分真菌感染有效,尤其对于曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌和某些严重的隐球菌感染有较好的疗效。但该药肝肾功能障碍等不良反应较大,从而限制了其在临床的使用。三唑类抗真菌药物,氟康唑抗菌谱广、毒性低、半衰期长、费用低,特别在痰液中药物浓度与血浆药物浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染,且疗程以4周至3月为宜[5]。本组资料中绝大多数患者应用氟康唑进行治疗,效果良好。另外,本组出现的非念珠菌感染使用伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗,亦取得较好的疗效。并发细菌感染者则须联合使用敏感,高效抗生素治疗,同时免疫增强及支持疗法亦占较重要的地位。
多种因素可导致肺结核患者合并真菌感染,因此,必须加强肺结核患者的科学治疗和管理。对于住院患者,借助疫培养、药敏试验等检查、早期发现肺结核合并真菌感染者,确定科学的标准治疗方案,如严格掌握抗菌索的应用指征,不能长期应用、不能预防性应用、更不能滥用:严格遵循激索的应用原则,严格掌握适应证。
参考文献
[1] 王红兰.肺部真菌感染48例临床分析.临床肺科杂志,2007,12(8):861.
[2] 任宙辉.70例肺结核合并真菌感染临床分析.临床肺科杂志,2008,13(2):145-147.
[3] 刘宝珍,张昌红,张作清.氟康唑治疗肺部真菌感染30例临床分析.临床肺科杂志,2008,13(3):340.
[4] 陈品儒,肖芄,李昕洁.肺结核并肺部真菌感染56例临床分析.临床肺科杂志,2009,14(1):112-113.
[5] 陈素丽,李幸彬,李卫红.肺结核合并肺部真菌感染136例临床分析.临床荟萃,2006,21(18):1323-1324.