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【摘要】 目的：观察ICU危重症肺炎患者的血乳酸监测对其疾病的影响。方法：选取本院ICU科室2013年收治的160例危重患者作为研究对象，进行血乳酸水平动态监测，观察不同乳酸水平患者预后及死亡和存活患者不同时间段乳酸水平。结果：严重乳酸中毒组患者的乳酸峰值、APACHEⅡ、休克、MODS、死亡比例均明显高于其他两组；死亡组的入院后乳酸水平、入院6 h后乳酸、入院12 h后乳酸、入院24 h后乳酸水平均明显高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：血乳酸水平可作为判断危重症患者病情和预后的重要监测指标。
【关键词】 乳酸； 动态监测； 危重症； 预后
慢性阻塞性肺疾病是一种多发、常见、高致死率与高致残率的慢性呼吸道疾病。慢性阻塞性肺疾病是发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行有创正压机械通气（IPPV），其气管插管的时间较长，比较容易发生VAP。而在ICU肺炎危重症患者病情危重，预后较差，治疗难度大，并且病死率居高不下，因此选择一个合适的指标对患者的病情及预后进行准确的判断，对指导临床治疗具有重要的临床价值。乳酸（lactic acid）是糖酵解特异性的产物，其水平的变化能反映组织灌注和细胞水平代谢[1-2]。国外的研究显示，血乳酸与患者住院时间、死亡率密切相关[3-4]。为此本研究对160例危重病的患者血乳酸水平进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院ICU科室2013年收治的160例危重患者作为研究对象，其中男103例，女57例，年龄23～82岁，平均（62.33±12.44）岁。其中内科患者53例，外科患者60例，其他复合伤、中毒等患者47例。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）严重的肝肾功能不全患者；（3）住院时间小于24 h的患者。
1.2 研究方法 患者入院即刻和入院后6、24、48 h检测静脉血乳酸值，乳酸检测采用肝素抗凝管抽取静脉血3 mL，离心后分离血浆，置-20 ℃冰箱保存，采用日本东芝TBA-120FR生化仪及配套试剂盒检测乳酸值，操作过程严格按照说明书进行。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同乳酸水平组相关资料比较 按照入院时乳酸水平三分位数法将患者分为三组，高乳酸血症组（2～4 mmol/L）、乳酸酸中毒组（4～10 mmol/L）和严重乳酸酸中毒组（≥10 mmol/L），经过观察三组患者的相关资料发现，严重乳酸中毒组患者的乳酸峰值、急性生理学及慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）、休克、多器官功能障碍（MODS）、死亡比例均明显高于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 死亡组和生存组不同时间段乳酸水平的比较 经过比较发现死亡组和存活组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），而死亡组的入院后乳酸水平、入院6 h后乳酸、入院12 h后乳酸、入院24 h后乳酸水平均明显高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。慢性阻塞性肺疾病主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢性阻塞性肺疾病是发生呼吸机相关性肺炎的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行有创正压机械通气（IPPV），其气管插管的时间较长，易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此，预防VAP的发生对改善慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的预后具有重要意义。
危重症患者病情危重、病情发展迅速、预后较差等因素迫切要求有简单实用，能准确反映病情变化和预后的预测指标，以往临床上常用APACHEⅡ对患者的病情进行评估，虽然准确率较高，但是由于APACHEⅡ指标繁多，计算复杂限制了其临床应用价值。乳酸是葡萄糖无氧代谢的终产物[5-6]。由于组织细胞灌注不良致使细胞缺氧导致乳酸增高是高乳酸血症的主要因素，而机体通过应激反应机制释放大量儿茶酚胺，使乳酸的产生增加是高乳酸血症的另一个重要原因[7-8]。目前国内外的研究均把乳酸监测作为评估各类型休克脓毒血症等疾病的病情及预后的指标[9-10]。
通过本研究对160例危重病的患者血乳酸水平动态监测，结果发现随着机体入院内乳酸水平的增加，患者APACHEⅡ、休克、MODS、死亡比例均明显增加，进一步研究死亡组患者和存活组患者入院后乳酸水平发现，死亡组患者的入院时乳酸水平及入院后不同时间段乳酸水平均明显高于存活组，与国内多组研究结果一致[11-13]。这一研究结果说明乳酸浓度与重症患者预后密切相关，这是因为正常状态下乳酸产生量不多，机体能自己吸收因此对体内酸碱的影响不大，但是在危重病患者随着病情的发展，机体缺氧程度增加组织细胞功能障碍，从而患者发生休克、MODS的比例不断增加，从而导致患者死亡率增加[14-15]。
综上所述，本研究认为血乳酸水平是反映患者危重程度和预后的一个重要和准确的指标，重症患者应动态监测静脉乳酸浓度，对于高乳酸患者应该采取积极改善组织氧供的措施并且纠正高乳酸血症，根据血乳酸水平来判断治疗措施是否得当，及时调整或加大治疗力度避免重症患者不良预后的发生具有重要的临床意义，并且乳酸由于现代乳酸检测已经成为一项简单成熟的技术，能在基层广泛推广应用。
参考文献
[1] Arnold R C，Shapiro N I，Jones A E，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39. [2]刘伟，王萌炜，刘晓伟.血乳酸水平动态监测在评价危重患者病情及预后中的应用分析[J].实用预防医学，2012，19（10）：1553-1554.
[3]郭阳，朱江.动态检测血乳酸对于危重患者预后的价值[J].求医问药（学术版），2012，10（4）：296-297.
[4]李萍，袁盾，罗万俊，等.脉血乳酸对心脏手术预后的意义[J].中南大学学报（医学版），2008，33（12）：1154-1157.
[5] Howell M D，Donnino M，Clardy P，et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med，2007，33（11）：1892-1899.
[6]徐方林，陈雪礼，冯召岚，等.早期监测动脉血乳酸清除率和中心静脉血氧饱和度对危重病患者预后的研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（10）：1225-1226，1229.
[7] Nguyen H B，Loomba M，Yang J J，et al.Early lactate clearnce is associated with biomarkers of inflammation， coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severesepsis and septic shock[J].Inflamm（Lond），2010，28（7）：6.
[8] Manthous C A.Lactic acidosis in status asthmaticus：three cases and review of the literature[J].Chest，2001，119（5）：1599-1602.
[9]黄红华，黄承乐，丁凯宏，等.血乳酸水平动态监测在危重症患者的应用的临床价值分析[J].现代生物医学进展，2012，12（17）：3278-3280.
[10]丘自挺，霍开秀，阳书坤，等.危重症患者氧利用率及动脉血乳酸水平变化与预后的关系[J].实用临床医药杂志，2013，17（9）：29-31.
[11] Kim W S，Khunajakr N，Ren J，et al.Conservation of the major cold shock protein in lactic acid bacteria[J].Curr Microbiol，1998，37（5）：333-336.
[12]方卫刚，张碧波.不同时段乳酸清除率与危重病患者APACHEⅡ、APACHEⅡ变化率和预后相关性研究[J].岭南急诊医学杂志，2012，17（6）：404-405，408.
[13] Wang C T，Ren H S，Jiang J J，et al.Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and pro-inflammatory cytokines in patients with refractory septic shock[J].Chinese Critical Care Medicine，2009，21（7）：421-424.
[14]卢清龙，赵萍，马增香，等.危重症患者早期乳酸清除率与APACHEⅡ评分相关性研究[J].中国基层医药，2011，18（3）：307-308.
[15]周雄，胥志跃，范江花，等.危重症患儿血乳酸水平与病情的关系[J].中国当代儿科杂志，2012，14（2）：114-116.
（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 乳酸； 动态监测； 危重症； 预后
慢性阻塞性肺疾病是一种多发、常见、高致死率与高致残率的慢性呼吸道疾病。慢性阻塞性肺疾病是发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行有创正压机械通气（IPPV），其气管插管的时间较长，比较容易发生VAP。而在ICU肺炎危重症患者病情危重，预后较差，治疗难度大，并且病死率居高不下，因此选择一个合适的指标对患者的病情及预后进行准确的判断，对指导临床治疗具有重要的临床价值。乳酸（lactic acid）是糖酵解特异性的产物，其水平的变化能反映组织灌注和细胞水平代谢[1-2]。国外的研究显示，血乳酸与患者住院时间、死亡率密切相关[3-4]。为此本研究对160例危重病的患者血乳酸水平进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院ICU科室2013年收治的160例危重患者作为研究对象，其中男103例，女57例，年龄23～82岁，平均（62.33±12.44）岁。其中内科患者53例，外科患者60例，其他复合伤、中毒等患者47例。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）严重的肝肾功能不全患者；（3）住院时间小于24 h的患者。
1.2 研究方法 患者入院即刻和入院后6、24、48 h检测静脉血乳酸值，乳酸检测采用肝素抗凝管抽取静脉血3 mL，离心后分离血浆，置-20 ℃冰箱保存，采用日本东芝TBA-120FR生化仪及配套试剂盒检测乳酸值，操作过程严格按照说明书进行。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同乳酸水平组相关资料比较 按照入院时乳酸水平三分位数法将患者分为三组，高乳酸血症组（2～4 mmol/L）、乳酸酸中毒组（4～10 mmol/L）和严重乳酸酸中毒组（≥10 mmol/L），经过观察三组患者的相关资料发现，严重乳酸中毒组患者的乳酸峰值、急性生理学及慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）、休克、多器官功能障碍（MODS）、死亡比例均明显高于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.01）。
2.2 死亡组和生存组不同时间段乳酸水平的比较 经过比较发现死亡组和存活组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），而死亡组的入院后乳酸水平、入院6 h后乳酸、入院12 h后乳酸、入院24 h后乳酸水平均明显高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。慢性阻塞性肺疾病主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢性阻塞性肺疾病是发生呼吸机相关性肺炎的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行有创正压机械通气（IPPV），其气管插管的时间较长，易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此，预防VAP的发生对改善慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的预后具有重要意义。
危重症患者病情危重、病情发展迅速、预后较差等因素迫切要求有简单实用，能准确反映病情变化和预后的预测指标，以往临床上常用APACHEⅡ对患者的病情进行评估，虽然准确率较高，但是由于APACHEⅡ指标繁多，计算复杂限制了其临床应用价值。乳酸是葡萄糖无氧代谢的终产物[5-6]。由于组织细胞灌注不良致使细胞缺氧导致乳酸增高是高乳酸血症的主要因素，而机体通过应激反应机制释放大量儿茶酚胺，使乳酸的产生增加是高乳酸血症的另一个重要原因[7-8]。目前国内外的研究均把乳酸监测作为评估各类型休克脓毒血症等疾病的病情及预后的指标[9-10]。
通过本研究对160例危重病的患者血乳酸水平动态监测，结果发现随着机体入院内乳酸水平的增加，患者APACHEⅡ、休克、MODS、死亡比例均明显增加，进一步研究死亡组患者和存活组患者入院后乳酸水平发现，死亡组患者的入院时乳酸水平及入院后不同时间段乳酸水平均明显高于存活组，与国内多组研究结果一致[11-13]。这一研究结果说明乳酸浓度与重症患者预后密切相关，这是因为正常状态下乳酸产生量不多，机体能自己吸收因此对体内酸碱的影响不大，但是在危重病患者随着病情的发展，机体缺氧程度增加组织细胞功能障碍，从而患者发生休克、MODS的比例不断增加，从而导致患者死亡率增加[14-15]。
综上所述，本研究认为血乳酸水平是反映患者危重程度和预后的一个重要和准确的指标，重症患者应动态监测静脉乳酸浓度，对于高乳酸患者应该采取积极改善组织氧供的措施并且纠正高乳酸血症，根据血乳酸水平来判断治疗措施是否得当，及时调整或加大治疗力度避免重症患者不良预后的发生具有重要的临床意义，并且乳酸由于现代乳酸检测已经成为一项简单成熟的技术，能在基层广泛推广应用。
参考文献
[1] Arnold R C，Shapiro N I，Jones A E，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39. [2]刘伟，王萌炜，刘晓伟.血乳酸水平动态监测在评价危重患者病情及预后中的应用分析[J].实用预防医学，2012，19（10）：1553-1554.
[3]郭阳，朱江.动态检测血乳酸对于危重患者预后的价值[J].求医问药（学术版），2012，10（4）：296-297.
[4]李萍，袁盾，罗万俊，等.脉血乳酸对心脏手术预后的意义[J].中南大学学报（医学版），2008，33（12）：1154-1157.
[5] Howell M D，Donnino M，Clardy P，et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med，2007，33（11）：1892-1899.
[6]徐方林，陈雪礼，冯召岚，等.早期监测动脉血乳酸清除率和中心静脉血氧饱和度对危重病患者预后的研究[J].国际检验医学杂志，2013，34（10）：1225-1226，1229.
[7] Nguyen H B，Loomba M，Yang J J，et al.Early lactate clearnce is associated with biomarkers of inflammation， coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severesepsis and septic shock[J].Inflamm（Lond），2010，28（7）：6.
[8] Manthous C A.Lactic acidosis in status asthmaticus：three cases and review of the literature[J].Chest，2001，119（5）：1599-1602.
[9]黄红华，黄承乐，丁凯宏，等.血乳酸水平动态监测在危重症患者的应用的临床价值分析[J].现代生物医学进展，2012，12（17）：3278-3280.
[10]丘自挺，霍开秀，阳书坤，等.危重症患者氧利用率及动脉血乳酸水平变化与预后的关系[J].实用临床医药杂志，2013，17（9）：29-31.
[11] Kim W S，Khunajakr N，Ren J，et al.Conservation of the major cold shock protein in lactic acid bacteria[J].Curr Microbiol，1998，37（5）：333-336.
[12]方卫刚，张碧波.不同时段乳酸清除率与危重病患者APACHEⅡ、APACHEⅡ变化率和预后相关性研究[J].岭南急诊医学杂志，2012，17（6）：404-405，408.
[13] Wang C T，Ren H S，Jiang J J，et al.Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and pro-inflammatory cytokines in patients with refractory septic shock[J].Chinese Critical Care Medicine，2009，21（7）：421-424.
[14]卢清龙，赵萍，马增香，等.危重症患者早期乳酸清除率与APACHEⅡ评分相关性研究[J].中国基层医药，2011，18（3）：307-308.
[15]周雄，胥志跃，范江花，等.危重症患儿血乳酸水平与病情的关系[J].中国当代儿科杂志，2012，14（2）：114-116.
（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：欧丽）