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【摘 要】 目的：分析腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石的手术技巧和临床效果。方法：对我院2010年8月～2012年8月收治的120例腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患者的平均手术时间是69min，术后的平均住院时间为5.4d。结论：腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有较小的手术创伤，所用时间较短，具有良好的临床疗效，值得临床广为推广。
【关键词】 腹腔镜联合胆道镜；微创治疗；胆道结石；临床效果
胆道结石是胆道系统中一种极为常见的疾病，胆总管结石、肝内胆管结石等都是其中主要的类型。随着腹部外科微创技术的不断发展，传统的开腹手术被微创技术逐步取代。目前，腹腔镜联合胆道镜微创术已经发展成为治疗胆道结石的一种极为重要的临床手术方法。我院运用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石120例，取得了良好的临床效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2010年8月～2012年8月收治的120例腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石患者，其中有66例男性患者，54例女性患者；年龄在28～79岁，平均年龄为52岁。经过B超、CT等影像学检查，有95例患者为胆囊合并胆总管结石，17例患者为单纯性胆总管结石，5例患者为胆总管结石合并肝吸虫病，3例患者为胆总管结石合并左肝右肝管结石。
1.2 手术方法 进行腹腔镜手术之前在气管内插管全麻、气腹。行腹腔镜手术时运用四孔法，对胆囊三角进行常规解剖，并对胆囊动脉进行断扎，在对胆囊管上端进行结扎之后先不要急于将胆总管切断，由助手向外上方适度牵拉钳住的胆囊，将胆总管暴露出来，并保持胆总管的适度张力，避开血管，在十二指肠上1cm胆总管前方纵行切开0.5～1cm，可以依据结石的大小将切口长度适度延长，将溢出的胆汁吸净。从剑突下套管将纤维胆道镜置入，对胆总管和肝内胆管进行探查。处理胆总管结石的方法：探查胆总管之后，如果发现大于1cm的较大结石，可以在胆道镜下用碎石仪击碎之后再用套石篮套将其取出，直到取净结石。将胆道镜退出后，依据胆总管扩张情况，选用合适的T管向胆总管置入，镜下5/0长线连续对胆管切口进行缝合。然后将胆囊切除，对腹腔进行清洗，在网膜孔处将腹腔引流管放入，从右侧腋前线肋缘下切口引出[1]。
2 结 果
本组120例患者手术均获得了成功，具有良好的取石效果，均没有发生胆瘘、胆道出血、胆道感染等并发症，也没有患者进行中转开腹治疗。所有患者术后恢复均较好。手术过程中出血量30～200ml；手术时间60～100min，平均手术时间是69min。手术之后所有患者均只具有轻微的疼痛感，1～2d之后胃肠功能得到了良好的恢复；手术后5～9d夹管后出院，平均住院时间为5.4d。
3 讨 论
3.1 优势 腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石，对患者来说具有较小的创伤和较快的康复速度，而且住院时间比较短，目前很多肝胆外科医师及患者已经普遍接受了该方法。通常情况下，如果患者是胆囊结石或胆囊炎合并胆管结石、胆管结石，则对其行传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石术，或腹腔镜下胆囊切除联合经内径逆行胰胆管造影（ERCP）碎石取石术。前者具有较大的创伤，后者虽然可以达到微创的目的，但是需要较高的费用，增加了患者的经济负担，同时ERCP将十二指肠乳头切开之后，手术后患者逆行感染的风险就会大大增加。如果患者既往进行过胃大部切除胃空肠吻合术，那么就无法再行ERCP，而只能行传统开腹手术，这就说明腹腔镜下胆囊切除联合经内径逆行胰胆管造影（ERCP）碎石取石术是有一定的局限性的。而要解决这些问题，在胆道结石的治疗中就可以运用腹腔镜联合胆道镜微创治疗。但是另一方面，在对患者行该术时，为了保证手术具有较高的成功率，应该将肝内结石不全是全肝充满性的患者排除在外。同时，要想对大结石和部分肝内胆管结石行微创手术，就必须在手术中运用胆道碎石仪。
3.2 应注意的问题 一般情况下，在进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，我们要求施行手术的医师的开腹胆总管经验必须足够丰富，而且应该牢固掌握运用腹腔镜和胆道镜进行探查的技巧，并熟练掌握腔镜下缝合打结的技术。在应用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，对胆总管的缝合是手术的一个极为关键的步骤，缝合前应该扳直弧形针板，以便夹持缝针，同时应该全层缝合，还应该对胆总管黏膜进行缝合。为了有效预防手术之后胆总管切开边缘坏死，应该将边距设置在热传导伤及的胆总管壁的2mm之外；如果患者为一期缝合，应该保证胆总管壁没有出现水肿现象、胆道没有出现严重的感染，同时结石已被取净，具有可靠严密的缝合。留置T管缝合后，应该常规经T管对渗漏情况及渗漏程度进行认真细致的检查，以对胆瘘进行有效的预防。
3.3 局限性 虽然腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有越来越广泛的应用范围，但是仍然不能完全替代传统开腹手术，如果在腹腔镜下患者的胆管狭窄、粘连很难分离、有医源性损伤等情况时，对患者进行中转开腹治疗是不可避免的。目前仍没有统一的标准规定手术之后拔出T管的指征，但是医学界普遍认为，由于腹腔镜探查术具有较小的创伤和腹腔干扰，因此T管窦道的形成就比较晚，应该保持较长的T管留置时间，一般情况下应该在4周以上；如果患者年龄较大，并且具有较差的营养状态，那么就需要保持更长的T管留置时间。缩短拔管时间的方法和措施还需要医学界各学者进行进一步的临床实践研究。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有较小的手术创伤，所用时间较短，具有良好的临床疗效，值得在临床广为推广。
参考文献
[1] 秦长江，孙嵩洛，李诗杰，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石[J].中国综合临床.2010，26（1）.
[2] 刘书强，汤治平，梁志宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨[J].中外医学研究，2011，（01）.
[3] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志，2009，（01）.
【关键词】 腹腔镜联合胆道镜；微创治疗；胆道结石；临床效果
胆道结石是胆道系统中一种极为常见的疾病，胆总管结石、肝内胆管结石等都是其中主要的类型。随着腹部外科微创技术的不断发展，传统的开腹手术被微创技术逐步取代。目前，腹腔镜联合胆道镜微创术已经发展成为治疗胆道结石的一种极为重要的临床手术方法。我院运用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石120例，取得了良好的临床效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2010年8月～2012年8月收治的120例腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石患者，其中有66例男性患者，54例女性患者；年龄在28～79岁，平均年龄为52岁。经过B超、CT等影像学检查，有95例患者为胆囊合并胆总管结石，17例患者为单纯性胆总管结石，5例患者为胆总管结石合并肝吸虫病，3例患者为胆总管结石合并左肝右肝管结石。
1.2 手术方法 进行腹腔镜手术之前在气管内插管全麻、气腹。行腹腔镜手术时运用四孔法，对胆囊三角进行常规解剖，并对胆囊动脉进行断扎，在对胆囊管上端进行结扎之后先不要急于将胆总管切断，由助手向外上方适度牵拉钳住的胆囊，将胆总管暴露出来，并保持胆总管的适度张力，避开血管，在十二指肠上1cm胆总管前方纵行切开0.5～1cm，可以依据结石的大小将切口长度适度延长，将溢出的胆汁吸净。从剑突下套管将纤维胆道镜置入，对胆总管和肝内胆管进行探查。处理胆总管结石的方法：探查胆总管之后，如果发现大于1cm的较大结石，可以在胆道镜下用碎石仪击碎之后再用套石篮套将其取出，直到取净结石。将胆道镜退出后，依据胆总管扩张情况，选用合适的T管向胆总管置入，镜下5/0长线连续对胆管切口进行缝合。然后将胆囊切除，对腹腔进行清洗，在网膜孔处将腹腔引流管放入，从右侧腋前线肋缘下切口引出[1]。
2 结 果
本组120例患者手术均获得了成功，具有良好的取石效果，均没有发生胆瘘、胆道出血、胆道感染等并发症，也没有患者进行中转开腹治疗。所有患者术后恢复均较好。手术过程中出血量30～200ml；手术时间60～100min，平均手术时间是69min。手术之后所有患者均只具有轻微的疼痛感，1～2d之后胃肠功能得到了良好的恢复；手术后5～9d夹管后出院，平均住院时间为5.4d。
3 讨 论
3.1 优势 腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石，对患者来说具有较小的创伤和较快的康复速度，而且住院时间比较短，目前很多肝胆外科医师及患者已经普遍接受了该方法。通常情况下，如果患者是胆囊结石或胆囊炎合并胆管结石、胆管结石，则对其行传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石术，或腹腔镜下胆囊切除联合经内径逆行胰胆管造影（ERCP）碎石取石术。前者具有较大的创伤，后者虽然可以达到微创的目的，但是需要较高的费用，增加了患者的经济负担，同时ERCP将十二指肠乳头切开之后，手术后患者逆行感染的风险就会大大增加。如果患者既往进行过胃大部切除胃空肠吻合术，那么就无法再行ERCP，而只能行传统开腹手术，这就说明腹腔镜下胆囊切除联合经内径逆行胰胆管造影（ERCP）碎石取石术是有一定的局限性的。而要解决这些问题，在胆道结石的治疗中就可以运用腹腔镜联合胆道镜微创治疗。但是另一方面，在对患者行该术时，为了保证手术具有较高的成功率，应该将肝内结石不全是全肝充满性的患者排除在外。同时，要想对大结石和部分肝内胆管结石行微创手术，就必须在手术中运用胆道碎石仪。
3.2 应注意的问题 一般情况下，在进行腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，我们要求施行手术的医师的开腹胆总管经验必须足够丰富，而且应该牢固掌握运用腹腔镜和胆道镜进行探查的技巧，并熟练掌握腔镜下缝合打结的技术。在应用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石时，对胆总管的缝合是手术的一个极为关键的步骤，缝合前应该扳直弧形针板，以便夹持缝针，同时应该全层缝合，还应该对胆总管黏膜进行缝合。为了有效预防手术之后胆总管切开边缘坏死，应该将边距设置在热传导伤及的胆总管壁的2mm之外；如果患者为一期缝合，应该保证胆总管壁没有出现水肿现象、胆道没有出现严重的感染，同时结石已被取净，具有可靠严密的缝合。留置T管缝合后，应该常规经T管对渗漏情况及渗漏程度进行认真细致的检查，以对胆瘘进行有效的预防。
3.3 局限性 虽然腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有越来越广泛的应用范围，但是仍然不能完全替代传统开腹手术，如果在腹腔镜下患者的胆管狭窄、粘连很难分离、有医源性损伤等情况时，对患者进行中转开腹治疗是不可避免的。目前仍没有统一的标准规定手术之后拔出T管的指征，但是医学界普遍认为，由于腹腔镜探查术具有较小的创伤和腹腔干扰，因此T管窦道的形成就比较晚，应该保持较长的T管留置时间，一般情况下应该在4周以上；如果患者年龄较大，并且具有较差的营养状态，那么就需要保持更长的T管留置时间。缩短拔管时间的方法和措施还需要医学界各学者进行进一步的临床实践研究。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有较小的手术创伤，所用时间较短，具有良好的临床疗效，值得在临床广为推广。
参考文献
[1] 秦长江，孙嵩洛，李诗杰，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石[J].中国综合临床.2010，26（1）.
[2] 刘书强，汤治平，梁志宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨[J].中外医学研究，2011，（01）.
[3] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志，2009，（01）.