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主动脉夹层（aortic dissection,AD）是严重威胁人类健康的疾病,近年来，随着新影像学检查技术的临床应用，使主动脉夹层的诊断日益快捷准确。我院2008年诊断1例，现报告如下。
病历资料
患者，男，62岁，阵发性胸痛2天，加重30分钟入院。2天前中午始胃部不适，自服胃药后好转，下午出现阵发性左胸前悶痛不适，多于体位改变及深呼吸时胸痛发作，每次持续几秒至几分钟不等，可自行缓解，2天中发作3～4次，每次发作症状相似，无肩背放散痛，疼痛部位均位于左胸前，入院前30分钟再次出现左胸前悶痛，右侧转体时疼痛加重，伴大汗，自服速效救心丸等无缓解急诊入院。既往高血压病史20余年，平素服复方降压片控制血压，血压波动在150～170/100～110mmHg之间，最高达200/140mmHg，慢性支气管炎病史，长期服用咳喘感冒片。
入院时体格检查：T 36.2℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 160/100mmHg，神志清晰，语言流利，痛苦面容，皮肤潮湿，口唇颜面无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心界向左侧扩大，心尖搏动在左锁骨中线第5肋外3cm，心率100次/分，心音低钝，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝静脉回流征阴性，腹软无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢不肿，双足背动脉搏动对称。
入院前1日门诊心电图：窦性心律，100次/分，左室肥厚伴劳损。入院当时心电图：窦性心律，100次/分，左室肥厚伴劳损。乳酸脱氢酶143U/L，肌酸激酶117U/L，谷草转氨酶20U/L，甘油三酯7.81mmol/L。
入院诊断：急性冠脉综合征，高血压病3级，胸膜病变？给予5%葡萄糖250ml，硝酸甘油10mg静滴，司乐平4mg口服，倍他乐克12.5mg口服后患者胸痛缓解。
入院后3小时患者突发剧烈左胸痛，伴左肩背放散，频死感，焦虑不安，大汗，不敢转侧，呼吸急促，静注盐酸吗啡10mg不缓解，神清，语言流利，左上肺呼吸音减弱，左肺中下野呼吸音消失，心音消失，双上肢血压80/60mmHg，心电监护显示：窦性心动过速140次/分。心电图：窦性心动过速140次/分。末梢血氧饱和度92%，乳酸脱氢酶135U/L，肌酸激酶103U/L，谷草转氨酶19U/L。急诊行胸部CT和心脏血管彩色超声检查结果如下：CT提示：两侧纵隔增宽，升主动脉及主动脉弓部边界不清。临近纵隔内及胸腔内见高密度影，心包增厚，呈液性高密度影。降主动脉变细小，左心室略窄小，两个胸腔积液，密度不均，左侧多。诊断：主动脉弓部夹层动脉瘤，部分渗漏破裂进入纵隔及胸腔。降主动脉腹腔段撕裂不除外，建议CT强化。超声：左侧胸腔积液（血性？），腹主动脉中下段内可见条索状附加回声，方向与血管平行，将腹主动脉分为真假两腔。诊断：左胸腔大量积液；腹主动脉夹层动脉瘤。结合CT和超声结果及病史临床症状体征，诊断：胸腹主动脉夹层动脉瘤并夹层破裂，胸腔积血。
诊断明确后内科积极治疗的同时在医护人员护送下转往中国医科大学行手术治疗途中死亡。
见图1～2。
图1
讨 论
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口，深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层。病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，台湾报道病例为85%患有高血压，7%患有马凡综合征，其余8%基础病因不明［1］。主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，死亡率高。以往认为该病罕见，随着现代诊断技术的不断提高，证明本病并不罕见。然而，在临床上常有误诊、漏诊，对该病缺乏警惕。该病一般起病突然，急性期症状凶险，病死率高达70%～90%，是心血管系统的危重症之一，而临床表现复杂多变，取决于夹层的部位、范围、程度、动脉分支病变和有无血管破裂等；当血肿破入胸腔引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等同时可伴有出血性休克，临床上少见。
本病例发病早期表现胃部不适，阵发性胸痛与体位及呼吸有关，入院时血压并不高（160/100mmHg），易考虑急性冠脉综合征及胸膜病变、胃食管反流病。通过本病例给我们的启示：①临床上有胸痛患者应注意有无动脉夹层瘤破裂的可能，无论既往有无高血压病史。②老年病人常合并多种基础疾病，加之老年人多数对疼痛不敏感，所以临床主动脉夹层发生时症状不典型，易发生漏诊和误诊，对有高血压病史者尤为警惕除外主动脉夹层之可能，故迅速排查是抢救成功的关键。③对于胸痛的患者X线胸片是必要的，如表现为主动脉、纵隔增宽的患者需行进一步检查以排除主动脉夹层。④对胸痛患者彩色多普勒超声检查也是必要的，彩色多普勒超声对主动脉夹层具有重要意义，经胸壁超聲心动图对升主动脉病变的敏感性高，且快速、无创、安全；必要时另可选择胸部CT或胸部MRI以确诊。对于我们基层医生具备良好的体格检查的基本功外，还要善于合理运用身边的各项检查设备为临床服务，提高诊治水平，避免遗漏和纠纷。
参考文献
1 Liao WB,Bullasrd MJ,Chang CH,et al.Aortic dissection in Taiwan.Jpn Heat J,1995,36（5）:639.
图2
病历资料
患者，男，62岁，阵发性胸痛2天，加重30分钟入院。2天前中午始胃部不适，自服胃药后好转，下午出现阵发性左胸前悶痛不适，多于体位改变及深呼吸时胸痛发作，每次持续几秒至几分钟不等，可自行缓解，2天中发作3～4次，每次发作症状相似，无肩背放散痛，疼痛部位均位于左胸前，入院前30分钟再次出现左胸前悶痛，右侧转体时疼痛加重，伴大汗，自服速效救心丸等无缓解急诊入院。既往高血压病史20余年，平素服复方降压片控制血压，血压波动在150～170/100～110mmHg之间，最高达200/140mmHg，慢性支气管炎病史，长期服用咳喘感冒片。
入院时体格检查：T 36.2℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 160/100mmHg，神志清晰，语言流利，痛苦面容，皮肤潮湿，口唇颜面无紫绀，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心界向左侧扩大，心尖搏动在左锁骨中线第5肋外3cm，心率100次/分，心音低钝，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝静脉回流征阴性，腹软无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢不肿，双足背动脉搏动对称。
入院前1日门诊心电图：窦性心律，100次/分，左室肥厚伴劳损。入院当时心电图：窦性心律，100次/分，左室肥厚伴劳损。乳酸脱氢酶143U/L，肌酸激酶117U/L，谷草转氨酶20U/L，甘油三酯7.81mmol/L。
入院诊断：急性冠脉综合征，高血压病3级，胸膜病变？给予5%葡萄糖250ml，硝酸甘油10mg静滴，司乐平4mg口服，倍他乐克12.5mg口服后患者胸痛缓解。
入院后3小时患者突发剧烈左胸痛，伴左肩背放散，频死感，焦虑不安，大汗，不敢转侧，呼吸急促，静注盐酸吗啡10mg不缓解，神清，语言流利，左上肺呼吸音减弱，左肺中下野呼吸音消失，心音消失，双上肢血压80/60mmHg，心电监护显示：窦性心动过速140次/分。心电图：窦性心动过速140次/分。末梢血氧饱和度92%，乳酸脱氢酶135U/L，肌酸激酶103U/L，谷草转氨酶19U/L。急诊行胸部CT和心脏血管彩色超声检查结果如下：CT提示：两侧纵隔增宽，升主动脉及主动脉弓部边界不清。临近纵隔内及胸腔内见高密度影，心包增厚，呈液性高密度影。降主动脉变细小，左心室略窄小，两个胸腔积液，密度不均，左侧多。诊断：主动脉弓部夹层动脉瘤，部分渗漏破裂进入纵隔及胸腔。降主动脉腹腔段撕裂不除外，建议CT强化。超声：左侧胸腔积液（血性？），腹主动脉中下段内可见条索状附加回声，方向与血管平行，将腹主动脉分为真假两腔。诊断：左胸腔大量积液；腹主动脉夹层动脉瘤。结合CT和超声结果及病史临床症状体征，诊断：胸腹主动脉夹层动脉瘤并夹层破裂，胸腔积血。
诊断明确后内科积极治疗的同时在医护人员护送下转往中国医科大学行手术治疗途中死亡。
见图1～2。
图1
讨 论
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口，深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层。病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，台湾报道病例为85%患有高血压，7%患有马凡综合征，其余8%基础病因不明［1］。主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，死亡率高。以往认为该病罕见，随着现代诊断技术的不断提高，证明本病并不罕见。然而，在临床上常有误诊、漏诊，对该病缺乏警惕。该病一般起病突然，急性期症状凶险，病死率高达70%～90%，是心血管系统的危重症之一，而临床表现复杂多变，取决于夹层的部位、范围、程度、动脉分支病变和有无血管破裂等；当血肿破入胸腔引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等同时可伴有出血性休克，临床上少见。
本病例发病早期表现胃部不适，阵发性胸痛与体位及呼吸有关，入院时血压并不高（160/100mmHg），易考虑急性冠脉综合征及胸膜病变、胃食管反流病。通过本病例给我们的启示：①临床上有胸痛患者应注意有无动脉夹层瘤破裂的可能，无论既往有无高血压病史。②老年病人常合并多种基础疾病，加之老年人多数对疼痛不敏感，所以临床主动脉夹层发生时症状不典型，易发生漏诊和误诊，对有高血压病史者尤为警惕除外主动脉夹层之可能，故迅速排查是抢救成功的关键。③对于胸痛的患者X线胸片是必要的，如表现为主动脉、纵隔增宽的患者需行进一步检查以排除主动脉夹层。④对胸痛患者彩色多普勒超声检查也是必要的，彩色多普勒超声对主动脉夹层具有重要意义，经胸壁超聲心动图对升主动脉病变的敏感性高，且快速、无创、安全；必要时另可选择胸部CT或胸部MRI以确诊。对于我们基层医生具备良好的体格检查的基本功外，还要善于合理运用身边的各项检查设备为临床服务，提高诊治水平，避免遗漏和纠纷。
参考文献
1 Liao WB,Bullasrd MJ,Chang CH,et al.Aortic dissection in Taiwan.Jpn Heat J,1995,36（5）:639.
图2