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目的：对精神病科护理不良事件进行根本原因分析。方法：对170例护理不良事件的分类、原因、责任护士工作年限进行回颐性分析。结果：护理不良事件暴力行为、跌倒、肌注部位硬结、坠床、药物外渗、执行医嘱错误及口服给药错误。护理不良事件发生的根本原因中，护理人员因素占72．35％。结论：建立非惩罚性护理上报制度，分析原因，采取有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。