【摘 要】
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《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历基本规范（卫医政发〔2010〕24号）》明确定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
【机 构】
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710061西安交通大学医学院第一附属医院普通外科
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《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历基本规范（卫医政发〔2010〕24号）》明确定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，需要规范记录，妥善保存。随着医疗信息化工作全面推进，临床病理学诊断、影像学检查、内窥镜检查治疗和介入检查治疗等报告单早已采用了图文报告形式，对临床诊疗行为规范和质量的持续改进均起到了积极作用。外科手术记录是对手术过程的客观描述，手术过程关键的照片或视频资料已被用于学术交流，但尚未被用于辅助记录手术过程。在医院高度信息化和手术室智能化的时代，用手术关键步骤实景照片辅助记录手术过程，必将大幅度增加手术记录信息含量，全面提升手术记录质量。
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