论文部分内容阅读
摘要 通过阅读《黄帝内经》，分析和总结相关文献资料，发现胃强脾弱、升降失调是肥胖的基本病机;半夏泻心汤不但具有泻热、抑胃纳，补虚、助脾运以及和调升降的功效，而且还有改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢的作用。半夏泻心汤可用于治疗胰岛素抵抗性肥胖，为胰岛素抵抗性肥胖的治疗提供思路与方法。
关键词 肥胖;胰岛素抵抗;升降失调;胃强脾弱;胃热脾虚;半夏泻心汤;辛开苦降;泻胃补脾;中医理论
Abstract Tthrough reading Chinese ancient book Huangdi Neijing，and summarizing and analyzing related literature ， the basic pathogenesis of obesity have been found to be the stomach preponderance and spleen weakness，and the imbalance of ascending and descending; Banxia Xiexin Decoction not only has the functions of relieving heat to inhibit stomach intake，supplementing deficiency to assist spleen transport，regulate the ascending and descending，but also has the effects of improving insulin resistance and regulating sugar and lipid metabolism.Therefore，it is believed that Banxia Xiexin Decoction can be used in the treatment of insulin resistant obesity，which can provide ideas and methods for its treatment.
Keywords Obesity; Insulin Resistance; Disorders of ascending and descending; Stomach preponderance and spleen weakness; Stomach heat and spleen weakness; Banxia Xiexin Decoction; Spicy ascending and bitter descending; Purgating stomach and tonifying spleen; Traditional Chinese medicine theory
中圖分类号：R22;R2-031文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.016
随着社会的发展和人们生活方式的改变，肥胖人群的数量在全球大多数国家不断增长。肥胖引起的2型糖尿病、心血管疾病、脑卒中以及某些与肥胖相关癌症的发病率和死亡率升高，已成为全球健康的重大挑战[1]。胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）性肥胖是介于健康与疾病之间的一种亚健康状态，属于中医学“未病”的范畴。及早采取有效措施干预肥胖是防止肥胖相关性疾病发生、发展的关键，这有助于降低其发病率和死亡率，提高身体健康水平。结合肥胖的病证特点与半夏泻心汤主治功效，发现半夏泻心汤之泻胃健脾、调理升降的功效正合肥胖的基本病机，而且半夏泻心汤具有改善胰岛素抵抗，调节糖脂代谢的作用[2-3]。然而目前半夏泻心汤常用于治疗消化系统疾病，治疗肥胖的相关研究甚少。因此，我们结合《黄帝内经》《伤寒论》和文献资料，探讨半夏泻心汤治疗肥胖的理论依据，为临床应用提供参考。
1 半夏泻心汤治疗IR性肥胖的理论基础
1.1 IR性肥胖的基本病机——胃强脾弱，升降失调 IR性肥胖临床多表现为形体肥胖、倦怠懒言，或伴有脘腹胀满、口淡无味或黏腻，舌淡有齿痕，舌苔白腻或厚腻。根据肥胖的临床表现和特点，结合《黄帝内经》的相关记载，IR性肥胖与“脾瘅”相似。《黄帝内经》首次提出“脾瘅”，如《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由此论述可以看出，“数食甘美”是肥胖的病因。过食肥甘厚味，一方面甘缓滞腻，久者蕴藉中焦而化热，即出现“内热”，胃阳有余，受纳腐熟加快，则食欲亢进，消谷善饥，即“胃强”;另一方面过食则伤脾，脾虚不运，即“脾弱”。纳多运少，邪阻中焦，升降失调，清阳不升，浊阴不降，则出现“中满”，久者“肥重”。洪靖等通过对《伤寒论》《金匮要略》原文及叶天士的医案进行分析后认为，“胃强”是胃火炽盛的表现，“脾弱”是脾土不健的表现，“胃强脾弱”的临床表现是胃热脾虚[4]。
“胃强脾弱”是对肥胖病理表现的本质概括，可视为肥胖的基本病机。肥胖者，胃强而受纳亢进，脾弱而运化不及。脾胃纳运失得，致其升降失调，而升降失调又反过来进一步加重纳运失得，形成恶性循环。如不及时干预打破这一恶性循环，则会虚者更虚，实者愈实，因虚致实，由实转虚，出现虚实夹杂之证。虚者，脾气虚逐渐发展为脾阳虚、肾气虚、肾阳虚。脾气虚而不运，肾气虚而不化，则痰湿、水饮内生;脾肾阳虚失于温养，则虚寒内生。实者，胃热伤阴耗气，损及脾胃、肾之气，进一步加重脾弱。李永华等[5]将肥胖的病机概括为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以湿、痰、热为主。针对代谢综合征中医病因病机的横断面调查结果显示，肥胖病的主要病理基础为痰热、痰湿，病性多为虚实夹杂，实证以痰热、痰湿为主，而虚证以脾虚湿阻为主[6]。 由此可见，肥胖是由于机体能量摄入和消耗的平衡失常，导致脂肪沉积而影响身体健康的一种病理状态。营养物质的消化与吸收在胃肠道中进行与完成，脾胃功能直接或间接影响机体的能量代谢平衡。脾胃纳运相得、升降相因、燥湿相济，则消化、吸收、排泄正常，能量摄入和消耗平衡，则无过多脂肪沉积而不会发生肥胖。在IR性肥胖状态下，胃强脾弱，纳运失得，升降失调，气机不畅，影响气血运行，使血脉之精蕴郁胶结，聚化为脂，脂凝成膏，影响精微输布，清者难行，浊者难泻[7]。营养物质无法吸收，必代偿性摄入过多，营卫滞涩难行，不成精微濡养脏腑经络，反生膏浊，进一步影响脾胃的生理功能。如此恶性循环，膏脂越聚越多，则人的生长化收藏之功能失衡而发生肥胖。因此，治疗肥胖的关键是打破这一恶性循环，恢复脾胃功能，重造人体升降造化之机。
1.2 半夏泻心汤的功效——泻胃补脾，调节升降 半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”表明本方原为小柴胡汤证误下而设，邪气客于半表半里之少阳，结于胆，胆热内郁，当和解之，却因误下，伤及中阳，邪未解而入里，形成中虚邪客，中焦升降燮理失调。《医学衷中参西录》载“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，对此，仲景首创集“辛开、苦降、甘缓”三大功用于一方的半夏泻心汤。
辛开苦降法是恢复人体升降造化之机的大法。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天;降已而升，升者谓地。天气下降，气流于低;地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾升胃降失因，则四维不调[8]。脾胃居于中土，为四维气机运行的枢纽，正如黄元御云：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”干姜味辛性热，辛能升能散，热能温阳散寒，善走中焦温运脾阳;半夏味辛性平，具“下冲逆，降浊阴，排决水饮，清涤涎沫”之功。干姜、半夏相合，既能温运中焦脾土，化痰湿水饮于无形，又具“辛开”之功，使中焦脾土之清气上灌心肺。黄芩、黄连皆味苦性寒，苦能降，寒可清;黄芩入肺、胆经，黄连入心、胃经，二者相合，既能清解胆胃之热，又具“苦降”之功，使心肺之阳降于脾、肾。干姜、半夏辛开，黄芩、黄连苦降，四药相合，开中焦之枢，通四维之运。
纵观半夏泻心汤方，方中芩连苦寒清胃热，降低食欲，减少受纳，又有人参、大枣、甘草、干姜甘温健脾助运，正合肥胖的基本病机——胃强脾弱;同时，辛开苦降法恢复人体升降造化之机，使人体的生长化收藏周而复始，循环往复，则肥胖去矣。临床实践过程中，病证变化多端，不可拘泥于一方，应谨遵圣人之训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。肥胖的诊治，应紧扣其基本病机，权变活法，随证加减治之。根据寒热虚实之别，纳运升降之差，灵活选用五泻心汤加减治疗。如肥胖者出现“中满”“内热”者，可选用半夏泻心汤治之。在此基础上，热盛虚少，升多降少者，选用大黄黄连泻心汤治之;水湿痰饮阻于中焦，气机升降失调者，选用生姜泻心汤治之;中气虚，客气上逆者，选用甘草泻心汤治之;阳虚恶寒汗出者，选用附子泻心汤治之。
2 半夏泻心汤治疗IR性肥胖的作用机制
2.1 IR性肥胖的病理基础——胰岛素抵抗 肥胖与胰岛素抵抗密切相关，干预肥胖既能改善胰岛素抵抗的状态，还可有效预防2型糖尿病的发生、发展。而肠道菌群失调与肥胖胰岛素抵抗之间存在着紧密联系。胰岛素抵抗是肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、高血压、多囊卵巢综合征等多种疾病的关键病理基础，表现为脂肪组织、肝脏和骨骼肌等胰岛素靶器官对胰岛素敏感性不足，进而对葡萄糖的摄取和利用率下降的一種病理状态。
王雅媛等[9]通过对肠道菌群与肥胖胰岛素抵抗之间的相关性及机制研究的文献进行综述，从肠道菌群失调导致能量代谢失衡，激活炎症反应，影响肠-脑轴的正常功能等3个方面阐述了肠道菌群紊乱导致胰岛素抵抗肥胖的机制，认为调节肠道菌群失调将成为预防或治疗IR性肥胖等代谢性疾病的新靶点。研究发现，肠道菌群失调导致的肠免疫内稳态失常以及炎症反应导致的肠黏膜功能障碍与胰岛素抵抗的发展密切相关[10-11]。肠道菌群紊乱导致肠屏障功能障碍，激活肠道和外周位点脂肪组织等的炎症反应，肠道炎症影响胃肠动力与分泌功能，以及肠-脑轴之间的信息交流，促使胰岛素抵抗的发生。
2.2 半夏泻心汤能够改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢
现代医学研究发现，半夏泻心汤通过调节肠道菌群、抑制肠道炎症、调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢，从而达到治疗肥胖的目的[2-3，13-14]。
2.2.1 调节肠道菌群作用 研究发现，半夏泻心汤能够通过调控肠杆菌及炎症介质有效调节糖尿病轻瘫模型大鼠的空腹血糖、胃残留率、肠推进率，改善肠道菌群比例，减轻内毒素作用，抑制炎症介质，提高肠道屏障功能[15]。郭佳裕等[16]通过给抗生素诱导的肠道菌群失调的小鼠灌胃甘草泻心汤浓缩液治疗，结果发现甘草泻心汤能降低小鼠肠内大肠埃希菌、肠球菌的数量，增加双歧杆菌、乳杆菌的数量，并认为甘草泻心汤具有调节肠道菌群失调的作用。
2.2.2 抑制胃肠炎症作用 半夏泻心汤可通过调节巨噬细胞MAPK炎症信号通路抑制其分泌炎症介质白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-8和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），下调慢性萎缩性胃炎大鼠胃组织核因子κB（NF-κB）的表达，抑制炎症细胞IL-1β、TNF-α的转录，从而起到抑制炎症反应的作用[17-18]。半夏泻心汤还可通过升高紧密连接相关蛋白闭锁小带蛋白-1（ZO-1）和闭锁蛋白（Occludin）表达，保护溃疡性结肠炎小鼠肠道黏膜的屏障功能，减轻肠道炎症[19-20]。 2.2.3 抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛素分泌，调节糖脂代谢 研究发现，半夏泻心汤可抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛素分泌，具有降糖、调脂、改善胰岛素抵抗的作用[21-22];半夏泻心汤有刺激2型糖尿病患者胰高糖素样肽-1（GLP-1）分泌的作用，并且降糖效应优于1 mg的格列美脲[23];半夏泻心汤可增加糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗的葡萄糖转运蛋白-4和降低糖原合成酶激酶-3表达的作用，从而增强组织对葡萄糖的转运合成，改善糖尿病大鼠糖代谢功能[24-25]。
3 小结与展望
胃强脾弱、升降失调是肥胖的基本病机，可用辛开苦降、泻胃健脾法治疗肥胖。半夏泻心汤是“辛开苦降甘缓法”的代表方剂，方中寒热甘平并用以泻胃热、抑胃纳，健脾虚、助运化;辛开苦降以复升降之枢，四维之运，恢复人体正常的生长化收藏。全方寒热并用，有升有降，补虚泻实，切合肥胖病的基本病机。现代医学研究显示，半夏泻心汤通过调节肠道菌群、抑制肠道炎症反应、调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢，达到治疗肥胖的目的。目前，半夏泻心汤的研究主要集中在消化系统相关疾病，治疗肥胖及其相关疾病的研究不足，尤其缺乏高质量的随机对照试验为其临床应用提供循证证据。因此，今后有待进一步深入挖掘半夏泻心汤治疗肥胖及其相关疾病的理论，开展高质量的临床研究，深入探索其作用机制，为临床应用提供可靠依据。
参考文献
[1]Ng M，Fleming T，Robinson M，et al.Global，regional，and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2014，384（9945）：766-781.
[2]崔维.半夏泻心汤对糖尿病大鼠胰岛素抵抗的影响[J].中医学报，2016，31（7）：1008-1011.
[3]徐萌，王吉娥，陈继兰，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗的影响[J].中医杂志，2015，56（17）：1502-1505.
[4]洪靖，王鹏，姜瀚，等.伤寒之“胃强脾弱”探骊[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（5）：575-577.
[5]李永华，王晓川，韩裕璧，等.中医学对肥胖病因病机的认识[J].中医药学报，2012，40（4）：4-5.
[6]侯艳微.基于横断面调查的代谢综合征中医病因病机研究[D].北京：北京中医药大学，2013.
[7]刘蕊蕊，岳仁宋，杨茂艺，等.从“痰脂膏浊-土壤变质”论胰岛素抵抗的中医实质[J].中医杂志，2018，59（19）：1699-1701.
[8]孙朝阳，赵恒立.脾升胃降理论辨治白塞病的诊疗思路[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：51-53.
[9]王雅媛，梁凤霞，黄琪，等.肠道菌群——治疗肥胖胰岛素抵抗的新靶点[J].华中科技大学学报：医学版，2019，48（6）：751-754.
[10]Gil-Cardoso K，Ginés I，Pinent M，et al.Effects of flavonoids on intestinal inflammation，barrier integrity and changes in gut microbiota during diet-induced obesity[J].Nutr Res Rev，2016，29（2）：234-248.
[11]Scheithauer TP，Dallinga-Thie GM，de Vos WM，et al.Causality of small and large intestinal microbiota in weight regulation and insulin resistance[J].Mol Metab，2016，5（9）：759-770.
[12]Bauer PV，Hamr SC，Duca FA.Regulation of energy balance by a gut-brain axis and involvement of the gut microbiota[J].Cell Mol Life Sci，2016，73（4）：737-755.
[13]李斌斌，高音來，康毅，等.半夏泻心汤研究进展[J].中医学报，2019，34（12）：2549-2554.
[14]彭林佳，刁建新，王琳琳.半夏泻心汤药理作用研究进展[J].中国医药导报，2019，16（36）：37-39.
[15]徐萌，岳仁宋，杨茂艺，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠肠道菌群及炎症因子的影响[J].中草药，2018，49（13）：3056-3061.
[16]郭佳裕，孟娟，杜锦辉.甘草泻心汤对抗生素诱导肠道菌群失调小鼠肠道主要菌群及sIgA的影响[J].中国微生态学杂志，2019，31（11）：1246-1250.
[17]杨贵珍，孙锦霞，王莉新，等.半夏泻心汤通过介导MAPK信号通路抑制巨噬细胞炎症因子的分泌[J].上海中医药大学学报，2018，32（5）：67-72.
[18]陈永灿，杨汐茵，陈宇，等.半夏泻心汤对慢性萎缩性胃炎大鼠炎症因子的影响[J].浙江中医杂志，2019，54（12）：876-877.
[19]徐凤，毛艺纯，周淑芬，等.半夏泻心汤对溃疡性结肠炎小鼠肠道黏膜屏障功能保护作用及ZO-1和Occludin表达的影响[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（1）：44-47，51.
[20]陈浩，徐佳佳，王国庆，等.基于肠道屏障功能研究甘草泻心汤治疗溃疡性结肠炎的作用机制[J].时珍国医国药，2018，29（10）：2378-2380.
[21]倪青，孟祥，杜立娟.半夏泻心汤对H2O2诱导的RIN-m5F细胞凋亡和胰岛素分泌的影响[J].北京中医药，2017，36（12）：1117-1121.
[22]周珊珊，艾中柱，王保华，等.加味半夏泻心汤对2型糖尿病大鼠血糖、血脂及胰岛细胞功能的影响[J].湖北中医药大学学报，2017，19（5）：13-17.
[23]倪青，杜立娟，孟祥，等.半夏泻心汤对初诊2型糖尿患者血浆GLP-1的影响初探[J].北京中医药，2017，36（6）：549-551.
[24]王吉娥，刘童婷，黄秀深，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗中GLUT4和GSK-3表达的影响[J].中药药理与临床，2015，31（4）：1-3.
[25]邱桂兰，黄秀深，张丰华，等.半夏泻心汤对糖尿病大鼠糖原合成及GLUT4表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（21）：207-209.
（2020-05-29收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 肥胖;胰岛素抵抗;升降失调;胃强脾弱;胃热脾虚;半夏泻心汤;辛开苦降;泻胃补脾;中医理论
Abstract Tthrough reading Chinese ancient book Huangdi Neijing，and summarizing and analyzing related literature ， the basic pathogenesis of obesity have been found to be the stomach preponderance and spleen weakness，and the imbalance of ascending and descending; Banxia Xiexin Decoction not only has the functions of relieving heat to inhibit stomach intake，supplementing deficiency to assist spleen transport，regulate the ascending and descending，but also has the effects of improving insulin resistance and regulating sugar and lipid metabolism.Therefore，it is believed that Banxia Xiexin Decoction can be used in the treatment of insulin resistant obesity，which can provide ideas and methods for its treatment.
Keywords Obesity; Insulin Resistance; Disorders of ascending and descending; Stomach preponderance and spleen weakness; Stomach heat and spleen weakness; Banxia Xiexin Decoction; Spicy ascending and bitter descending; Purgating stomach and tonifying spleen; Traditional Chinese medicine theory
中圖分类号：R22;R2-031文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.016
随着社会的发展和人们生活方式的改变，肥胖人群的数量在全球大多数国家不断增长。肥胖引起的2型糖尿病、心血管疾病、脑卒中以及某些与肥胖相关癌症的发病率和死亡率升高，已成为全球健康的重大挑战[1]。胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）性肥胖是介于健康与疾病之间的一种亚健康状态，属于中医学“未病”的范畴。及早采取有效措施干预肥胖是防止肥胖相关性疾病发生、发展的关键，这有助于降低其发病率和死亡率，提高身体健康水平。结合肥胖的病证特点与半夏泻心汤主治功效，发现半夏泻心汤之泻胃健脾、调理升降的功效正合肥胖的基本病机，而且半夏泻心汤具有改善胰岛素抵抗，调节糖脂代谢的作用[2-3]。然而目前半夏泻心汤常用于治疗消化系统疾病，治疗肥胖的相关研究甚少。因此，我们结合《黄帝内经》《伤寒论》和文献资料，探讨半夏泻心汤治疗肥胖的理论依据，为临床应用提供参考。
1 半夏泻心汤治疗IR性肥胖的理论基础
1.1 IR性肥胖的基本病机——胃强脾弱，升降失调 IR性肥胖临床多表现为形体肥胖、倦怠懒言，或伴有脘腹胀满、口淡无味或黏腻，舌淡有齿痕，舌苔白腻或厚腻。根据肥胖的临床表现和特点，结合《黄帝内经》的相关记载，IR性肥胖与“脾瘅”相似。《黄帝内经》首次提出“脾瘅”，如《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由此论述可以看出，“数食甘美”是肥胖的病因。过食肥甘厚味，一方面甘缓滞腻，久者蕴藉中焦而化热，即出现“内热”，胃阳有余，受纳腐熟加快，则食欲亢进，消谷善饥，即“胃强”;另一方面过食则伤脾，脾虚不运，即“脾弱”。纳多运少，邪阻中焦，升降失调，清阳不升，浊阴不降，则出现“中满”，久者“肥重”。洪靖等通过对《伤寒论》《金匮要略》原文及叶天士的医案进行分析后认为，“胃强”是胃火炽盛的表现，“脾弱”是脾土不健的表现，“胃强脾弱”的临床表现是胃热脾虚[4]。
“胃强脾弱”是对肥胖病理表现的本质概括，可视为肥胖的基本病机。肥胖者，胃强而受纳亢进，脾弱而运化不及。脾胃纳运失得，致其升降失调，而升降失调又反过来进一步加重纳运失得，形成恶性循环。如不及时干预打破这一恶性循环，则会虚者更虚，实者愈实，因虚致实，由实转虚，出现虚实夹杂之证。虚者，脾气虚逐渐发展为脾阳虚、肾气虚、肾阳虚。脾气虚而不运，肾气虚而不化，则痰湿、水饮内生;脾肾阳虚失于温养，则虚寒内生。实者，胃热伤阴耗气，损及脾胃、肾之气，进一步加重脾弱。李永华等[5]将肥胖的病机概括为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以湿、痰、热为主。针对代谢综合征中医病因病机的横断面调查结果显示，肥胖病的主要病理基础为痰热、痰湿，病性多为虚实夹杂，实证以痰热、痰湿为主，而虚证以脾虚湿阻为主[6]。 由此可见，肥胖是由于机体能量摄入和消耗的平衡失常，导致脂肪沉积而影响身体健康的一种病理状态。营养物质的消化与吸收在胃肠道中进行与完成，脾胃功能直接或间接影响机体的能量代谢平衡。脾胃纳运相得、升降相因、燥湿相济，则消化、吸收、排泄正常，能量摄入和消耗平衡，则无过多脂肪沉积而不会发生肥胖。在IR性肥胖状态下，胃强脾弱，纳运失得，升降失调，气机不畅，影响气血运行，使血脉之精蕴郁胶结，聚化为脂，脂凝成膏，影响精微输布，清者难行，浊者难泻[7]。营养物质无法吸收，必代偿性摄入过多，营卫滞涩难行，不成精微濡养脏腑经络，反生膏浊，进一步影响脾胃的生理功能。如此恶性循环，膏脂越聚越多，则人的生长化收藏之功能失衡而发生肥胖。因此，治疗肥胖的关键是打破这一恶性循环，恢复脾胃功能，重造人体升降造化之机。
1.2 半夏泻心汤的功效——泻胃补脾，调节升降 半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”表明本方原为小柴胡汤证误下而设，邪气客于半表半里之少阳，结于胆，胆热内郁，当和解之，却因误下，伤及中阳，邪未解而入里，形成中虚邪客，中焦升降燮理失调。《医学衷中参西录》载“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，对此，仲景首创集“辛开、苦降、甘缓”三大功用于一方的半夏泻心汤。
辛开苦降法是恢复人体升降造化之机的大法。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天;降已而升，升者谓地。天气下降，气流于低;地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾升胃降失因，则四维不调[8]。脾胃居于中土，为四维气机运行的枢纽，正如黄元御云：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁;胃降则心肺亦降，故火金不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清，以中气之善运。”干姜味辛性热，辛能升能散，热能温阳散寒，善走中焦温运脾阳;半夏味辛性平，具“下冲逆，降浊阴，排决水饮，清涤涎沫”之功。干姜、半夏相合，既能温运中焦脾土，化痰湿水饮于无形，又具“辛开”之功，使中焦脾土之清气上灌心肺。黄芩、黄连皆味苦性寒，苦能降，寒可清;黄芩入肺、胆经，黄连入心、胃经，二者相合，既能清解胆胃之热，又具“苦降”之功，使心肺之阳降于脾、肾。干姜、半夏辛开，黄芩、黄连苦降，四药相合，开中焦之枢，通四维之运。
纵观半夏泻心汤方，方中芩连苦寒清胃热，降低食欲，减少受纳，又有人参、大枣、甘草、干姜甘温健脾助运，正合肥胖的基本病机——胃强脾弱;同时，辛开苦降法恢复人体升降造化之机，使人体的生长化收藏周而复始，循环往复，则肥胖去矣。临床实践过程中，病证变化多端，不可拘泥于一方，应谨遵圣人之训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。肥胖的诊治，应紧扣其基本病机，权变活法，随证加减治之。根据寒热虚实之别，纳运升降之差，灵活选用五泻心汤加减治疗。如肥胖者出现“中满”“内热”者，可选用半夏泻心汤治之。在此基础上，热盛虚少，升多降少者，选用大黄黄连泻心汤治之;水湿痰饮阻于中焦，气机升降失调者，选用生姜泻心汤治之;中气虚，客气上逆者，选用甘草泻心汤治之;阳虚恶寒汗出者，选用附子泻心汤治之。
2 半夏泻心汤治疗IR性肥胖的作用机制
2.1 IR性肥胖的病理基础——胰岛素抵抗 肥胖与胰岛素抵抗密切相关，干预肥胖既能改善胰岛素抵抗的状态，还可有效预防2型糖尿病的发生、发展。而肠道菌群失调与肥胖胰岛素抵抗之间存在着紧密联系。胰岛素抵抗是肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、高血压、多囊卵巢综合征等多种疾病的关键病理基础，表现为脂肪组织、肝脏和骨骼肌等胰岛素靶器官对胰岛素敏感性不足，进而对葡萄糖的摄取和利用率下降的一種病理状态。
王雅媛等[9]通过对肠道菌群与肥胖胰岛素抵抗之间的相关性及机制研究的文献进行综述，从肠道菌群失调导致能量代谢失衡，激活炎症反应，影响肠-脑轴的正常功能等3个方面阐述了肠道菌群紊乱导致胰岛素抵抗肥胖的机制，认为调节肠道菌群失调将成为预防或治疗IR性肥胖等代谢性疾病的新靶点。研究发现，肠道菌群失调导致的肠免疫内稳态失常以及炎症反应导致的肠黏膜功能障碍与胰岛素抵抗的发展密切相关[10-11]。肠道菌群紊乱导致肠屏障功能障碍，激活肠道和外周位点脂肪组织等的炎症反应，肠道炎症影响胃肠动力与分泌功能，以及肠-脑轴之间的信息交流，促使胰岛素抵抗的发生。
2.2 半夏泻心汤能够改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢
现代医学研究发现，半夏泻心汤通过调节肠道菌群、抑制肠道炎症、调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢，从而达到治疗肥胖的目的[2-3，13-14]。
2.2.1 调节肠道菌群作用 研究发现，半夏泻心汤能够通过调控肠杆菌及炎症介质有效调节糖尿病轻瘫模型大鼠的空腹血糖、胃残留率、肠推进率，改善肠道菌群比例，减轻内毒素作用，抑制炎症介质，提高肠道屏障功能[15]。郭佳裕等[16]通过给抗生素诱导的肠道菌群失调的小鼠灌胃甘草泻心汤浓缩液治疗，结果发现甘草泻心汤能降低小鼠肠内大肠埃希菌、肠球菌的数量，增加双歧杆菌、乳杆菌的数量，并认为甘草泻心汤具有调节肠道菌群失调的作用。
2.2.2 抑制胃肠炎症作用 半夏泻心汤可通过调节巨噬细胞MAPK炎症信号通路抑制其分泌炎症介质白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-8和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），下调慢性萎缩性胃炎大鼠胃组织核因子κB（NF-κB）的表达，抑制炎症细胞IL-1β、TNF-α的转录，从而起到抑制炎症反应的作用[17-18]。半夏泻心汤还可通过升高紧密连接相关蛋白闭锁小带蛋白-1（ZO-1）和闭锁蛋白（Occludin）表达，保护溃疡性结肠炎小鼠肠道黏膜的屏障功能，减轻肠道炎症[19-20]。 2.2.3 抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛素分泌，调节糖脂代谢 研究发现，半夏泻心汤可抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛素分泌，具有降糖、调脂、改善胰岛素抵抗的作用[21-22];半夏泻心汤有刺激2型糖尿病患者胰高糖素样肽-1（GLP-1）分泌的作用，并且降糖效应优于1 mg的格列美脲[23];半夏泻心汤可增加糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗的葡萄糖转运蛋白-4和降低糖原合成酶激酶-3表达的作用，从而增强组织对葡萄糖的转运合成，改善糖尿病大鼠糖代谢功能[24-25]。
3 小结与展望
胃强脾弱、升降失调是肥胖的基本病机，可用辛开苦降、泻胃健脾法治疗肥胖。半夏泻心汤是“辛开苦降甘缓法”的代表方剂，方中寒热甘平并用以泻胃热、抑胃纳，健脾虚、助运化;辛开苦降以复升降之枢，四维之运，恢复人体正常的生长化收藏。全方寒热并用，有升有降，补虚泻实，切合肥胖病的基本病机。现代医学研究显示，半夏泻心汤通过调节肠道菌群、抑制肠道炎症反应、调节糖脂代谢，改善胰岛素抵抗，平衡能量代谢，达到治疗肥胖的目的。目前，半夏泻心汤的研究主要集中在消化系统相关疾病，治疗肥胖及其相关疾病的研究不足，尤其缺乏高质量的随机对照试验为其临床应用提供循证证据。因此，今后有待进一步深入挖掘半夏泻心汤治疗肥胖及其相关疾病的理论，开展高质量的临床研究，深入探索其作用机制，为临床应用提供可靠依据。
参考文献
[1]Ng M，Fleming T，Robinson M，et al.Global，regional，and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2014，384（9945）：766-781.
[2]崔维.半夏泻心汤对糖尿病大鼠胰岛素抵抗的影响[J].中医学报，2016，31（7）：1008-1011.
[3]徐萌，王吉娥，陈继兰，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗的影响[J].中医杂志，2015，56（17）：1502-1505.
[4]洪靖，王鹏，姜瀚，等.伤寒之“胃强脾弱”探骊[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（5）：575-577.
[5]李永华，王晓川，韩裕璧，等.中医学对肥胖病因病机的认识[J].中医药学报，2012，40（4）：4-5.
[6]侯艳微.基于横断面调查的代谢综合征中医病因病机研究[D].北京：北京中医药大学，2013.
[7]刘蕊蕊，岳仁宋，杨茂艺，等.从“痰脂膏浊-土壤变质”论胰岛素抵抗的中医实质[J].中医杂志，2018，59（19）：1699-1701.
[8]孙朝阳，赵恒立.脾升胃降理论辨治白塞病的诊疗思路[J].风湿病与关节炎，2020，9（1）：51-53.
[9]王雅媛，梁凤霞，黄琪，等.肠道菌群——治疗肥胖胰岛素抵抗的新靶点[J].华中科技大学学报：医学版，2019，48（6）：751-754.
[10]Gil-Cardoso K，Ginés I，Pinent M，et al.Effects of flavonoids on intestinal inflammation，barrier integrity and changes in gut microbiota during diet-induced obesity[J].Nutr Res Rev，2016，29（2）：234-248.
[11]Scheithauer TP，Dallinga-Thie GM，de Vos WM，et al.Causality of small and large intestinal microbiota in weight regulation and insulin resistance[J].Mol Metab，2016，5（9）：759-770.
[12]Bauer PV，Hamr SC，Duca FA.Regulation of energy balance by a gut-brain axis and involvement of the gut microbiota[J].Cell Mol Life Sci，2016，73（4）：737-755.
[13]李斌斌，高音來，康毅，等.半夏泻心汤研究进展[J].中医学报，2019，34（12）：2549-2554.
[14]彭林佳，刁建新，王琳琳.半夏泻心汤药理作用研究进展[J].中国医药导报，2019，16（36）：37-39.
[15]徐萌，岳仁宋，杨茂艺，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠肠道菌群及炎症因子的影响[J].中草药，2018，49（13）：3056-3061.
[16]郭佳裕，孟娟，杜锦辉.甘草泻心汤对抗生素诱导肠道菌群失调小鼠肠道主要菌群及sIgA的影响[J].中国微生态学杂志，2019，31（11）：1246-1250.
[17]杨贵珍，孙锦霞，王莉新，等.半夏泻心汤通过介导MAPK信号通路抑制巨噬细胞炎症因子的分泌[J].上海中医药大学学报，2018，32（5）：67-72.
[18]陈永灿，杨汐茵，陈宇，等.半夏泻心汤对慢性萎缩性胃炎大鼠炎症因子的影响[J].浙江中医杂志，2019，54（12）：876-877.
[19]徐凤，毛艺纯，周淑芬，等.半夏泻心汤对溃疡性结肠炎小鼠肠道黏膜屏障功能保护作用及ZO-1和Occludin表达的影响[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（1）：44-47，51.
[20]陈浩，徐佳佳，王国庆，等.基于肠道屏障功能研究甘草泻心汤治疗溃疡性结肠炎的作用机制[J].时珍国医国药，2018，29（10）：2378-2380.
[21]倪青，孟祥，杜立娟.半夏泻心汤对H2O2诱导的RIN-m5F细胞凋亡和胰岛素分泌的影响[J].北京中医药，2017，36（12）：1117-1121.
[22]周珊珊，艾中柱，王保华，等.加味半夏泻心汤对2型糖尿病大鼠血糖、血脂及胰岛细胞功能的影响[J].湖北中医药大学学报，2017，19（5）：13-17.
[23]倪青，杜立娟，孟祥，等.半夏泻心汤对初诊2型糖尿患者血浆GLP-1的影响初探[J].北京中医药，2017，36（6）：549-551.
[24]王吉娥，刘童婷，黄秀深，等.半夏泻心汤对糖尿病胃轻瘫大鼠胰岛素抵抗中GLUT4和GSK-3表达的影响[J].中药药理与临床，2015，31（4）：1-3.
[25]邱桂兰，黄秀深，张丰华，等.半夏泻心汤对糖尿病大鼠糖原合成及GLUT4表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（21）：207-209.
（2020-05-29收稿 责任编辑：芮莉莉）