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【摘要】目的可视喉镜可以扩大视野，增加气管插管的成功率，尤其在示教以及首次尝试气管插管时可以让初学者一目了然，然而在危重病人抢救插管时使用可视喉镜则有一定的局限性，本研究旨在由低年资医师抢救插管时应用可视喉镜，观察可视喉镜的有效性。方法比较在急诊室、内外科病房、手术室、重症监护室抢救插管使用可视喉镜的插管成功率，本实验分为两组，一组为可视喉镜组（VL），一组为传统普通喉镜组（DL），观察两组一次性插管成功率，總插管成功率，需要上级医师参与率，插入食道的几率以及高血压低血压发生情况。结果总共有138例抢救插管的危重病人，其中使用可视喉镜组为78例，使用传统普通喉镜组为50例，其中一次插管成功率可视喉镜组（91%）高于普通喉镜组（68%），p<0.01，成功插管超过3次比率，可视喉镜组（4%）低于普通喉镜组（20%），P<0.01，误入食道的比率可视喉镜组（0%）低于普通喉镜组（14%）P<0.01，总插管成功率可视喉镜组（1.2±0.56）高于普通喉镜组（1.7±1.1），P<0.01。结论对于低年资医师危重病人抢救插管时应用可视喉镜的成功率高于普通喉镜，本实验数据表明对于经验不足医师在急诊抢救插管时可视喉镜为首选。
【关键词】危重症病人；抢救；插管；应用可视喉镜
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.154文章编号：1004-7484（2013）-11-6419-02气管插管比较常用的喉镜为Macintosh和Miller喉镜，随着医疗技术的发展需要，可视喉镜的问世，声门的暴露更加直观，为初学者提供了更加清晰的视野，提高了一次性插管的成功率[1-4]。危重病人的抢救插管，由于其不可预测性、饱胃、牙关紧闭、自主呼吸等因素其困难气道所占比率为10%-22%，而抢救插管很少应用可视喉镜，因此该项研究很少，但因其能够增加声门暴露视野，较多应用于择期手术前预计存在困难气道的患者。1资料与方法
1.1纳入标准2012年3月至2013年3月急诊电话通知麻醉医生抢救插管患者包括内科、外科、急诊科以及急诊入手术室需即刻插管的患者共138例，排除患者家属拒绝以及为治疗呼吸系统疾病需要机械通气患者。年龄在18-89岁，ASAIV-V级。
1.2插管人员所有纳入本实验研究的患者，行使气管插管的医生均为在梅州市人民医院麻醉科工作一年并取得执业医师资格证者，在麻醉科一年培训期间所有医师均接受住院医师规范化培训，包括气管插管的教学以及模特的演示和各个专科麻醉的轮流训练，并通过气管插管相关知识的考试。
1.3插管过程常规准备气管插管箱，包括从2.5#-7.5#气管导管、金属管芯、牙垫、口咽通气道、吸痰管、面罩、简易呼吸器、注射器、无菌手套。分为Macintosh和可视喉镜。确保所有设备均为可使用状态。气管插管前向患者家属交代插管风险并签署插管同意书，Macintosh组所有气管导管均放置管芯，可视喉镜组沿可是喉镜凹槽放置适合大小的气管导管，左手持喉镜经患者右侧口角入路，将喉镜置入会厌根部后垂直向上提喉镜，待声门暴漏后插入气管导管，拔出管芯，接呼吸机后听诊双肺呼吸音对称，确定气管导管深度并固定。使用可视喉镜者经患者右侧口角置镜，一边进镜一边观察视野，直至声门暴漏后沿喉镜凹槽置入气管导管，接呼吸机听诊双肺呼吸音确定导管深度并固定。
1.4数据采集标准一次插管成功定义为一次性置入喉镜至口咽并且气管导管一次性插入气道，喉镜置入过程中退出或者气管插管过程中有退出动作均视为失败。反复插管超过三次或者需要上级医师插管者定义为插管困难。听诊无呼吸音需要拔出气管导管重新插管者认为是误入食管。
1.5统计学分析采用GraphPad统计分析软件，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析。变量计数百分比采用fisher精确度分析，p<0.05有统计学意义。2结果
两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。从表1、表2可以看出可视喉镜组与Macitosh喉镜比较，一次插管成功率、平均插管次数、插管次数大于三次、以及误入食管的比率均较Macitosh组有优势，p<0.05，差异有统计学意义。
3讨论
本研究表明低年资医师在危重病人抢救插管过程中使用可视喉镜的成功率较普通喉镜高，一次插管成功率、插管持续时间、以及误入食道的比率等方面均较普通喉镜体现出优势，同时该实验结果我们可以推断，在择期手术的患者，当并存其他系统基础疾病，如高血压、困难气道等可以首选可视喉镜增加其一次性插管成功率以及减少循环的波动，以保证患者安全。
可视喉镜常用于手术室，尤其在困难气道时应用较多或者应用于教学过程中，在抢救插管时较少应用，可能由于习惯问题，另外新技术的应用要有认知推广和普及的过程。有报道表明在没有预测的困难气道患者对于初学者应用可是喉镜气管插管误入食道的比率大大降低。[5]一项随机研究表明在判断有困难气道存在的患者由有经验的麻醉医生分别应用可视喉镜以及普通喉镜行气管插管，其成功率为100%和84%，[6]另有研究表明，在可预测的困难气道患者在教学过程中其声门暴露程度较普通喉镜明显[7-8]，择期手术患者初学者一次性插管成功率可视喉镜为93%，普通喉镜为51%[9]，在手术室由麻醉医生行气管插管发生并发症的比率较小，因为一般择期手术的患者基础疾病控制稳定，加上术前访视以及麻醉药物和手术室内齐全的设备，大大降低由气管插管导致的不良事件发生。
气管插管是麻醉医生必须掌握的基本技能，另外由于工作需求以及工作经历的因素，麻醉医生与其他临床医生相比气管插管堪称专家。但是对于危重病人的抢救插管不是每一例都会有麻醉医生守候在身边等待随时插管的，这样对于非麻醉专业医生，无论其有多么丰富的临床经验，就气管插管而言均可视为低年资医师水平，本研究表明对于该类人群在危重病人行气管插管时使用可视喉镜不仅增加插管成功率而且可以减少由插管引起的相关并发症的发生。 綜上所述，从本研究以及其他学者的报道可以得出以下结论，对于初学者以及低年资医师在危重病人行抢救气管插管时使用可视喉镜优于普通直接喉镜。在急诊室、内外科病房、手术室、重症监护室甚至紧急情况下的任何环境均可应用可视喉镜，可视喉镜应用于危重病人抢救气管插管值得普及和推广。参考文献
[1]Hirabayashi Y，Otsuka Y，Seo N.GlideScope videolaryngoscope reduces the incidence of erroneous esophageal intubation by novice laryngoscopists.J Anesth 2010，24：303–5.
[2]Hsiao WT，Lin YH，Wu HS，Chen CL.Does a new videolaryngoscope（glidescope）provide better glottic exposure？ Acta Anaesthesiol Taiwan 2005，43：147-51.
[3]Malik MA，Subramaniam R，Maharaj CH，Harte BH，Laffey JG.Randomized controlled trial of the Pentax AWS，Glidescope，and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation.Br J Anaesth 2009，103：761-8.
[4]Narang AT，Oldeg PF，Medzon R，Mahmood AR，Spector JA，Robinett DA.Comparison of intubation success of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy in the difficult airway using high-fidelity simulation.Simul Healthc 2009，4：160-5.
[5]Hirabayashi Y，Otsuka Y，Seo N.GlideScope videolaryngoscope reduces the incidence of erroneous esophageal intubation by novice laryngoscopists.J Anesth 2010，24：303-5.
[6]Malik MA，Subramaniam R，Maharaj CH，Harte BH，Laffey JG.Randomized controlled trial of the Pentax AWS，Glidescope，and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation.Br J Anaesth 2009，103：761-8.
[7]Serocki G，Bein B，Scholz J，D ges V.Management of the predicted difficult airway：a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope.Eur J Anaesthesiol 2010，27：24-30.
[8]Jungbauer A，Schumann M，Brunkhorst V，B gers A，Groeben H.Expected difficult tracheal intubation：a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients.Br J Anaesth 2009，102：546-50.
[9]Nouruzi-Sedeh P，Schumann M，Groeben H.Laryngoscopy via Macintosh blade versus GlideScope：success rate and time for endotracheal intubation in untrained medical personnel.Anesthesiology 2009，110：32-7.
【关键词】危重症病人；抢救；插管；应用可视喉镜
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.154文章编号：1004-7484（2013）-11-6419-02气管插管比较常用的喉镜为Macintosh和Miller喉镜，随着医疗技术的发展需要，可视喉镜的问世，声门的暴露更加直观，为初学者提供了更加清晰的视野，提高了一次性插管的成功率[1-4]。危重病人的抢救插管，由于其不可预测性、饱胃、牙关紧闭、自主呼吸等因素其困难气道所占比率为10%-22%，而抢救插管很少应用可视喉镜，因此该项研究很少，但因其能够增加声门暴露视野，较多应用于择期手术前预计存在困难气道的患者。1资料与方法
1.1纳入标准2012年3月至2013年3月急诊电话通知麻醉医生抢救插管患者包括内科、外科、急诊科以及急诊入手术室需即刻插管的患者共138例，排除患者家属拒绝以及为治疗呼吸系统疾病需要机械通气患者。年龄在18-89岁，ASAIV-V级。
1.2插管人员所有纳入本实验研究的患者，行使气管插管的医生均为在梅州市人民医院麻醉科工作一年并取得执业医师资格证者，在麻醉科一年培训期间所有医师均接受住院医师规范化培训，包括气管插管的教学以及模特的演示和各个专科麻醉的轮流训练，并通过气管插管相关知识的考试。
1.3插管过程常规准备气管插管箱，包括从2.5#-7.5#气管导管、金属管芯、牙垫、口咽通气道、吸痰管、面罩、简易呼吸器、注射器、无菌手套。分为Macintosh和可视喉镜。确保所有设备均为可使用状态。气管插管前向患者家属交代插管风险并签署插管同意书，Macintosh组所有气管导管均放置管芯，可视喉镜组沿可是喉镜凹槽放置适合大小的气管导管，左手持喉镜经患者右侧口角入路，将喉镜置入会厌根部后垂直向上提喉镜，待声门暴漏后插入气管导管，拔出管芯，接呼吸机后听诊双肺呼吸音对称，确定气管导管深度并固定。使用可视喉镜者经患者右侧口角置镜，一边进镜一边观察视野，直至声门暴漏后沿喉镜凹槽置入气管导管，接呼吸机听诊双肺呼吸音确定导管深度并固定。
1.4数据采集标准一次插管成功定义为一次性置入喉镜至口咽并且气管导管一次性插入气道，喉镜置入过程中退出或者气管插管过程中有退出动作均视为失败。反复插管超过三次或者需要上级医师插管者定义为插管困难。听诊无呼吸音需要拔出气管导管重新插管者认为是误入食管。
1.5统计学分析采用GraphPad统计分析软件，组内比较采用t检验，组间比较采用方差分析。变量计数百分比采用fisher精确度分析，p<0.05有统计学意义。2结果
两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。从表1、表2可以看出可视喉镜组与Macitosh喉镜比较，一次插管成功率、平均插管次数、插管次数大于三次、以及误入食管的比率均较Macitosh组有优势，p<0.05，差异有统计学意义。
3讨论
本研究表明低年资医师在危重病人抢救插管过程中使用可视喉镜的成功率较普通喉镜高，一次插管成功率、插管持续时间、以及误入食道的比率等方面均较普通喉镜体现出优势，同时该实验结果我们可以推断，在择期手术的患者，当并存其他系统基础疾病，如高血压、困难气道等可以首选可视喉镜增加其一次性插管成功率以及减少循环的波动，以保证患者安全。
可视喉镜常用于手术室，尤其在困难气道时应用较多或者应用于教学过程中，在抢救插管时较少应用，可能由于习惯问题，另外新技术的应用要有认知推广和普及的过程。有报道表明在没有预测的困难气道患者对于初学者应用可是喉镜气管插管误入食道的比率大大降低。[5]一项随机研究表明在判断有困难气道存在的患者由有经验的麻醉医生分别应用可视喉镜以及普通喉镜行气管插管，其成功率为100%和84%，[6]另有研究表明，在可预测的困难气道患者在教学过程中其声门暴露程度较普通喉镜明显[7-8]，择期手术患者初学者一次性插管成功率可视喉镜为93%，普通喉镜为51%[9]，在手术室由麻醉医生行气管插管发生并发症的比率较小，因为一般择期手术的患者基础疾病控制稳定，加上术前访视以及麻醉药物和手术室内齐全的设备，大大降低由气管插管导致的不良事件发生。
气管插管是麻醉医生必须掌握的基本技能，另外由于工作需求以及工作经历的因素，麻醉医生与其他临床医生相比气管插管堪称专家。但是对于危重病人的抢救插管不是每一例都会有麻醉医生守候在身边等待随时插管的，这样对于非麻醉专业医生，无论其有多么丰富的临床经验，就气管插管而言均可视为低年资医师水平，本研究表明对于该类人群在危重病人行气管插管时使用可视喉镜不仅增加插管成功率而且可以减少由插管引起的相关并发症的发生。 綜上所述，从本研究以及其他学者的报道可以得出以下结论，对于初学者以及低年资医师在危重病人行抢救气管插管时使用可视喉镜优于普通直接喉镜。在急诊室、内外科病房、手术室、重症监护室甚至紧急情况下的任何环境均可应用可视喉镜，可视喉镜应用于危重病人抢救气管插管值得普及和推广。参考文献
[1]Hirabayashi Y，Otsuka Y，Seo N.GlideScope videolaryngoscope reduces the incidence of erroneous esophageal intubation by novice laryngoscopists.J Anesth 2010，24：303–5.
[2]Hsiao WT，Lin YH，Wu HS，Chen CL.Does a new videolaryngoscope（glidescope）provide better glottic exposure？ Acta Anaesthesiol Taiwan 2005，43：147-51.
[3]Malik MA，Subramaniam R，Maharaj CH，Harte BH，Laffey JG.Randomized controlled trial of the Pentax AWS，Glidescope，and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation.Br J Anaesth 2009，103：761-8.
[4]Narang AT，Oldeg PF，Medzon R，Mahmood AR，Spector JA，Robinett DA.Comparison of intubation success of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy in the difficult airway using high-fidelity simulation.Simul Healthc 2009，4：160-5.
[5]Hirabayashi Y，Otsuka Y，Seo N.GlideScope videolaryngoscope reduces the incidence of erroneous esophageal intubation by novice laryngoscopists.J Anesth 2010，24：303-5.
[6]Malik MA，Subramaniam R，Maharaj CH，Harte BH，Laffey JG.Randomized controlled trial of the Pentax AWS，Glidescope，and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation.Br J Anaesth 2009，103：761-8.
[7]Serocki G，Bein B，Scholz J，D ges V.Management of the predicted difficult airway：a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope.Eur J Anaesthesiol 2010，27：24-30.
[8]Jungbauer A，Schumann M，Brunkhorst V，B gers A，Groeben H.Expected difficult tracheal intubation：a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients.Br J Anaesth 2009，102：546-50.
[9]Nouruzi-Sedeh P，Schumann M，Groeben H.Laryngoscopy via Macintosh blade versus GlideScope：success rate and time for endotracheal intubation in untrained medical personnel.Anesthesiology 2009，110：32-7.