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【摘要】 目的 分析比较腹腔镜直肠癌Dixon术后常见并发症发生情况及防治。方法 统计本院2002年5月至2010年1月本院收治的60例行腹腔镜直肠癌Dixon手术患者资料,对术后并发症吻合口瘘、吻合口出血、感染、术后肠梗阻2例等进行统计分析。结果 60例患者无中转开腹手术,共发生吻合口瘘4例,吻合口出血1例,感染6例,其中肺部2例,术后肠梗阻2例。结论 只要围手术期处置得当,腹腔镜手术不会增加术后吻合口瘘、肺部感染、吻合口出血、肠梗阻的发生率。
【关键词】腹腔镜;结肠肿瘤;并发症
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.136
作者单位:473000河南省南阳市中心医院普外科
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,手术治疗仍然是其治疗的核心手段,随着科学技术的飞速发展,微创手术已经越来越被人们所接受。目前已证实腹腔镜全直肠系膜切除在安全性、可行性上与开腹手术并无差别[1],腹腔镜结直肠癌根治术在国内已开展十余年,关于围手术期并发症情况的文献报道不多。本文总结本院60例腹腔镜直肠癌Dixon术的临床资料并探讨影响手术并发症发生的主要危险因素和防治方法。
1 材料与方法
1.1 研究对象 以2002年5月至2010年1月本院收治的60例行腹腔镜直肠癌Dixon手术患者,其中男41例,女19例,年龄35~75岁,肿瘤下缘距肛缘距离为4~20 cm,平均(8.13±2.3) cm。其中粘液腺癌8例,中分化腺癌39例,低分化腺癌3例;按手术后的肿瘤病理(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期,I期5例,Ⅱ期23例、Ⅲ期30例,Ⅳ期2例。该组中患者中合并有高血压病6例,2型糖尿病4例,术前不全性肠梗阻2例。
1.2 方法 应用超声刀、线性切割吻合器及圆形吻合器等器材。脐下缘戳孔置入腹腔镜;右麦氏点处为主操作孔,主操作孔上方平脐处为辅助操作孔,左下腹麦氏点处为助手辅助操作孔。所有病例均遵循肿瘤根治原则,中低位直肠癌按照全直肠系膜切除(TME)原则进行手术。注意对上腹下丛、腹下交感神经以及下腹神经丛的辨认与解剖,避免损伤。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0计算机软件对数据进行处理,用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计学分析,P<0.05有统计学意义。
2 结果
60例患者无中转开腹手术,平均术后住院时间为(14.6±6.7)d。全组中共发生吻合口瘘4例(发生率为6.6%),吻合口出血1例(发生率为1.6%),感染6例(发生率为10%),其中肺部2例,术后肠梗阻2例(发生率为3.3%),以及切口脂肪液化1例(发生率为1.6%)。
表1
60例腹腔镜辅助Dixon术临床资料(例)
吻合口瘘吻合口出血感染肠梗阻
性别
男(41例)4141
女(19例)0021
肿瘤下缘与肛门距离
>5 cm(46例)3142
≤5 cm(14例)1020
术后的肿瘤病理分期
Ⅰ期(5例)0000
Ⅱ期(23例)1011
Ⅲ期(30例)3141
Ⅳ期(2例)0010
3 讨论
对于恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗,以牺牲肿瘤的根治性来换取微创是违背医学伦理而不足取的。因此,腹腔镜直肠癌保肛手术必须严格遵循传统手术的根治原则,这样保肛手术才进一步体现微创的优势。腹腔镜结直肠手术与开腹手术相比具有以下几个优点:①术后疼痛减轻;②住院时间缩短;③切口小、美观;④术后胃肠道功能恢复快;⑤术后恢复正常活动时间早;⑥术后肠梗阻的发生率减少;⑦有利于提高患者术中、术后免疫功能[1]。目前腹腔镜手术已被纳入中华医学会腹腔镜内镜外科学组制定的腹腔镜结直肠手术常规得以标准化[2]。因此,對住院期间行腹腔镜直肠Dixon术患者的术后并发症的分析,为降低并发症的发生、提高手术疗效是很有必要的。
3.1 吻合口瘘 吻合口瘘是低位及超低位直肠前切除术后最令人关注的并发症。目前针对腹腔镜LAR(Low Anterior Resection)吻合口瘘的病因学研究报道较少。临床上仍无法在预测或防治吻合口瘘的问题上达成共识[3,4],文献报道,吻合口瘘发生的局部因素通常是:吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管位置不当、局部感染、远端梗阻、术前肠道准备不佳、吻合口处残留其他病变(如新辅助放疗、局部溃疡出血、结核病灶)等,全身因素通常有高龄、全身营养状态差、伴随疾病(如糖尿病、长期服用激素)等,主要原因是解剖位置的特殊性,特别是采用TME后,低位吻合口的血供不足。吻合口瘘是腹腔镜低位直肠前切除术后的常见并发症,其发生率与传统开腹手术相当。MRC、CLASICC多中心研究显示[5],腹腔镜直肠癌手术吻合口瘘的发生率在8%~10%,与同期开腹手术差异无统计学意义。本组术后吻合口瘘的总发生率为6.67%,值得注意的是本组病例中男性患者发生吻合口瘘的机率明显高于女性,其原因可能与男性骨盆狭窄、术野显露不充分、手术操作困难、断离直肠时切割线难在同一平面上容易造成血运障碍等有关;同时也与吸烟、酗酒等习性有关。另外本组中IV期患者较III期者易发生吻合口瘘(P=0.032),其原因可能是Ⅳ患者全身条件相对较差、用于吻合的肠段壁水肿以及需要切除的肠系膜较多导致吻合口血供较差和吻合口张力较大有关。笔者在采取的预防吻合瘘的措施为:①充分的肠道准备,如有不全性肠梗阻,吻合前应洗净结肠内粪便,减少粪便污染吻合口的可能性;本组有2例不全性肠梗阻中就有1例发生吻合口瘘,应吸取教训;②根部断离血管前,注意保证吻合肠管良好的血供,保留左结肠动脉有时是必要的,并注意吻合口的张力,若有张力时,游离脾曲可以得到一定程度上的松解;③断离直肠远端时,充分裸化肠管,减少切割吻合器的使用次数;④术后骶前留置一引流管,便于术后观察;⑤术后经肛门过吻合口留置一肛管引流减压。通过上述措施,在未行预防性肠造口的情况下,本院腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘的发生率(6.6%)低于国内外多个报道。当然,手术者操作技巧也是全直肠系膜切除术(TME)后吻合口瘘的重要因素。另外吻合器的操作不规范,熟练程度不够,螺旋挤压过松过紧等都是导致吻合口瘘发生的重要因素。
3.2 吻合口出血 国外文献报道腹腔镜结直肠术后吻合口出血发病率为0.71%~6.4%[6,7],多发生于低位或超低位吻合,即吻合口位置超低者发生率较高。本组全部为腹包埋钉砧的近端肠管周围尽量游离干净,尤需注意结扎肠壁上的小支血管,在肠脂垂的根部(吻合口的外部)缝合结扎,尽可能裸化吻合口周围的系膜组织;②吻合器击发前指示窗内的指针要超过60%,尽量压紧;③常规检查上、下切端是否完整一周;④吻合口整圈用止血纱布包绕,并在吻合口附近喷洒生物蛋白胶保护吻合口;⑤吻合后应在直视下或经指诊检查有无活动性出血。
3.3 感染 本组感染率较高,为10%,其中2例发生肺部感染,均发生在吻合口瘘者中。文献报道腹腔镜手术肺部感染发生率低于开腹手术[8]。肺部感染多见于高龄患者,由于结直肠手术大多要求气管插管麻醉,术后患者呼吸道内分泌物增加以及长时间的卧床,易造成肺部感染。腹腔镜手术由于术后早期下床活动,排气时间早,胃管拔除早,切口小,疼痛轻,便于咳嗽,其呼吸道感染率似较低且较易控制。国外报告腹腔镜术后肺部感染发生率为1.78%[9],本组为3.3%(2/60)。预防应重视术后护理,如加强拍背、鼓励咳痰,必要时吸痰,常规予以雾化吸入,早期送痰培养加药敏,一旦感染,可尽早目标性用药。剔除吻合口瘘及不全梗阻等因素影响,本组感染的发生率约为10.00%。该6例中有1例为泌尿系统感染,考虑与留置尿管过久有关。有关资料表明在有导尿或有尿路器械操作的患者中,约有20%~60%的患者有尿路感染,其中80%与导尿有关,20%与尿路器械有关,然而行Dixon术后由于一定程度上损伤了泌尿系的神经丛,留置尿管是必要的。留置导管时或拔除导管前用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴,可预防尿路感染;确保导尿管、引流管连接处完全密闭是减少尿路感染的重要手段。1例为血培养出表皮葡萄球菌,另1例为盆腔引流液培养证实感染,盆腔感染率约为1.6%。盆腔感染主要由于腹部手术笔者认为预防盆腔感染除了术前半小时使用有效抗生素,增强机体抗感染能力外,手术操作过程最为重要。首先是加强无菌观念,其次是对腹盆腔有积液者,术中吸尽积液,用生理盐水冲洗腹盆,冲洗后用吸引器迅速吸出冲洗液,避免死腔,有明显稀释和减少细菌数量的作用。必要时将灭滴灵溶液200 ml置于腹盆腔,提高了杀灭腹腔残余细菌的有效药物浓度,以降低腹腔脓肿的发生率。术后要保持腹部引流管的通畅,防止盆腔积液和感染。
3.4 肠梗阻 粘连和炎症反应是主要原因,有人提出术后早期炎性肠梗阻的概念(Early Postoperative InflammatorySmall Bowel Obstruction,EPISBO)[10]。EPISBO专指腹部手术后早期(一般指手术后2周)由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,占术后住院期间肠梗阻的大部分。术后早期发生的肠梗阻约占肠梗阻的20%,其中90%是炎性肠梗阻[11]。本组所指的肠梗阻均属早期炎性肠梗阻范畴,发生率为3.3%。笔者所采取的预防肠梗阻的措施是:手术及暴露过程中动作应轻柔,术中最大限度地减少组织脏器表面的损伤和出血,充分游离结肠脾曲,避免脾曲结肠成角,吻合结肠段勿扭转,术毕腹腔冲洗,彻底止血,将所有肠管复位调理顺畅,将大网膜铺平理顺,可预防肠扭转。肠梗阻发生后,采取的治疗措施有:予以禁食、持续有效胃肠减压,完全胃肠外营养;如有排气,可适当进少量流质。明确炎性肠梗阻后,应以保守治疗为主,保守期间,只要病情稳定,无肠坏死征象,密切观察,对保守无效者再行手术治疗。
总之,只要围手术期处置得当,腹腔镜直肠Dixon术不会增加术后吻合口瘘、肺部感染、吻合口出血、肠梗阻的发生率。在目前情况下,能减少1%吻合瘘或肠梗阻的发生率都是有价值的,不仅减少患者的痛苦、住院费用,同时也能减少医疗纠纷,改善医患关系。
参考文献
[1] Weeks JC,Nelson H,Gelber S,et al.Short term quality of life outcomes following laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial.Clinical Outcomes of Surgical Therapy(COST) Study Group.JAMA,2002,287(3):321-328.
[2] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版).外科理论与实践,2006,11(5):662-664.
[3] Lip skaMA,Bissett IP,Parry BR,et al.Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis:men are at a higher risk.ANZ JSurg,2006,76:579-585.
[4] Yeh CY,Changchien CR,Wang JY,et al.Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients:a prospective study of 978 patients.Ann Surg,2005,241:9-13.
[5] Guillou PJ,Quirke P,Thorpe H,et al.Short term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICCtrial):Multicentre,randomised controlsed trial Lancet,2005,365(9472):1718-1726.
[6] Yong L,Deane M,Monsoon JRT,et al.Systematic review of laparoscopic surgery for colorectal m alignancy.SurgEndosc,2001,15:1431-1439.
[7] Degiuli M,Mineccia M,Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection.Surg Endosc,2004,180:427-432.
[8] Hong D,Tabet J,Anvari M,et al.Laparoscopic vs open resection for colorectal adenocarcinoma.Dis Colon Rectum,2001,44(1):10-18.
[9] Patankar SK,Larach SW,Andrea F,et al.Prospective Comparison of laparoscopic vs open resections for colorectal adeno-carcinoma over a ten-year period.Dis Colon Rectum,2004,46(5):601-611.
[10] 黎介壽.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.
[11] 孙世良,温海燕,张连阳,等.现代大肠癌诊断与治疗.重庆出版社,2005:341-342.
【关键词】腹腔镜;结肠肿瘤;并发症
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.136
作者单位:473000河南省南阳市中心医院普外科
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,手术治疗仍然是其治疗的核心手段,随着科学技术的飞速发展,微创手术已经越来越被人们所接受。目前已证实腹腔镜全直肠系膜切除在安全性、可行性上与开腹手术并无差别[1],腹腔镜结直肠癌根治术在国内已开展十余年,关于围手术期并发症情况的文献报道不多。本文总结本院60例腹腔镜直肠癌Dixon术的临床资料并探讨影响手术并发症发生的主要危险因素和防治方法。
1 材料与方法
1.1 研究对象 以2002年5月至2010年1月本院收治的60例行腹腔镜直肠癌Dixon手术患者,其中男41例,女19例,年龄35~75岁,肿瘤下缘距肛缘距离为4~20 cm,平均(8.13±2.3) cm。其中粘液腺癌8例,中分化腺癌39例,低分化腺癌3例;按手术后的肿瘤病理(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期,I期5例,Ⅱ期23例、Ⅲ期30例,Ⅳ期2例。该组中患者中合并有高血压病6例,2型糖尿病4例,术前不全性肠梗阻2例。
1.2 方法 应用超声刀、线性切割吻合器及圆形吻合器等器材。脐下缘戳孔置入腹腔镜;右麦氏点处为主操作孔,主操作孔上方平脐处为辅助操作孔,左下腹麦氏点处为助手辅助操作孔。所有病例均遵循肿瘤根治原则,中低位直肠癌按照全直肠系膜切除(TME)原则进行手术。注意对上腹下丛、腹下交感神经以及下腹神经丛的辨认与解剖,避免损伤。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0计算机软件对数据进行处理,用卡方检验或Fisher确切概率法进行统计学分析,P<0.05有统计学意义。
2 结果
60例患者无中转开腹手术,平均术后住院时间为(14.6±6.7)d。全组中共发生吻合口瘘4例(发生率为6.6%),吻合口出血1例(发生率为1.6%),感染6例(发生率为10%),其中肺部2例,术后肠梗阻2例(发生率为3.3%),以及切口脂肪液化1例(发生率为1.6%)。
表1
60例腹腔镜辅助Dixon术临床资料(例)
吻合口瘘吻合口出血感染肠梗阻
性别
男(41例)4141
女(19例)0021
肿瘤下缘与肛门距离
>5 cm(46例)3142
≤5 cm(14例)1020
术后的肿瘤病理分期
Ⅰ期(5例)0000
Ⅱ期(23例)1011
Ⅲ期(30例)3141
Ⅳ期(2例)0010
3 讨论
对于恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗,以牺牲肿瘤的根治性来换取微创是违背医学伦理而不足取的。因此,腹腔镜直肠癌保肛手术必须严格遵循传统手术的根治原则,这样保肛手术才进一步体现微创的优势。腹腔镜结直肠手术与开腹手术相比具有以下几个优点:①术后疼痛减轻;②住院时间缩短;③切口小、美观;④术后胃肠道功能恢复快;⑤术后恢复正常活动时间早;⑥术后肠梗阻的发生率减少;⑦有利于提高患者术中、术后免疫功能[1]。目前腹腔镜手术已被纳入中华医学会腹腔镜内镜外科学组制定的腹腔镜结直肠手术常规得以标准化[2]。因此,對住院期间行腹腔镜直肠Dixon术患者的术后并发症的分析,为降低并发症的发生、提高手术疗效是很有必要的。
3.1 吻合口瘘 吻合口瘘是低位及超低位直肠前切除术后最令人关注的并发症。目前针对腹腔镜LAR(Low Anterior Resection)吻合口瘘的病因学研究报道较少。临床上仍无法在预测或防治吻合口瘘的问题上达成共识[3,4],文献报道,吻合口瘘发生的局部因素通常是:吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管位置不当、局部感染、远端梗阻、术前肠道准备不佳、吻合口处残留其他病变(如新辅助放疗、局部溃疡出血、结核病灶)等,全身因素通常有高龄、全身营养状态差、伴随疾病(如糖尿病、长期服用激素)等,主要原因是解剖位置的特殊性,特别是采用TME后,低位吻合口的血供不足。吻合口瘘是腹腔镜低位直肠前切除术后的常见并发症,其发生率与传统开腹手术相当。MRC、CLASICC多中心研究显示[5],腹腔镜直肠癌手术吻合口瘘的发生率在8%~10%,与同期开腹手术差异无统计学意义。本组术后吻合口瘘的总发生率为6.67%,值得注意的是本组病例中男性患者发生吻合口瘘的机率明显高于女性,其原因可能与男性骨盆狭窄、术野显露不充分、手术操作困难、断离直肠时切割线难在同一平面上容易造成血运障碍等有关;同时也与吸烟、酗酒等习性有关。另外本组中IV期患者较III期者易发生吻合口瘘(P=0.032),其原因可能是Ⅳ患者全身条件相对较差、用于吻合的肠段壁水肿以及需要切除的肠系膜较多导致吻合口血供较差和吻合口张力较大有关。笔者在采取的预防吻合瘘的措施为:①充分的肠道准备,如有不全性肠梗阻,吻合前应洗净结肠内粪便,减少粪便污染吻合口的可能性;本组有2例不全性肠梗阻中就有1例发生吻合口瘘,应吸取教训;②根部断离血管前,注意保证吻合肠管良好的血供,保留左结肠动脉有时是必要的,并注意吻合口的张力,若有张力时,游离脾曲可以得到一定程度上的松解;③断离直肠远端时,充分裸化肠管,减少切割吻合器的使用次数;④术后骶前留置一引流管,便于术后观察;⑤术后经肛门过吻合口留置一肛管引流减压。通过上述措施,在未行预防性肠造口的情况下,本院腹腔镜辅助Dixon术后吻合口瘘的发生率(6.6%)低于国内外多个报道。当然,手术者操作技巧也是全直肠系膜切除术(TME)后吻合口瘘的重要因素。另外吻合器的操作不规范,熟练程度不够,螺旋挤压过松过紧等都是导致吻合口瘘发生的重要因素。
3.2 吻合口出血 国外文献报道腹腔镜结直肠术后吻合口出血发病率为0.71%~6.4%[6,7],多发生于低位或超低位吻合,即吻合口位置超低者发生率较高。本组全部为腹包埋钉砧的近端肠管周围尽量游离干净,尤需注意结扎肠壁上的小支血管,在肠脂垂的根部(吻合口的外部)缝合结扎,尽可能裸化吻合口周围的系膜组织;②吻合器击发前指示窗内的指针要超过60%,尽量压紧;③常规检查上、下切端是否完整一周;④吻合口整圈用止血纱布包绕,并在吻合口附近喷洒生物蛋白胶保护吻合口;⑤吻合后应在直视下或经指诊检查有无活动性出血。
3.3 感染 本组感染率较高,为10%,其中2例发生肺部感染,均发生在吻合口瘘者中。文献报道腹腔镜手术肺部感染发生率低于开腹手术[8]。肺部感染多见于高龄患者,由于结直肠手术大多要求气管插管麻醉,术后患者呼吸道内分泌物增加以及长时间的卧床,易造成肺部感染。腹腔镜手术由于术后早期下床活动,排气时间早,胃管拔除早,切口小,疼痛轻,便于咳嗽,其呼吸道感染率似较低且较易控制。国外报告腹腔镜术后肺部感染发生率为1.78%[9],本组为3.3%(2/60)。预防应重视术后护理,如加强拍背、鼓励咳痰,必要时吸痰,常规予以雾化吸入,早期送痰培养加药敏,一旦感染,可尽早目标性用药。剔除吻合口瘘及不全梗阻等因素影响,本组感染的发生率约为10.00%。该6例中有1例为泌尿系统感染,考虑与留置尿管过久有关。有关资料表明在有导尿或有尿路器械操作的患者中,约有20%~60%的患者有尿路感染,其中80%与导尿有关,20%与尿路器械有关,然而行Dixon术后由于一定程度上损伤了泌尿系的神经丛,留置尿管是必要的。留置导管时或拔除导管前用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴,可预防尿路感染;确保导尿管、引流管连接处完全密闭是减少尿路感染的重要手段。1例为血培养出表皮葡萄球菌,另1例为盆腔引流液培养证实感染,盆腔感染率约为1.6%。盆腔感染主要由于腹部手术笔者认为预防盆腔感染除了术前半小时使用有效抗生素,增强机体抗感染能力外,手术操作过程最为重要。首先是加强无菌观念,其次是对腹盆腔有积液者,术中吸尽积液,用生理盐水冲洗腹盆,冲洗后用吸引器迅速吸出冲洗液,避免死腔,有明显稀释和减少细菌数量的作用。必要时将灭滴灵溶液200 ml置于腹盆腔,提高了杀灭腹腔残余细菌的有效药物浓度,以降低腹腔脓肿的发生率。术后要保持腹部引流管的通畅,防止盆腔积液和感染。
3.4 肠梗阻 粘连和炎症反应是主要原因,有人提出术后早期炎性肠梗阻的概念(Early Postoperative InflammatorySmall Bowel Obstruction,EPISBO)[10]。EPISBO专指腹部手术后早期(一般指手术后2周)由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,占术后住院期间肠梗阻的大部分。术后早期发生的肠梗阻约占肠梗阻的20%,其中90%是炎性肠梗阻[11]。本组所指的肠梗阻均属早期炎性肠梗阻范畴,发生率为3.3%。笔者所采取的预防肠梗阻的措施是:手术及暴露过程中动作应轻柔,术中最大限度地减少组织脏器表面的损伤和出血,充分游离结肠脾曲,避免脾曲结肠成角,吻合结肠段勿扭转,术毕腹腔冲洗,彻底止血,将所有肠管复位调理顺畅,将大网膜铺平理顺,可预防肠扭转。肠梗阻发生后,采取的治疗措施有:予以禁食、持续有效胃肠减压,完全胃肠外营养;如有排气,可适当进少量流质。明确炎性肠梗阻后,应以保守治疗为主,保守期间,只要病情稳定,无肠坏死征象,密切观察,对保守无效者再行手术治疗。
总之,只要围手术期处置得当,腹腔镜直肠Dixon术不会增加术后吻合口瘘、肺部感染、吻合口出血、肠梗阻的发生率。在目前情况下,能减少1%吻合瘘或肠梗阻的发生率都是有价值的,不仅减少患者的痛苦、住院费用,同时也能减少医疗纠纷,改善医患关系。
参考文献
[1] Weeks JC,Nelson H,Gelber S,et al.Short term quality of life outcomes following laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial.Clinical Outcomes of Surgical Therapy(COST) Study Group.JAMA,2002,287(3):321-328.
[2] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版).外科理论与实践,2006,11(5):662-664.
[3] Lip skaMA,Bissett IP,Parry BR,et al.Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis:men are at a higher risk.ANZ JSurg,2006,76:579-585.
[4] Yeh CY,Changchien CR,Wang JY,et al.Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients:a prospective study of 978 patients.Ann Surg,2005,241:9-13.
[5] Guillou PJ,Quirke P,Thorpe H,et al.Short term endpoints of conventional versus laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICCtrial):Multicentre,randomised controlsed trial Lancet,2005,365(9472):1718-1726.
[6] Yong L,Deane M,Monsoon JRT,et al.Systematic review of laparoscopic surgery for colorectal m alignancy.SurgEndosc,2001,15:1431-1439.
[7] Degiuli M,Mineccia M,Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resection.Surg Endosc,2004,180:427-432.
[8] Hong D,Tabet J,Anvari M,et al.Laparoscopic vs open resection for colorectal adenocarcinoma.Dis Colon Rectum,2001,44(1):10-18.
[9] Patankar SK,Larach SW,Andrea F,et al.Prospective Comparison of laparoscopic vs open resections for colorectal adeno-carcinoma over a ten-year period.Dis Colon Rectum,2004,46(5):601-611.
[10] 黎介壽.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388.
[11] 孙世良,温海燕,张连阳,等.现代大肠癌诊断与治疗.重庆出版社,2005:341-342.