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［摘要］目的：观察机用ProTaper镍钛根管锉进行磨牙根管预备的临床疗效。方法：选取2010～2011年在我所进行磨牙根管治疗的临床病例80例，随机分为两组，每组40例。PT组：采用机用ProTaper镍钛锉以冠根向法预备弯曲根管78个；SS组：采用不锈钢K锉以逐步后退法预备弯曲根管76个，两组均采用冷侧压法进行根管充填。根管预备前摄X线片测定根管弯曲度，预备时分别记录每个根管所需时间，预备后1周复诊进行疼痛评价。最后再摄X线片评价根管预备和根管充填效果。结果：PT组预备时间短，术后疼痛的发生率低，根管适充率高，与SS组相比有显著的统计学差异。结论：机用ProTaper镍钛锉进行磨牙根管预备有明显的优势，具备一定的临床推广价值。
［关键词］机用ProTaper镍钛根管锉；磨牙；根管预备
［中图分类号］R783 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455（2012）06-1009-03
根管治疗术是牙髓病和根尖周病的首选疗法，包括根管预备、根管消毒、根管充填3大步骤[1]。根管预备的目的在于清理根管内病变的牙髓组织，除去根管壁感染的牙本质并将根管扩大，形成根管口最大牙本质骨质界最小的平滑锥形根管[2]，为根管封药和根管充填创造良好条件。临床上根管预备主要以逐步后退法和冠根向深入法为主，可采用手用、机用或超声器械。手用不锈钢K锉硬度高，易引起根管拉直和根尖偏移。机用ProTaper镍钛根管锉具有良好的超弹性和抗扭断性，预备时能很好维持根管的弯曲度和走向，避免形成台阶，防止侧穿，也有利于提高根管预备效率。
本研究拟将机用ProTaper镍钛器械与传统手用不锈钢器戒相比较，评价其在预备磨牙根管中的临床效果，并对其临床应用技巧进行探讨，从而为临床实践提供一定参考。
1 资料和方法
1.1临床资料：2010年3月～2011年3月到我所就诊患者80例（男31例，女49例），年龄16～65岁。纳入标准：①磨牙，确诊为急、慢性牙髓炎或根尖周炎；②根尖孔已完全形成且根管通畅，牙周情况尚可；③无牙髓病治疗史；④具有轻、中度弯曲根管；⑤患者知情同意。
1.2 Schneider法测定根管弯曲度：根管预备前分别将15# K锉插入根管内至根尖孔处,锉不预弯，摄数码X线片，将有一定弯曲度的根管放大至90mm×66mm，打印在A4纸张上，0.5mm笔芯的铅笔划线，量角器测量角度。具体如下：在根管口处的根管锉影像上定a点，沿弯曲部分冠部根管器械的中心划一直线，在根管锉偏离直线的一点定为b点，于根尖孔处定c点，ab 与bc交角即为根管弯曲度15°～25°为轻度弯曲，25°～45°为中度弯曲（如图1）。
1.3材料和器械：ISO标准手用不锈钢K锉（Mani公司），X-Smart马达(Dentsply公司)，ProTaper机用镍钛锉(包括三根成形锉Sx、S1及S2，三根完成锉F1、F2及F3，Dentsply/Maillefer瑞士）。
1.4 操作方法：本研究将患者随机分为两组，每组40颗患牙。
1.4.1实验组（PT组）：采用机用ProTaper镍钛锉及冠根向法，具体如下：①常规开髓，拔髓，清理髓腔，用预弯10＃K锉探查疏通根管；②冠部预备：用GG钻或S1,Sx敞开根管冠部，建立根管通道；③用10#/15# K锉进一步敞通根管，确定工作长度；④根管冠2/3预备：S1、S2到工作长度；⑤根尖1/3预备：F1预备至工作长度；⑥根尖的最终预备：终尖锉为F2或F3，具体依据初尖锉大小来决定，初尖锉为10#，最终预备由F2完成，初尖锉为15#则由F3完成预备。每更换一根锉都用5ml 0.5%的次氯酸钠冲洗根管，预备完成后于根管内封药1周，复诊时应用根管糊剂（碧兰公司）及牙胶尖冷侧方加压进行根管充填，拍X线片检查根充效果。
1.4.2 对照组（SS组）：采用手用不锈钢K锉及逐步后退法预备根管，具体如下：先预弯10#或15# K锉疏通根管，然后采用逐步后退法预备根管，主尖锉一般至30#，根管冲洗、消毒及充填均同PT组。
1.5效果评价
1.5.1 根管弯曲度评价：根据上述Shneider法测定根管弯曲度，下颌磨牙近中根管因影像易重叠而分别测定。
1.5.2 根管预备时间：分别记录每个根管的预备时间，即初尖锉进入根管到终尖锉离开根管的时间。
1.5.3 根管预备后的疼痛评价：参照Negm提出的标准判断疼痛的分级：1级：完全无痛；2级：轻微疼痛，不影响咬合和进食；3级：中度疼痛影响咬合，不能咬合甚至肿胀。
1.5.4 根管充填效果评价：根充后拍X线片评价标准：①适充：根充材料距根尖≤2mm，根尖区充填严密；②欠充：根充材料距根尖2mm以上，根尖充填不密合；③超充：根充材料超出根尖孔[2]。
1.6 统计学分析：采用SPSS17.0软件进行统计分析,其中对根管弯曲度评价及根管预备时间进行t检验，对术后疼痛及根管充填效果采用卡方检验。
2 结果（见表1～4）
3 讨论
Bauchanan[3]指出几乎所有根管都具有一定的弯曲度，在预备弯曲根管时要维持根管的原来的走向，形成冠方大根端小，连续锥度的根管形态。而临床实践中要达到这样的要求具有一定难度。传统不锈钢锉弹性模量高，尖端切削能力强，易形成台阶或肘部，发生根尖偏移或堵塞，大号器械易引起根管侧穿等并发症，操作时间长，医生手部容易疲劳。K-flex锉的横截面为菱形，弹性比普通K锉高，能减少对根管原有形状的改变，可用于中度弯曲的根管[4]，但其在应对根上1/3弯曲度大于30°的患牙时不具优势。且预备弯曲根管时需采用逐步后退法，步骤繁琐，耗时耗力。
ProTaper镍钛锉是一种新型的根管预备器械，由三根成形锉和三根完成锉组成。其突出的特点是切削刃部呈多样化，逐渐增加的锥度能改善器戒的弹性，同时设计有部分切削能力的引导尖端，横截面为圆弧状的三角形，减少根管壁的接触面积，提高切削效率。机用Protaper通常采用冠根向逐步深入法，操作步骤少，同时由于根管冠部的开通减少了预备时的阻力，因此可缩短操作时间，提高工作效率。预备后的根管形态好，有利于严密的根管充填[3]。本研究中比较了机用ProTaper镍钛锉与手用不锈钢K锉预备后牙弯曲根管所需的时间，术后疼痛的发生率以及根管充填情况，结果显示机用ProTaper镍钛锉确实明显优于手用不锈钢K锉。 在研究中，笔者也特别留意了机用ProTaper镍钛锉预备后牙弯曲根管的临床操作技巧。手用不锈钢锉在器戒折断方面的控制可以凭手感和放大镜发现解螺旋状立即丢弃，从而降低断针的发生率。而机用镍钛器械的形变不易通过肉眼观察到，一旦折断在根管内会较不锈钢器械更难取出，因此如何预防断针是其在临床应用中的突出问题。
机用ProTaper镍钛锉折断可分为扭曲折断和弯曲折断，前者是由于器械尖端卡在根尖的狭窄处，其柄仍在旋转超过金属的弹性发生的塑性变而发生的断裂。后者是指器械在弯曲部位持续性的旋转，被反复拉伸产生金属疲劳而折断。机用器械的变形和折断与根管的解剖形态、旋转扭力及速度的控制以及使用者操作技术的熟练程度有关。
根管的解剖形态是影响根管锉使用寿命主要因素之一[6]。严红采用Schneider[7]方法评估弯曲度。结果预备重度弯曲预备到第7个根后发现异常，预备中度预备到12个根管时发现损伤[7]。中度弯曲易发生在锉尖分离，所以根尖形态复杂，手感不佳建议使用手扩降低断针率；严格控制使用弯曲根管使用次数；特别是预备完重度弯曲根管及时评估器械损耗，及时丢弃。操作手法的控制，使用轻力，切勿强行推入一面卡住造成扭曲折断。Peter[8]提倡在机用器械达到工作长度前弯曲根管一定要疏通到一定程度，常规预备到15号，粗大根管预备到20号，根尖部的直径接近已超过S1的直径，始终保持根管的通畅，ProTaper 预备弯曲根管不易折断结论一致。确保根管冠的1/3～1/2敞开很重要，使用1～3GG钻，能使S1.S2无阻力的达到工作长度，降低F1，F2的根尖成形的难度。
此外，根管润滑剂的使用有利于减少器械的折断。EDTA是一种钙离子鳌合剂，能与羟基磷灰石中的钙离子形成可容性络合物，使根管壁牙本质脱钙软化，从而降低器械切削时的阻力。郑立娟，刘焕[9]报道，EDTA能有效清除根管牙本质玷污层打开侧副根管，具有较好的润滑作用。反复使用EDTA老年患者的细小钙化根管也能扩通[10]。
综上所述，机用ProtTper镍钛锉由于其良好柔韧性和弹性可用于弯曲根管预备，其根管成形能力好，术后疼痛发生率低，省时省力，因此是预备弯曲根管的有效方法。但操作前应充分了解机用镍钛锉器械的性能与使用方法，操作中需联合应用手用锉对复杂根管进行探查；根尖1/3用轻提插法，保持根管通畅，避免形成台阶；采用根管润滑剂并在预备过程中反复冲洗，防止根管堵塞；严格记录使用次数，尤其是重度弯曲根管次数，及时发现锉的异常，立即丢弃，防止突然断针的风险。
[参考文献]
[1]樊明文.牙体牙髓病学[M]，3版.北京：人民卫生出版社，2008：231-232.
[2]Abou-Rass M,Jastrab RJ.The use of rotary instruments as auxiliary aids to root canal preparation of molars[J].J Endod,1982,8(2):78-82.
[3]Buchanan LS.Paradigm shifts in cleaning and shaping[J].Cal Dent AssoJ,19(1):23-26.
[4]杨锦波.弯曲根管的临床预备要点[J].国外医学口腔医学分册，2004，319（1）：48.
[5]Ruddle CJ.The Prootaper endodontic system:gemometries,features and guideline for use[J].Dent Today，2001,20（10）:60-67.
[6]Gambarni G.Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low and high torque endodontic motors [J].J endod,2001,27(12):772-774.
[7]Schneider SW.A comparision of canal preparation in straight and curved canal[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1971,32(2)：271-275.
[8]Peters OA,Peters CI,Schonenberger K,et al.Protaper rotary root canal preparation:assessment of torque and force in relation to canal anatomy[J].Int Endod J,2003,36(2):93,99.
[9]郑立娟，刘 焕.老年人牙齿闭锁根管预备的实验研究[J].中国老年学杂志，2006，26（6）：776-777.
[10]王一敏，陈贵敏，许建华.Protaper手用镍钛根管锉用于老年人根管预备的效果评价[J].实用医学杂志，2007，23（6）：847-848.
[收稿日期]2012-03-05 [修回日期]2012-04-20
编辑/何志斌
［关键词］机用ProTaper镍钛根管锉；磨牙；根管预备
［中图分类号］R783 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455（2012）06-1009-03
根管治疗术是牙髓病和根尖周病的首选疗法，包括根管预备、根管消毒、根管充填3大步骤[1]。根管预备的目的在于清理根管内病变的牙髓组织，除去根管壁感染的牙本质并将根管扩大，形成根管口最大牙本质骨质界最小的平滑锥形根管[2]，为根管封药和根管充填创造良好条件。临床上根管预备主要以逐步后退法和冠根向深入法为主，可采用手用、机用或超声器械。手用不锈钢K锉硬度高，易引起根管拉直和根尖偏移。机用ProTaper镍钛根管锉具有良好的超弹性和抗扭断性，预备时能很好维持根管的弯曲度和走向，避免形成台阶，防止侧穿，也有利于提高根管预备效率。
本研究拟将机用ProTaper镍钛器械与传统手用不锈钢器戒相比较，评价其在预备磨牙根管中的临床效果，并对其临床应用技巧进行探讨，从而为临床实践提供一定参考。
1 资料和方法
1.1临床资料：2010年3月～2011年3月到我所就诊患者80例（男31例，女49例），年龄16～65岁。纳入标准：①磨牙，确诊为急、慢性牙髓炎或根尖周炎；②根尖孔已完全形成且根管通畅，牙周情况尚可；③无牙髓病治疗史；④具有轻、中度弯曲根管；⑤患者知情同意。
1.2 Schneider法测定根管弯曲度：根管预备前分别将15# K锉插入根管内至根尖孔处,锉不预弯，摄数码X线片，将有一定弯曲度的根管放大至90mm×66mm，打印在A4纸张上，0.5mm笔芯的铅笔划线，量角器测量角度。具体如下：在根管口处的根管锉影像上定a点，沿弯曲部分冠部根管器械的中心划一直线，在根管锉偏离直线的一点定为b点，于根尖孔处定c点，ab 与bc交角即为根管弯曲度15°～25°为轻度弯曲，25°～45°为中度弯曲（如图1）。
1.3材料和器械：ISO标准手用不锈钢K锉（Mani公司），X-Smart马达(Dentsply公司)，ProTaper机用镍钛锉(包括三根成形锉Sx、S1及S2，三根完成锉F1、F2及F3，Dentsply/Maillefer瑞士）。
1.4 操作方法：本研究将患者随机分为两组，每组40颗患牙。
1.4.1实验组（PT组）：采用机用ProTaper镍钛锉及冠根向法，具体如下：①常规开髓，拔髓，清理髓腔，用预弯10＃K锉探查疏通根管；②冠部预备：用GG钻或S1,Sx敞开根管冠部，建立根管通道；③用10#/15# K锉进一步敞通根管，确定工作长度；④根管冠2/3预备：S1、S2到工作长度；⑤根尖1/3预备：F1预备至工作长度；⑥根尖的最终预备：终尖锉为F2或F3，具体依据初尖锉大小来决定，初尖锉为10#，最终预备由F2完成，初尖锉为15#则由F3完成预备。每更换一根锉都用5ml 0.5%的次氯酸钠冲洗根管，预备完成后于根管内封药1周，复诊时应用根管糊剂（碧兰公司）及牙胶尖冷侧方加压进行根管充填，拍X线片检查根充效果。
1.4.2 对照组（SS组）：采用手用不锈钢K锉及逐步后退法预备根管，具体如下：先预弯10#或15# K锉疏通根管，然后采用逐步后退法预备根管，主尖锉一般至30#，根管冲洗、消毒及充填均同PT组。
1.5效果评价
1.5.1 根管弯曲度评价：根据上述Shneider法测定根管弯曲度，下颌磨牙近中根管因影像易重叠而分别测定。
1.5.2 根管预备时间：分别记录每个根管的预备时间，即初尖锉进入根管到终尖锉离开根管的时间。
1.5.3 根管预备后的疼痛评价：参照Negm提出的标准判断疼痛的分级：1级：完全无痛；2级：轻微疼痛，不影响咬合和进食；3级：中度疼痛影响咬合，不能咬合甚至肿胀。
1.5.4 根管充填效果评价：根充后拍X线片评价标准：①适充：根充材料距根尖≤2mm，根尖区充填严密；②欠充：根充材料距根尖2mm以上，根尖充填不密合；③超充：根充材料超出根尖孔[2]。
1.6 统计学分析：采用SPSS17.0软件进行统计分析,其中对根管弯曲度评价及根管预备时间进行t检验，对术后疼痛及根管充填效果采用卡方检验。
2 结果（见表1～4）
3 讨论
Bauchanan[3]指出几乎所有根管都具有一定的弯曲度，在预备弯曲根管时要维持根管的原来的走向，形成冠方大根端小，连续锥度的根管形态。而临床实践中要达到这样的要求具有一定难度。传统不锈钢锉弹性模量高，尖端切削能力强，易形成台阶或肘部，发生根尖偏移或堵塞，大号器械易引起根管侧穿等并发症，操作时间长，医生手部容易疲劳。K-flex锉的横截面为菱形，弹性比普通K锉高，能减少对根管原有形状的改变，可用于中度弯曲的根管[4]，但其在应对根上1/3弯曲度大于30°的患牙时不具优势。且预备弯曲根管时需采用逐步后退法，步骤繁琐，耗时耗力。
ProTaper镍钛锉是一种新型的根管预备器械，由三根成形锉和三根完成锉组成。其突出的特点是切削刃部呈多样化，逐渐增加的锥度能改善器戒的弹性，同时设计有部分切削能力的引导尖端，横截面为圆弧状的三角形，减少根管壁的接触面积，提高切削效率。机用Protaper通常采用冠根向逐步深入法，操作步骤少，同时由于根管冠部的开通减少了预备时的阻力，因此可缩短操作时间，提高工作效率。预备后的根管形态好，有利于严密的根管充填[3]。本研究中比较了机用ProTaper镍钛锉与手用不锈钢K锉预备后牙弯曲根管所需的时间，术后疼痛的发生率以及根管充填情况，结果显示机用ProTaper镍钛锉确实明显优于手用不锈钢K锉。 在研究中，笔者也特别留意了机用ProTaper镍钛锉预备后牙弯曲根管的临床操作技巧。手用不锈钢锉在器戒折断方面的控制可以凭手感和放大镜发现解螺旋状立即丢弃，从而降低断针的发生率。而机用镍钛器械的形变不易通过肉眼观察到，一旦折断在根管内会较不锈钢器械更难取出，因此如何预防断针是其在临床应用中的突出问题。
机用ProTaper镍钛锉折断可分为扭曲折断和弯曲折断，前者是由于器械尖端卡在根尖的狭窄处，其柄仍在旋转超过金属的弹性发生的塑性变而发生的断裂。后者是指器械在弯曲部位持续性的旋转，被反复拉伸产生金属疲劳而折断。机用器械的变形和折断与根管的解剖形态、旋转扭力及速度的控制以及使用者操作技术的熟练程度有关。
根管的解剖形态是影响根管锉使用寿命主要因素之一[6]。严红采用Schneider[7]方法评估弯曲度。结果预备重度弯曲预备到第7个根后发现异常，预备中度预备到12个根管时发现损伤[7]。中度弯曲易发生在锉尖分离，所以根尖形态复杂，手感不佳建议使用手扩降低断针率；严格控制使用弯曲根管使用次数；特别是预备完重度弯曲根管及时评估器械损耗，及时丢弃。操作手法的控制，使用轻力，切勿强行推入一面卡住造成扭曲折断。Peter[8]提倡在机用器械达到工作长度前弯曲根管一定要疏通到一定程度，常规预备到15号，粗大根管预备到20号，根尖部的直径接近已超过S1的直径，始终保持根管的通畅，ProTaper 预备弯曲根管不易折断结论一致。确保根管冠的1/3～1/2敞开很重要，使用1～3GG钻，能使S1.S2无阻力的达到工作长度，降低F1，F2的根尖成形的难度。
此外，根管润滑剂的使用有利于减少器械的折断。EDTA是一种钙离子鳌合剂，能与羟基磷灰石中的钙离子形成可容性络合物，使根管壁牙本质脱钙软化，从而降低器械切削时的阻力。郑立娟，刘焕[9]报道，EDTA能有效清除根管牙本质玷污层打开侧副根管，具有较好的润滑作用。反复使用EDTA老年患者的细小钙化根管也能扩通[10]。
综上所述，机用ProtTper镍钛锉由于其良好柔韧性和弹性可用于弯曲根管预备，其根管成形能力好，术后疼痛发生率低，省时省力，因此是预备弯曲根管的有效方法。但操作前应充分了解机用镍钛锉器械的性能与使用方法，操作中需联合应用手用锉对复杂根管进行探查；根尖1/3用轻提插法，保持根管通畅，避免形成台阶；采用根管润滑剂并在预备过程中反复冲洗，防止根管堵塞；严格记录使用次数，尤其是重度弯曲根管次数，及时发现锉的异常，立即丢弃，防止突然断针的风险。
[参考文献]
[1]樊明文.牙体牙髓病学[M]，3版.北京：人民卫生出版社，2008：231-232.
[2]Abou-Rass M,Jastrab RJ.The use of rotary instruments as auxiliary aids to root canal preparation of molars[J].J Endod,1982,8(2):78-82.
[3]Buchanan LS.Paradigm shifts in cleaning and shaping[J].Cal Dent AssoJ,19(1):23-26.
[4]杨锦波.弯曲根管的临床预备要点[J].国外医学口腔医学分册，2004，319（1）：48.
[5]Ruddle CJ.The Prootaper endodontic system:gemometries,features and guideline for use[J].Dent Today，2001,20（10）:60-67.
[6]Gambarni G.Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low and high torque endodontic motors [J].J endod,2001,27(12):772-774.
[7]Schneider SW.A comparision of canal preparation in straight and curved canal[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1971,32(2)：271-275.
[8]Peters OA,Peters CI,Schonenberger K,et al.Protaper rotary root canal preparation:assessment of torque and force in relation to canal anatomy[J].Int Endod J,2003,36(2):93,99.
[9]郑立娟，刘 焕.老年人牙齿闭锁根管预备的实验研究[J].中国老年学杂志，2006，26（6）：776-777.
[10]王一敏，陈贵敏，许建华.Protaper手用镍钛根管锉用于老年人根管预备的效果评价[J].实用医学杂志，2007，23（6）：847-848.
[收稿日期]2012-03-05 [修回日期]2012-04-20
编辑/何志斌