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【摘要】目的： 探讨外伤性脾破裂手助腹腔镜脾切除术的临床疗效。方法： 将我院自2012年1月~2014年2月收治的40例外伤性脾破裂患者随机分为两组，每组20例，其中观察组行手助腹腔镜脾切除术治疗，对照组行常规开放式手术治疗，比较两组患者手术效果。结果： 观察组手术时间为（85.4±8.5）min、术中出血量为（302.5±26.3）ml、单纯性脾破裂住院时间为（5.15±0.36）d、合并伤住院时间为（15.16±2.43）d、肛门排气时间为（3.05±0.07）d、伤口I期愈合拆线时间为（8.58±0.77）d，所有数据均显著少于对照组，两组比较差异显著。结论: 手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂疗效显著，手术时间短、术中出血少、住院时间短、术后恢复快，值得临床推广应用。
【关键词】手助腹腔镜脾切除术 外伤性脾破裂效果
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0070-02
尽管外伤性脾破裂腹腔镜下行脾切除术创伤小，但因腹腔内积血导致术野不清楚，术中显露困难，在处理脾蒂时容易引起大出血，造成中转剖腹，手术时间长，加大了手术的风险，故腹腔镜下脾切除术存在争议[1-2]。本研究将收治的外伤性脾破裂患者采取手助腹腔镜脾切除术治疗疗效显著，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2012年1月~2014年2月共收治了40例外伤性脾破裂患者，将其随机分为两组，每组20例。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛、腹部压痛及腹膜刺激征，所有患者均经B超、CT检查等确诊为脾破裂，腹腔积血。根据2000年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的“脾脏损伤程度”分级标准，其中II级14例，III级20例，IV级6例。受伤原因：高处坠落伤18例，交通意外伤10例，钝器伤6例，刀刺伤2例，其他4例，其中急性脾破裂32例，迟发性脾破裂8例，开放性损伤3例，闭合性损伤37例。40例患者中，合并轻微颅脑损伤8例，合并肋骨骨折与肺挫裂伤7例，合并肾挫伤6例，合并锁骨骨折3例。手术前血流动力学稳定（收缩压>90mmHg，1mmHg=01133kPa）29例，经补液或输红细胞2~4单位血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）11例。其中观察组男15例，女5例，年龄19~60岁，平均（35.5±5.6）岁；对照组男16例，女4例，年龄20~60岁，平均（35.2±5.4）岁。排除严重颅脑损伤、血气胸、脊柱、四肢、盆骨骨折患者，严重低血压、休克患者，多发性肋骨骨折患者等。两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
对照组采取开放性手术治疗。
观察组行手助腹腔镜脾切除术治疗，快速建立通畅静脉通道，静吸复合麻醉。采取头高脚低20o，右斜30o，术者与持镜者位于患者右侧位置。于脐上缘穿刺建立气腹，置入10mm trocar，气腹压为14mmHg，采用30o腹腔镜探查腹腔。于剑突下2cm处作一长5~7cm左右的正中切口，安置腹腔镜手助装置，于平脐部左锁骨中线（操作孔）及左腋前线（助手孔）分别作长约10mm及5mm的切口并置入trocar，用布巾钳将切口上下端钳闭，以防漏气。术者左手进入腹腔，将腹腔积血吸尽后，再度探查腹腔，排除肝脏与空腔脏器损伤，并找到出血位置，并进行相应止血措施。手术具体步骤如下：术者左手将脾下极托起，用超声刀分离切断脾结肠韧带，将脾脏向内侧牵引，以超声刀离断脾肾韧带及脾结肠韧带，向上进一步游离脾膈韧带。用左手中指与食指自脾上极处插入脾胃韧带的深面，将其撑开后采取超声刀离断脾肾韧带，用手指将脾门与胰尾游离，保留脾蒂，于脾动、静脉近远端各上2个与1个钛夹，剪断，以同样方法处理脾胃韧带与血管，完成脾切除。将脾置入标本袋内，自手助切口取出，镜下冲洗腹腔，彻底止血，最后关闭手助切口，术毕置管引流。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、伤口I期愈合拆线时间。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，显著性水平σ=0.05。
2 结果
观察组患者手术时间为（85.4±8.5）min、术中出血量为（302.5±26.3）ml、单纯性脾破裂住院时间为（5.15±0.36）d、合并伤住院时间为（15.16±2.43）d、肛门排气时间为（3.05±0.07）d、伤口I期愈合拆线时间为（8.58±0.77）d，所有数据均显著优于对照组，两组比较差异显著，（P<0.01），具体数据见表1。
3.讨论
脾脏是腹部最容易受伤的实质性脏器，故脾脏损伤十分常见，在腹部闭合性损伤中，其中脾破裂占到20%~40%。脾脏损伤的治疗手段为手术治疗，传统方法为开腹脾切除术，但因脾脏所处位置深，手术需较大经腹直肌切口或肋缘下切口，对腹壁解剖结构的破坏大[3]。随着腹腔镜技术的进步以及手术器械的更新换代，腹腔镜脾切除术与手助腹腔镜脾切除术成为腹部外科手术中最为常见的腹腔镜下实质性脏器手术。
表1 两组患者手术情况及效果比较
组别 观察组（n=56） 对照组（n=56） t P
手术时间（min） 85.4±8.5 120.5±11.7 31.68 <0.01
术中出血量（ml） 302.5±26.3 429.6±41.5 37.43 <0.01
住院时间 单纯性脾破裂 5.15±0.36 8.75±0.78 25.58 <0.01
（d） 合并伤 15.16±2.43 20.64±3.75 21.27 <0.01
肛门排气时间（d） 3.05±0.07 5.78±0.35 29.52 <0.01
伤口I期愈合拆线时间（d）
8.58±0.77 14.74±2.10 30.37 <0.01
手助腹腔镜手术相对于传统腹腔镜手术而言，尽管创伤有所增大，但因有保留术者手指触觉反馈，故便于触诊病变脏器，易于分离组织、牵拉脏器，快速移动脏器，也易于显露术野，控制出血。因此能克服传统腹腔镜手术的困难，完成复杂手术治疗。目前，手助腹腔镜手术已经广泛应用于肝切除术、胃切除术、脾切除术、胰腺切除术、结肠切除术、腹主动脉股动脉旁路手术等等。手助腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂创伤小、恢复快，由于可直接用手控制脾蒂、压迫脾脏，因此可迅速控制脾脏进一步出血。在处理脾上极或脾门时，在手的触诊下使用钛夹能有效避免对胰尾等重要组织的损伤。此外，由小切口取出脾脏较为方便[4]。本研究采取手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂疗效显著，无手术并发症，也无死亡，患者均临床痊愈出院，无腹腔出血、腹腔及切口感染、胰漏等并发症。
手助腹腔镜手术相对于开放式手术，疗效则更为显著，本研究结果显示，观察组患者手术时间更短、术中出血量少、住院时间短、术后恢复也明显快于对照组（P<0.01），值得临床推广应用。
参考文献：
[1]凌幸发，黄子团，江泽宇，等.脾动脉结扎加脾部分切除治疗外伤性脾破裂[J].中国普外基础与临床杂志，2009,16（6）：485-486.
[2]李宗芳，蒋安，张澍.外伤性脾破裂的治疗进展[J].国际外科学杂志，2009,36（6）：361-363.
[3]王晓东，姜翠翠，李春晓，等.外伤性脾破裂的腹腔镜手术治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010,17（7）：693.
[4]丁胜文，谢健，殷容暖，等.脾破裂手助腹腔镜切除术的应用[J].腹腔镜外科杂志，2008,13（4）：277-278.
【关键词】手助腹腔镜脾切除术 外伤性脾破裂效果
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0070-02
尽管外伤性脾破裂腹腔镜下行脾切除术创伤小，但因腹腔内积血导致术野不清楚，术中显露困难，在处理脾蒂时容易引起大出血，造成中转剖腹，手术时间长，加大了手术的风险，故腹腔镜下脾切除术存在争议[1-2]。本研究将收治的外伤性脾破裂患者采取手助腹腔镜脾切除术治疗疗效显著，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2012年1月~2014年2月共收治了40例外伤性脾破裂患者，将其随机分为两组，每组20例。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛、腹部压痛及腹膜刺激征，所有患者均经B超、CT检查等确诊为脾破裂，腹腔积血。根据2000年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的“脾脏损伤程度”分级标准，其中II级14例，III级20例，IV级6例。受伤原因：高处坠落伤18例，交通意外伤10例，钝器伤6例，刀刺伤2例，其他4例，其中急性脾破裂32例，迟发性脾破裂8例，开放性损伤3例，闭合性损伤37例。40例患者中，合并轻微颅脑损伤8例，合并肋骨骨折与肺挫裂伤7例，合并肾挫伤6例，合并锁骨骨折3例。手术前血流动力学稳定（收缩压>90mmHg，1mmHg=01133kPa）29例，经补液或输红细胞2~4单位血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）11例。其中观察组男15例，女5例，年龄19~60岁，平均（35.5±5.6）岁；对照组男16例，女4例，年龄20~60岁，平均（35.2±5.4）岁。排除严重颅脑损伤、血气胸、脊柱、四肢、盆骨骨折患者，严重低血压、休克患者，多发性肋骨骨折患者等。两组患者在性别、年龄、病情严重程度等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
对照组采取开放性手术治疗。
观察组行手助腹腔镜脾切除术治疗，快速建立通畅静脉通道，静吸复合麻醉。采取头高脚低20o，右斜30o，术者与持镜者位于患者右侧位置。于脐上缘穿刺建立气腹，置入10mm trocar，气腹压为14mmHg，采用30o腹腔镜探查腹腔。于剑突下2cm处作一长5~7cm左右的正中切口，安置腹腔镜手助装置，于平脐部左锁骨中线（操作孔）及左腋前线（助手孔）分别作长约10mm及5mm的切口并置入trocar，用布巾钳将切口上下端钳闭，以防漏气。术者左手进入腹腔，将腹腔积血吸尽后，再度探查腹腔，排除肝脏与空腔脏器损伤，并找到出血位置，并进行相应止血措施。手术具体步骤如下：术者左手将脾下极托起，用超声刀分离切断脾结肠韧带，将脾脏向内侧牵引，以超声刀离断脾肾韧带及脾结肠韧带，向上进一步游离脾膈韧带。用左手中指与食指自脾上极处插入脾胃韧带的深面，将其撑开后采取超声刀离断脾肾韧带，用手指将脾门与胰尾游离，保留脾蒂，于脾动、静脉近远端各上2个与1个钛夹，剪断，以同样方法处理脾胃韧带与血管，完成脾切除。将脾置入标本袋内，自手助切口取出，镜下冲洗腹腔，彻底止血，最后关闭手助切口，术毕置管引流。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、伤口I期愈合拆线时间。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，显著性水平σ=0.05。
2 结果
观察组患者手术时间为（85.4±8.5）min、术中出血量为（302.5±26.3）ml、单纯性脾破裂住院时间为（5.15±0.36）d、合并伤住院时间为（15.16±2.43）d、肛门排气时间为（3.05±0.07）d、伤口I期愈合拆线时间为（8.58±0.77）d，所有数据均显著优于对照组，两组比较差异显著，（P<0.01），具体数据见表1。
3.讨论
脾脏是腹部最容易受伤的实质性脏器，故脾脏损伤十分常见，在腹部闭合性损伤中，其中脾破裂占到20%~40%。脾脏损伤的治疗手段为手术治疗，传统方法为开腹脾切除术，但因脾脏所处位置深，手术需较大经腹直肌切口或肋缘下切口，对腹壁解剖结构的破坏大[3]。随着腹腔镜技术的进步以及手术器械的更新换代，腹腔镜脾切除术与手助腹腔镜脾切除术成为腹部外科手术中最为常见的腹腔镜下实质性脏器手术。
表1 两组患者手术情况及效果比较
组别 观察组（n=56） 对照组（n=56） t P
手术时间（min） 85.4±8.5 120.5±11.7 31.68 <0.01
术中出血量（ml） 302.5±26.3 429.6±41.5 37.43 <0.01
住院时间 单纯性脾破裂 5.15±0.36 8.75±0.78 25.58 <0.01
（d） 合并伤 15.16±2.43 20.64±3.75 21.27 <0.01
肛门排气时间（d） 3.05±0.07 5.78±0.35 29.52 <0.01
伤口I期愈合拆线时间（d）
8.58±0.77 14.74±2.10 30.37 <0.01
手助腹腔镜手术相对于传统腹腔镜手术而言，尽管创伤有所增大，但因有保留术者手指触觉反馈，故便于触诊病变脏器，易于分离组织、牵拉脏器，快速移动脏器，也易于显露术野，控制出血。因此能克服传统腹腔镜手术的困难，完成复杂手术治疗。目前，手助腹腔镜手术已经广泛应用于肝切除术、胃切除术、脾切除术、胰腺切除术、结肠切除术、腹主动脉股动脉旁路手术等等。手助腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂创伤小、恢复快，由于可直接用手控制脾蒂、压迫脾脏，因此可迅速控制脾脏进一步出血。在处理脾上极或脾门时，在手的触诊下使用钛夹能有效避免对胰尾等重要组织的损伤。此外，由小切口取出脾脏较为方便[4]。本研究采取手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂疗效显著，无手术并发症，也无死亡，患者均临床痊愈出院，无腹腔出血、腹腔及切口感染、胰漏等并发症。
手助腹腔镜手术相对于开放式手术，疗效则更为显著，本研究结果显示，观察组患者手术时间更短、术中出血量少、住院时间短、术后恢复也明显快于对照组（P<0.01），值得临床推广应用。
参考文献：
[1]凌幸发，黄子团，江泽宇，等.脾动脉结扎加脾部分切除治疗外伤性脾破裂[J].中国普外基础与临床杂志，2009,16（6）：485-486.
[2]李宗芳，蒋安，张澍.外伤性脾破裂的治疗进展[J].国际外科学杂志，2009,36（6）：361-363.
[3]王晓东，姜翠翠，李春晓，等.外伤性脾破裂的腹腔镜手术治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010,17（7）：693.
[4]丁胜文，谢健，殷容暖，等.脾破裂手助腹腔镜切除术的应用[J].腹腔镜外科杂志，2008,13（4）：277-278.