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摘 要 目的：研究肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药性及产ESBLs细菌感染的危险因素，指导临床合理用药。方法：应用WHONET5分析2006年6月～2007年6月临床分离的281株肺炎克雷伯菌的药敏结果。结果：肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉、头孢替坦的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%，亚胺培南和美洛培南未发生耐药；痰、血、尿三类标本间耐药率无明显差异。检出产ESBLs细菌97株，检出率34.5%。结论：肺炎克雷伯菌除对亚胺培南和美洛培南未发生耐药外，对其他抗生素均已高度耐药；产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs株。
关键词 肺炎克雷伯菌 耐药性 抗生素
肺炎克雷伯菌属革兰阴性杆菌，常寄殖于呼吸道和肠道，是下呼吸道感染的重要病原菌。近年来，由于第三代头孢菌素、β-内酰胺类及广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌已成为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种，产生的选择性压力和耐药性日益突出。
为研究肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药性及产ESBLs细菌感染的危险因素［1］，笔者研究分析了我院2006年6月～2007年6月临床分离的肺炎克雷伯菌281株，均按全国统一操作规程分离。标本主要包括痰、尿液、血液。
仪器试剂：VITEK-2型全自动微生物分析仪、ID-GN鉴定卡、AST-GN09药敏卡由法国Bio-Merieux公司生产，VITEK比浊计（V1210）由日本生产。
菌种鉴定、药敏试验：所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2的使用要求配制成菌悬液和稀释液，分别填充到ID-GN和AST-GN 09卡中，用VITEK-2仪器自动完成细菌的鉴定和药敏试验。
质控菌株：由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853），药敏质控结果符合NCCLS药敏质控要求。
超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测［2］：按照NCCLS2000年版推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌ATCC700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC2592为阴性对照。
统计学方法：细菌耐药性分析用WHONET5软件进行分析，耐药率显著性差异用SPSS10.0统计软件分析。多因素分析采用Logistic回归，产ESBLs细菌与非产ESBLs细菌两组耐药率比较应用X2检验。
多因素分析：将281株肺炎克雷伯菌分为产ESBLs组及非产ESBLs组。
结 果
281株肺炎克雷伯菌的临床分布：均来源于住院患者，按标本分为血（47株）、痰（202株）和尿（32株）；按科室分为内科系统（196株）、外科系统（41株），其他科室（44株）。
血、痰、尿标本：在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌，对21种抗生素的平均耐药率分别为48.6%，47.9%和42.4%，血与痰间差异无显著性（P>0.05），尿标本中分离的菌株耐药率较低，与血、痰标本比较差异有显著性（P<0.05）。
281株肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的耐药性：肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素（头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉和头孢替坦）的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、氨曲南的耐药率分别为100%、56.4%、97.2%和49.8%；哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为19.5%，亚胺培南和美洛培南未发生耐药。
产ESBLs细菌感染的危险因素分析：将β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素、医院感染基础疾病、治疗性操作和应用免疫抑制剂等进行单因素分析，对具有显著意义的变量进行多元回归分析。结果显示，β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素的使用、治疗性操作和医院感染这四项因素，在产ESBLs组与非产ESBLs组之间差异有显著性，第三代头孢菌素使用的危险性最大。
检出结果：281株肺炎克雷伯菌共检出ESBLs 93株，占46.３%；非产ESBLs细菌为184株，占53.7%。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率为73.8%，明显较非产ESBLs株（47.1%）高（P<0.05）。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；对头孢曲松、头孢吡肟、左旋氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星和复方新诺明的耐药率分别为91.6%、81.3%、91.4%、87.7%、95.9%和82.5%，耐藥率均很高；仅对美洛培南和亚胺培南两种抗生素未产生耐药。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P<0.05）。
讨 论
本组监测到，在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌，对常用抗生素的平均耐药率分别为48.6%、47.9%和42.4%。所以在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
参考文献
1 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1998：12-28.
2 National committee for clinical laboratory standards. Perfor-manre standards for antimicrobial susceptibility testing. 9th informational supplemented.Wazyne，PA：National committee for clinical laboratory standards，1999：32-36.
3 曹翠明，吕建梅.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析.中华实用医学，2003，5（12）：113-114.
关键词 肺炎克雷伯菌 耐药性 抗生素
肺炎克雷伯菌属革兰阴性杆菌，常寄殖于呼吸道和肠道，是下呼吸道感染的重要病原菌。近年来，由于第三代头孢菌素、β-内酰胺类及广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌已成为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的代表菌种，产生的选择性压力和耐药性日益突出。
为研究肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药性及产ESBLs细菌感染的危险因素［1］，笔者研究分析了我院2006年6月～2007年6月临床分离的肺炎克雷伯菌281株，均按全国统一操作规程分离。标本主要包括痰、尿液、血液。
仪器试剂：VITEK-2型全自动微生物分析仪、ID-GN鉴定卡、AST-GN09药敏卡由法国Bio-Merieux公司生产，VITEK比浊计（V1210）由日本生产。
菌种鉴定、药敏试验：所有实验菌株分离纯化后按VITEK-2的使用要求配制成菌悬液和稀释液，分别填充到ID-GN和AST-GN 09卡中，用VITEK-2仪器自动完成细菌的鉴定和药敏试验。
质控菌株：由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853），药敏质控结果符合NCCLS药敏质控要求。
超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测［2］：按照NCCLS2000年版推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌ATCC700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC2592为阴性对照。
统计学方法：细菌耐药性分析用WHONET5软件进行分析，耐药率显著性差异用SPSS10.0统计软件分析。多因素分析采用Logistic回归，产ESBLs细菌与非产ESBLs细菌两组耐药率比较应用X2检验。
多因素分析：将281株肺炎克雷伯菌分为产ESBLs组及非产ESBLs组。
结 果
281株肺炎克雷伯菌的临床分布：均来源于住院患者，按标本分为血（47株）、痰（202株）和尿（32株）；按科室分为内科系统（196株）、外科系统（41株），其他科室（44株）。
血、痰、尿标本：在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌，对21种抗生素的平均耐药率分别为48.6%，47.9%和42.4%，血与痰间差异无显著性（P>0.05），尿标本中分离的菌株耐药率较低，与血、痰标本比较差异有显著性（P<0.05）。
281株肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的耐药性：肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素（头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉和头孢替坦）的耐药率分别为49.8%、49.8%、49.8%、61.0%、61.0%、53.1%和23.3%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、氨曲南的耐药率分别为100%、56.4%、97.2%和49.8%；哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为19.5%，亚胺培南和美洛培南未发生耐药。
产ESBLs细菌感染的危险因素分析：将β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素、医院感染基础疾病、治疗性操作和应用免疫抑制剂等进行单因素分析，对具有显著意义的变量进行多元回归分析。结果显示，β-内酰胺类、第三、四代头孢菌素的使用、治疗性操作和医院感染这四项因素，在产ESBLs组与非产ESBLs组之间差异有显著性，第三代头孢菌素使用的危险性最大。
检出结果：281株肺炎克雷伯菌共检出ESBLs 93株，占46.３%；非产ESBLs细菌为184株，占53.7%。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率为73.8%，明显较非产ESBLs株（47.1%）高（P<0.05）。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢唑啉、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；对头孢曲松、头孢吡肟、左旋氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星和复方新诺明的耐药率分别为91.6%、81.3%、91.4%、87.7%、95.9%和82.5%，耐藥率均很高；仅对美洛培南和亚胺培南两种抗生素未产生耐药。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对多种抗生素耐药率明显高于非产ESBLs菌株（P<0.05）。
讨 论
本组监测到，在血、痰及尿标本中的肺炎克雷伯菌，对常用抗生素的平均耐药率分别为48.6%、47.9%和42.4%。所以在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
参考文献
1 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1998：12-28.
2 National committee for clinical laboratory standards. Perfor-manre standards for antimicrobial susceptibility testing. 9th informational supplemented.Wazyne，PA：National committee for clinical laboratory standards，1999：32-36.
3 曹翠明，吕建梅.产ESBLs肺炎克雷伯菌的检测及耐药性分析.中华实用医学，2003，5（12）：113-114.