胰岛素剂量换算错误致低血糖昏迷

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1例79岁女性2型糖尿病患者医嘱给予生物合成人胰岛素注射液[诺和灵R 3 ml:300 U(笔芯)] 8 U、三餐前皮下注射。因无配套注射笔,护士使用普通胰岛素注射器(规格:40 U/ml,0.2 ml含普通胰岛素注射液8 U)代替诺和灵R注射笔,并根据以往使用普通胰岛素注射器的经验抽取并给患者注射了0.2 ml诺和灵R(含诺和灵R 20 U)。约4 h后患者出现大汗、昏迷、呼之不应,指尖血糖2.8 mmol/L,立即静脉注射50%葡萄糖40 ml。约10 min后患者指尖血糖为4.4 mmol/L;约70 min后患者神志恢复,指尖血糖为6.0 mmol/L。

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