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[摘要] 目的 探讨肱骨近端锁定钢板（LPPH）治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。 方法 选取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，根据治疗方式的不同分为观察组和对照组，观察组给予LPPH治疗，对照组行传统钢板治疗，并比较两组疗效。 结果 观察组患者在术后6个月和12个月时的疼痛评分以及活动度评分均明显小于对照组，两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肱骨近端缩短钢板在老年肱骨近端骨折的治疗中疗效显著，且具有疼痛轻、功能恢复良好、并发症少等优势，值得临床推广应用。
[关键词] 肱骨近端骨折；老年；肱骨近端锁定钢板；传统钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0037-04
The clinical efficacy analysis of locking proximal humerus plate in curing senile proximal humerus fractures
ZHANG Wei1 HE Jing2 ZHANG Xiaojun1 JIANG Huanze1 ZHENG Weiping1
1.Department of Orthopedics，Xianju TCM Hospital in Zhejiang Province， Xianju 317300，China；2.Department of Nephrology， Jiangxi Provincial People’s Hospital， Nanchang 330006， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of locking proximal humeral plate（LPPH） in curing senile proximal humerus fractures. Methods According to different forms of treatments， 40 cases of senile proximal humerus fractures in our hospital from June 2011 to June 2013， were divided into the observation group and the control group. The observation group accepted LPPH treatment， and the control group underwent conventional plate treatment， and the efficacy of the two groups was compared. Results Pain scores and activity scores of the patients after 6 months and 12 months were significantly lower than those of the control group， and there was a significant difference between good rates. Complication rate in the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The efficacy of the treatment of shortened proximal humerus plate in senile proximal humerus fractures is remarkable. Locking proximal humerus plate has light pain， good functional recovery， fewer complications and other advantages， so it is worthy of clinical application.
[Key words] Proximal humerus fractures； Senile； Locking proximal humerus plate； Conventional plates
肱骨近端骨折在临床中并不少见，占全身骨折的的4%～5%，且多发于老年人群，并多由骨质疏松引起[1]。根据Neer分型可分为一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，80%患者属于一部分骨折，一般可行保守治疗治愈，但是对于明显移位的二、三和四部分骨折临床一般主张行手术内固定治疗[2]，但目前内固定方法较多，我院近年来采用肱骨近端锁定钢板（locking plate of proximal humerus，LPPH）治疗老年肱骨近端骨折取得较满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，所有患者临床症状均表现为肩部肿痛、活动受限，根据Neer分型为二、三和四部分骨折，且所有患者骨密度测定值均低于同年龄组2.5%，同时排除合并神经血管损伤以及影响骨折愈合的严重基础疾病等患者。根据治疗方式的不同将所有患者分为观察组和对照组，各20例，观察组，男8例，女12例，年龄65～83岁，平均（72.4±3.6）岁，致伤原因：摔伤13例，交通伤5例，重物压砸伤2例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折10例，四部分骨折6例；对照组女13例，男7例，年龄65～82岁，平均（71.6±3.8）岁，致伤原因：摔伤14例，交通伤5例，重物压砸伤1例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折11例，四部分骨折5例。两组患者在性别、年龄、致伤原因以及Neer分型等方面的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2治疗方法
1.2.1 观察组 行LPPH治疗取仰卧位，选用臂丛神经麻醉或全麻下手术，垫高患肩，取三角肌胸大肌间隙入路，注意保护头静脉，必要时分类三角肌前部肌肉，充分显露骨折断端，在C臂X线机透视下通过撬拨推压骨折达到初步复位，并给予克氏针临时固定。在C臂X线机透视满意后，将LPPH锁定钢板放置于三角肌止点前缘，近端放置于结节间沟后方、大结节近端5 mm处，在接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，钻孔，拧入LPPH锁定孔进行锁定固定，远端以皮质骨螺钉固定，小转子骨折以及肩袖损伤采用可吸收线经钢板上的固定孔缝合，同时注意保护骨折端血块。在透视下检查复位满意后放置负压引流管引流，并逐层缝合切口。
1.2.2 对照组 行传统T型钢板或三叶草钢板作为支持钢板进行固定，手术方法按常规操作。
1.2.3 处理 两组患者术后均给予三角巾固定，术后第2天开始进行肩部被动活动锻炼，1周后行主被动结合训练，术后6～8周根据X线片进行情况行抗阻力运动锻炼。
1.3观察指标
两组患者均于术后3个月、6个月和12个月回院复查摄片，应用肩关节疼痛和功能障碍指数量表（SPADI）[3]进行评分，均为0～100分，得分越高说明肩关节疼痛越严重，肩关节功能存在明显障碍，反之疼痛越轻，无明显功能障碍。
1.4 疗效判定标准[4]
采用Neer功能评定标准对两组患者肩关节功能恢复情况进行评分，分值0～100分，其中优：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组SPADI评分比较
对两组患者术后3个月、6个月和12个月疼痛以及活动度进行评分，结果显示观察组在术后6个月和12个月时的疼痛评分以及活动度评分均明显小于对照组（P<0.05）。同时，两组活动度评分均随时间推移而逐渐降低。见表1、2。
2.2两组疗效比较
观察组和对照组术后12个月分别有17例、10例患者达到优良，两组优良率比较差异显著（P<0.05），见表3。
表3 两组疗效比较（n）
2.3 两组并发症比较
观察组术后无螺钉松动、钢板断裂以及肱骨头坏死等并发症，并发症发生率为0；对照组术后共4例（20.0%）患者发生螺钉松动（2例）、钢板断裂（1例）以及肱骨头坏死（1例），两组并发症发生率比较差异显著（χ2=4.586，P<0.05）。
3讨论
肱骨近端骨折是老年人群常见的骨折类型之一，且在60岁以上的老年人群中，肱骨近端固定的发生率仅次于髋部骨折[5]。由于老年人肱骨大结节空洞，且由于患者的年龄一般比较大，大都在60岁以上，干骺端松质骨缺失现象比较严重，导致肱骨干皮质骨厚度降低，以致于肱骨大结节、肱骨下放成为肱骨近端骨折常发和多发部位。在肱骨近端骨折的临床治疗中，给予克氏针、螺钉内固定等方式治疗，往往无法保证固定的稳定性，而且由于术后螺钉松动的可能性较大，可能引发各种并发症，需重新行手术治疗，对老年患者情绪、身心的影响比较大。另外，传统的治疗方式一般需要复位切口手术，手术治疗效果虽然较好，但与锁定加压钢板小切口入路治疗相比，患者的满意度相对较低。锁定加压钢板小切口入路手术治疗方式，对腋神经、三角肌中部纤维收缩功能等均不会产生任何影响，即便不充分暴露骨折部位，复位固定的效果也较为理想。同时，锁定加压钢板是根据人体解剖学设计的，术中无需预先弯曲钢板，骨折复位的优势较为明显，且手术操作简单、不对软组织产生刺激，术中出血量少，比较适用于老年患者的治疗。
对于肱骨近端骨折临床一般均采用Neer分型，临床主张对于移位的二部分骨折和三、四部分骨折需行手术切开复位内固定治疗，而手术治疗的目的是应用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，并允许早期功能锻炼[6]。临床内固定方法较多，包括经骨缝合固定、克氏针固定、钢板固定等，其中钢板固定是最稳定的固定方法，尤其是对于骨折疏松患者可增加术后稳定性，同时切开复位和坚强内固定可做到精确复位和复位结节稳定[7]。而传统钢板固定如T型钢板、三叶草钢板固定在治疗肱骨近端骨折时由于骨质疏松很难达到坚强内固定，且必须显露骨折端并使用拉力螺钉进行固定，因此骨折暴露广泛，不宜进行早期功能锻炼[8]。
骨折的稳定性很大程度上依赖螺丝钉在皮质上的把持力，而把持力与骨量呈正相关，而肱骨近端骨折多发生于伴有骨质疏松的老年人群中，因此给骨折内固定稳定性带来了不利影响[9]。而LPPH是根据肱骨近端解剖形态进行设计，存在独特的锁定钢板优势，原理是将螺丝钉与钢板通过椎形螺纹锁定，形成一体，锁定钢板可与骨形成一个框架结构，同时锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，从而大大增加了其在骨质疏松骨骼中的把持力，提供了足够的稳定性[10]。另外，肱骨近端锁定具有一种类似内固定支架的结构，可减少软组织剥离，最大限度保护骨膜和骨的血运，因而可在最少干预的前提下达到骨折的复位和稳定固定，并在一定程度上降低了肱骨头坏死的可能[11]。SPADI指数是目前评估肩关节功能较为客观的指标，更能全面反映肩关节功能变化[12]，本研究结果显示，给予LPPH治疗的观察组其治疗3个月、6个月以及12个月时的疼痛和活动限制度评分（SPADI）均明显小于行传统钢板治疗的对照组（P<0.05），为术后早期功能锻炼创造了条件[13]，同时观察组术后未见明显并发症发生，而对照组术后共4例患者发生螺钉松动、钢板断裂以及肱骨头坏死等并发症，严重影响了术后骨折愈合以及早期功能锻炼，从而影响了疗效[14]，而LPPH是在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉进行固定，可活动较好的成角稳定，同时螺钉还可使肱骨头的支持固定得到加强[15]，进一步降低了术后螺钉松动、钢板断裂等并发症的发生，为骨折愈合和早期功能锻炼提高了条件。
[关键词] 肱骨近端骨折；老年；肱骨近端锁定钢板；传统钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）12-0037-04
The clinical efficacy analysis of locking proximal humerus plate in curing senile proximal humerus fractures
ZHANG Wei1 HE Jing2 ZHANG Xiaojun1 JIANG Huanze1 ZHENG Weiping1
1.Department of Orthopedics，Xianju TCM Hospital in Zhejiang Province， Xianju 317300，China；2.Department of Nephrology， Jiangxi Provincial People’s Hospital， Nanchang 330006， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of locking proximal humeral plate（LPPH） in curing senile proximal humerus fractures. Methods According to different forms of treatments， 40 cases of senile proximal humerus fractures in our hospital from June 2011 to June 2013， were divided into the observation group and the control group. The observation group accepted LPPH treatment， and the control group underwent conventional plate treatment， and the efficacy of the two groups was compared. Results Pain scores and activity scores of the patients after 6 months and 12 months were significantly lower than those of the control group， and there was a significant difference between good rates. Complication rate in the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The efficacy of the treatment of shortened proximal humerus plate in senile proximal humerus fractures is remarkable. Locking proximal humerus plate has light pain， good functional recovery， fewer complications and other advantages， so it is worthy of clinical application.
[Key words] Proximal humerus fractures； Senile； Locking proximal humerus plate； Conventional plates
肱骨近端骨折在临床中并不少见，占全身骨折的的4%～5%，且多发于老年人群，并多由骨质疏松引起[1]。根据Neer分型可分为一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，80%患者属于一部分骨折，一般可行保守治疗治愈，但是对于明显移位的二、三和四部分骨折临床一般主张行手术内固定治疗[2]，但目前内固定方法较多，我院近年来采用肱骨近端锁定钢板（locking plate of proximal humerus，LPPH）治疗老年肱骨近端骨折取得较满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，所有患者临床症状均表现为肩部肿痛、活动受限，根据Neer分型为二、三和四部分骨折，且所有患者骨密度测定值均低于同年龄组2.5%，同时排除合并神经血管损伤以及影响骨折愈合的严重基础疾病等患者。根据治疗方式的不同将所有患者分为观察组和对照组，各20例，观察组，男8例，女12例，年龄65～83岁，平均（72.4±3.6）岁，致伤原因：摔伤13例，交通伤5例，重物压砸伤2例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折10例，四部分骨折6例；对照组女13例，男7例，年龄65～82岁，平均（71.6±3.8）岁，致伤原因：摔伤14例，交通伤5例，重物压砸伤1例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折11例，四部分骨折5例。两组患者在性别、年龄、致伤原因以及Neer分型等方面的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2治疗方法
1.2.1 观察组 行LPPH治疗取仰卧位，选用臂丛神经麻醉或全麻下手术，垫高患肩，取三角肌胸大肌间隙入路，注意保护头静脉，必要时分类三角肌前部肌肉，充分显露骨折断端，在C臂X线机透视下通过撬拨推压骨折达到初步复位，并给予克氏针临时固定。在C臂X线机透视满意后，将LPPH锁定钢板放置于三角肌止点前缘，近端放置于结节间沟后方、大结节近端5 mm处，在接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，钻孔，拧入LPPH锁定孔进行锁定固定，远端以皮质骨螺钉固定，小转子骨折以及肩袖损伤采用可吸收线经钢板上的固定孔缝合，同时注意保护骨折端血块。在透视下检查复位满意后放置负压引流管引流，并逐层缝合切口。
1.2.2 对照组 行传统T型钢板或三叶草钢板作为支持钢板进行固定，手术方法按常规操作。
1.2.3 处理 两组患者术后均给予三角巾固定，术后第2天开始进行肩部被动活动锻炼，1周后行主被动结合训练，术后6～8周根据X线片进行情况行抗阻力运动锻炼。
1.3观察指标
两组患者均于术后3个月、6个月和12个月回院复查摄片，应用肩关节疼痛和功能障碍指数量表（SPADI）[3]进行评分，均为0～100分，得分越高说明肩关节疼痛越严重，肩关节功能存在明显障碍，反之疼痛越轻，无明显功能障碍。
1.4 疗效判定标准[4]
采用Neer功能评定标准对两组患者肩关节功能恢复情况进行评分，分值0～100分，其中优：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组SPADI评分比较
对两组患者术后3个月、6个月和12个月疼痛以及活动度进行评分，结果显示观察组在术后6个月和12个月时的疼痛评分以及活动度评分均明显小于对照组（P<0.05）。同时，两组活动度评分均随时间推移而逐渐降低。见表1、2。
2.2两组疗效比较
观察组和对照组术后12个月分别有17例、10例患者达到优良，两组优良率比较差异显著（P<0.05），见表3。
表3 两组疗效比较（n）
2.3 两组并发症比较
观察组术后无螺钉松动、钢板断裂以及肱骨头坏死等并发症，并发症发生率为0；对照组术后共4例（20.0%）患者发生螺钉松动（2例）、钢板断裂（1例）以及肱骨头坏死（1例），两组并发症发生率比较差异显著（χ2=4.586，P<0.05）。
3讨论
肱骨近端骨折是老年人群常见的骨折类型之一，且在60岁以上的老年人群中，肱骨近端固定的发生率仅次于髋部骨折[5]。由于老年人肱骨大结节空洞，且由于患者的年龄一般比较大，大都在60岁以上，干骺端松质骨缺失现象比较严重，导致肱骨干皮质骨厚度降低，以致于肱骨大结节、肱骨下放成为肱骨近端骨折常发和多发部位。在肱骨近端骨折的临床治疗中，给予克氏针、螺钉内固定等方式治疗，往往无法保证固定的稳定性，而且由于术后螺钉松动的可能性较大，可能引发各种并发症，需重新行手术治疗，对老年患者情绪、身心的影响比较大。另外，传统的治疗方式一般需要复位切口手术，手术治疗效果虽然较好，但与锁定加压钢板小切口入路治疗相比，患者的满意度相对较低。锁定加压钢板小切口入路手术治疗方式，对腋神经、三角肌中部纤维收缩功能等均不会产生任何影响，即便不充分暴露骨折部位，复位固定的效果也较为理想。同时，锁定加压钢板是根据人体解剖学设计的，术中无需预先弯曲钢板，骨折复位的优势较为明显，且手术操作简单、不对软组织产生刺激，术中出血量少，比较适用于老年患者的治疗。
对于肱骨近端骨折临床一般均采用Neer分型，临床主张对于移位的二部分骨折和三、四部分骨折需行手术切开复位内固定治疗，而手术治疗的目的是应用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，并允许早期功能锻炼[6]。临床内固定方法较多，包括经骨缝合固定、克氏针固定、钢板固定等，其中钢板固定是最稳定的固定方法，尤其是对于骨折疏松患者可增加术后稳定性，同时切开复位和坚强内固定可做到精确复位和复位结节稳定[7]。而传统钢板固定如T型钢板、三叶草钢板固定在治疗肱骨近端骨折时由于骨质疏松很难达到坚强内固定，且必须显露骨折端并使用拉力螺钉进行固定，因此骨折暴露广泛，不宜进行早期功能锻炼[8]。
骨折的稳定性很大程度上依赖螺丝钉在皮质上的把持力，而把持力与骨量呈正相关，而肱骨近端骨折多发生于伴有骨质疏松的老年人群中，因此给骨折内固定稳定性带来了不利影响[9]。而LPPH是根据肱骨近端解剖形态进行设计，存在独特的锁定钢板优势，原理是将螺丝钉与钢板通过椎形螺纹锁定，形成一体，锁定钢板可与骨形成一个框架结构，同时锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，从而大大增加了其在骨质疏松骨骼中的把持力，提供了足够的稳定性[10]。另外，肱骨近端锁定具有一种类似内固定支架的结构，可减少软组织剥离，最大限度保护骨膜和骨的血运，因而可在最少干预的前提下达到骨折的复位和稳定固定，并在一定程度上降低了肱骨头坏死的可能[11]。SPADI指数是目前评估肩关节功能较为客观的指标，更能全面反映肩关节功能变化[12]，本研究结果显示，给予LPPH治疗的观察组其治疗3个月、6个月以及12个月时的疼痛和活动限制度评分（SPADI）均明显小于行传统钢板治疗的对照组（P<0.05），为术后早期功能锻炼创造了条件[13]，同时观察组术后未见明显并发症发生，而对照组术后共4例患者发生螺钉松动、钢板断裂以及肱骨头坏死等并发症，严重影响了术后骨折愈合以及早期功能锻炼，从而影响了疗效[14]，而LPPH是在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉进行固定，可活动较好的成角稳定，同时螺钉还可使肱骨头的支持固定得到加强[15]，进一步降低了术后螺钉松动、钢板断裂等并发症的发生，为骨折愈合和早期功能锻炼提高了条件。