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摘 要：医患关系是医患双方在医疗服务活动中形成的一种客观存在的互动关系。自古以来，医患关系就是一个相互依存的命运共同体。但随着人类社会属性的不断发展，这种共存关系出现了一些变故。近些年，我国医闹事件经常发生。根据国家卫生计生委员会的相关数据统计，2013年全国范围内医疗机构发生医疗纠纷高达7万多件。然而，巨大数字背后的医患矛盾是一个十分复杂的问题，我们每个人都无法置身事外。要想从根本上缓解紧张的医患关系，需要整个社会的高度关注和关切，这是我们解决问题的前提和关键。笔者从热点案例出发，深入剖析了矛盾根源，介绍了国外先进的医疗制度建设经验，以期能为我国医疗卫生事业的改革提供新思路，为实现中华民族的伟大复兴这一宏伟目标贡献自己绵薄之力。
关键词：案件;医患关系紧张;原因;境外经验;建议
中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）20-0045-03
作者简介：杨婷婷（1993-），女，汉族，陕西汉中人，西北大学法学院，研究生在读，研究方向：宪法与行政法学。
（一）案情梳理
2017年9月11日下午，武昌的李先生由于突发肺栓塞致心脏呼吸骤停，状况非常危急，武汉大学中南医院医生为在最短时间给患者插上抢救设备，不得不剪掉男子身上的衣裤。在医务人员的全力抢救下，李先生脱离了生命危险。但是，事后患者的父亲找到院方，称由于医生在抢救时剪坏了儿子的衣裤，导致患者裤兜里的身份证件、500元的現金、等物品丢失，要向医院索赔1000元。后在警方调解下，抢救的医务人员凑了1000元钱，赔给了患者家属。
消息一出，网络舆论蜂拥而至，网友们纷纷指责患者家属是恩将仇报、利欲熏心。医护人员为了抢救病人，不得已剪掉病人的衣服是常规抢救手段。病人醒了，家属心热了，医生的心却凉了。这样的舆论反应，可以算是世道人心的基本面了。社会大众秉持着一种基本的道义观：医生救人一命，即使有瑕疵，带来了一些不必要的或是难以避免的损失，也理当被认可与接受。毕竟，生命比任何事物都重要。但事实真相就是如此吗，忽视法律与制度的道德评判就是公正的吗？我们接着就来进行理论剖析。
（二）对案件进行法律分析
显然，事实并非网友所想的那样简单。事件背后引发了很多问题。医生因抢救患者剪坏衣物，造成财物丢失，医院到底该不该赔？如果医院需要赔偿损失，那么患者一方该如何举证证明医生的过错呢？
1.医生抢救患者，剪开衣物，是否因侵权而承担赔偿责任？
上文已经提到了，在患者呼吸和心跳都已停止的情况下，国际上惯常的做法是给患者做心肺复苏，上体外膜肺机，剪掉衣物是最快的方法。剪掉患者衣物，从法律层面来讲，有学者认为，该行为应属于紧急避险的范畴。《侵权责任法》第三十一条：“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。”紧急避险行为及其造成损失合理限度的认定，应当考虑时间的紧迫性、受到威胁法益的大小、被牺牲法益的大小，尤其要权衡挽救的法益与损失的法益之轻重。
中南医院及实施抢救的医务人员在医疗权限范围内有权力决定牺牲较小的利益来保证较大的利益，医院的行为所体现的正是生命利益与财产利益之间的冲突，不论是从理性医师角度还是理性患者角度，毫无疑问，生命利益始终高于财产利益。因此，该行为是适当的避险行为。在本案中医务人员对剪坏衣物造成的衣物毁损不存在过错，虽然造成了财产损害，侵犯了患者的财产权益。但根据《侵权责任法》的规定，医院无需对剪坏衣服而向患者承担赔偿责任。相关衣服损害的责任应当由引起险情发生的人即患者本人自行承担。
2.财产损失是否因医院过错侵权而需承担赔偿责任？
患者主张的财物损失的第二部分是患者丢失的，包括身份证、500元现金、银行卡、以及数据线等随身物品，是由于医务人员的疏忽而丢失造成财产损失，要求医院赔偿。
根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，安全保障义务是指公共场所的管理人或群众性活动的组织者，对进入其管理的场所或参与其活动的人负有的保障其人身财产安全的义务。针对本案件中，医院是否属于侵权法所规定的安全保障义务主体呢？
根据国务院发布的《公共场所卫生管理条例》，其中能依法进行卫生监督的公共场中第7类包括候诊室。笔者认为，第七类中的就诊场所就是指医疗机构。患者问医，医生诊疗患者患者是医院的日常经营活动，作为医疗服务场所的提供者和管理者的医疗机构，应当在合理限度内对患者及医疗活动的其他参与者尽到安全保障义务，在合理的范围内保障其人身及财产安全。
患者在进入中南医院抢救室以后，处于一种神志不清甚至昏迷的状态下，根本无法对自己的人身和财产进行控制和支配。此时，患者的人身与财产风险都置于医疗机构的控制之下。在医院与患者的这种“求助和救助”的特殊关系下，无论是基于信赖还是医疗机构的服务特性，医院对患者的财物都有着安全妥善保管的义务，否则就可能会造成患者财产损失，侵犯了其权益。
（一）社会保障制度不完善
第一个是，医疗保障覆盖不全面，边缘群体和弱势群体被忽视。城镇居民基本医疗保险制度在2010年全面展开了。由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度的改革，社会人口流动加快，导致城乡居民的构成比较复杂，城镇居民的身份不好界定。因此容易遗漏一些灵活就业群体，他们没有固定的岗位，收入也不稳定，其中农民工群体的医疗保障缺失状况最为严峻。
第二个是，医疗资源分配不公。首先是，医疗资源配置比例不平衡。我国医疗经费投入严重不足，医疗设施设备没有及时更新，人员分配不合理。尤其是在基层的医疗机构。①其次，医疗资源分布失衡。总体上看，我国东部医疗资源配置优于西部，城市优于农村，分布不均衡。 第三方面是，医药费高昂，以药养医。以药养医是起源于1950年代，中国国民卫生支出不断上升，政府财政有限，即将医院推向市场，出台该政策。从近几年的统计数据来看，政府财政拨款远远无法弥补医院运行的成本，几乎所有经费都需要各医院自己去想办法创收。于是高端设备和仪器以及药品的过度使用，都被医院默默认可着。可以说现行的医疗机构穿戴着“公益外装”，行使着“市场演出”，致使看病成本越来越高。
（二）人文传统中缺乏对医疗的人文关怀
目前，引起医患关系紧张的因素，除了上述分析的社会制度原因外，还有一个最重要原因就是人文伦理方面的缺陷。主要是三方面的人文关怀的缺失，即医疗机构、医务人员、患者。
首先，医疗机构的公益性质日渐模糊，缺少人文关怀。从伦理角度看，医患关系本质上是一种信托关系。②但过去很长一段时间内，国家财政不足，政府不得不把带有公益性质的公立医院推向市场。医务人员在工作中只注重利益，加重了患者的经济负担。其次是，医务人员缺乏职业道德，在市场机制利益的驱动下，忽视了对病人的人文关怀，容易激发医患之间的矛盾。③最后，患者缺乏医疗、人文认知。在当前社会转型时期的市场化经济条件下，医患之间的关系并不是单纯的“消费”关系，彼此的尊重和信任是最重要的。患者缺乏医疗常识和专业知识，常常对医学上的规律和诊疗手段不了解，容易产生误解。部分患者和家属为了获得大量赔偿不择手段，甚至出现了“职业医闹”的笑话。不仅伤害了医生和病人感情，也加剧了医生和病人之间的冲突。
（三）现行法制对医疗侵权诉讼证明责任的规定不完善
2010年开始实施的《侵权责任法》将医疗侵权纠纷证明责任进行了类型化分配。不同的医疗诉讼纠纷，适用不同的证明责任分配规则。现行的《侵权责任法》大致上规定了适用原则，但由谁来承担医疗行为与损害结果之间存在因果关系并未做明确的规定，导致了司法实践适用法律的困境。司法现状是，未明确废除的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》与现行的《侵权责任法》对医疗侵权证明责任的分配交替适用造成实务中，大量同案不同判的案件发生，破坏了医患关系。
（一）不断发展的医保支付和医疗服务模式
美国传统的医疗模式与我国现阶段相似，是一种按服务付费（FFS）的模式支付医生薪酬，即医疗机构根据对患者提供的服务类型和数量获得相应的补偿，患者进行一次诊疗就会支付一次费用。但由于FFS的医疗费用与服务总量密切相关，就容易诱导医疗机构过度治疗，造成医疗费用不合理的上涨。
20世纪50年代，美国商业保险公司进入以预防为导向的健康管理理念。保险公司和医疗机构达成协议，保险机构与医疗机构可以进行协商讨价还价以获取较低的医疗支付费用，并且保险公司会对自己投保客户所进行的医疗过程进行监督，以确保现有的花费是必要且合理的。管理式医疗的实行，成功的终结了美国医疗费用不断上升的趋势，人均医疗费用大大减少。④但由于医疗保险客户受保险公司的限制较多，医疗机构不惜降低服务质量来节省医疗费用，导致民众就医质量大大下降。并且在医方看来，管理式医疗压低了其提供医疗服务的价值。基于此，美国又进入了一个新的探索阶段，即“基于价值的补偿机制”（VBR）。
“VBR”的具体做法是以患者接受治疗后的质量、效率以及效果收取费用，主要表现为对提供高质量服务的医疗服务提供方进行奖励，减少对表现差的医疗服务提供方的资金支付。2010年奥巴马在医改中倡导建立“责任医疗组织”（ACO）就是对VBR的有益尝试，由医生、医院、长期护理机构、医药供应商等服务提供者自愿加盟组成一个协作网络，与医疗保险机构签订合同，将医疗费用与医疗质量挂钩，医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）对责任医疗组织进行考核、奖惩，以激励医疗机构及其从业者为人们提供基于健康价值的医疗服务。
（二）美国经验对我国医疗保险制度改革的启示
我国目前的基本医疗保险与美国传统的医疗保险模式类似，属于按服务付费（FFS）结合总额控制的费用补偿机制，我国并没有一个较为完善的健康管理模式，由于没有配套的激励机制，医疗提供方并没有受到激励或强制提供健康的医疗服务。从美国的医保管理的发展历程来看，“基于价值的补偿机制”（VBR）的医保管理模式更符合我国的实际情况，以健康服务后的质量和效率为支付的标准对我国医疗健康事业的发展具有很大的意义，可以借鉴其经验。可以采取措施建立医疗费用支付激励机制，将FFS后付制逐渐改变为预付制，加强医疗机构的成本意识，在探索新型支付方式中逐步引进VBR模式。合理科学的制定医疗质量的考核指标和费用支付标准。调动医疗服务提供者提供健康服务的积极性，主动把医疗的效果和薪酬挂钩，真正实现医疗价值。⑤
（一）优化我国医疗服务供给模式
党的十九大新组建的国家医疗保障局，积极促进医药改革，从根本上将药品价格、采购和管理职能统一起来，医药费用不断上涨的趋势得到了有效的控制。但仍然还存在很多问题。首先，要优化配置和调控医疗资源。在推动医疗卫生服务高质量发展这一根本要求下，从稳增长转变高质量高效率改革。⑥并且要是创新医疗卫生服务供给模式，建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制。⑦其次，要创新市场准入机制和市场监管体制。一方面，要适当降低市场准入門槛，激发更多的社会资本进入医疗服务体系，参与供给。另一方面，要加强社会资本的监督管理，实施放管结合，不仅要保证供给数量更要保证质量和安全，引进社会资本时，要进行有效的引导。最后，要加强政府、社会组织、市场的医疗服务合作，发挥各自的优势，共同协作，相互监督。
（二）医保支付改革
在人口总量极大的中国，改变按“服务付费（FFS）”的费用补偿机制很有必要。可以借鉴美国医保管理的经验，逐步建立以“价值为导向”的医疗支付机制。⑧一是在药物和医疗技术方面，利用药物经济学、卫生技术评估等多维模型工具对药品耗材、医疗技术的经济价值、临床价值、社会价值等进行综合评判，遴选出性价比高的卫生技术和药品，将其纳入医保支付范围。二是在改革医保支付方式上，要根据病人的服务体验、医疗效果、患者安全等因素，合理科学的制定医疗质量的考核指标和费用支付标准。主动把医疗的效果和薪酬挂钩，真正的实现医疗价值。三是针对消耗资源大的并且疗效不确定的医疗新技术研发项目，可以探索以治疗效果，指标进行支付，以此激励医疗提供方转变医疗服务行为，提高医疗服务的效率和质量，减少无效医疗。 （三）医药体制改革
改变“以药养医”的弊端，必須对医药分开改革，关键是对药品进行降价。首先，在药品的研发和生产环节，开展仿制药质量和疗效的一致性评价，从生产源头上为患者提供经济安全、疗效确切的的药品。国务院要针对仿制药、儿童用药的生产、流通、使用环节出台相关政策，对于药品技术创新、投入研发、等方面都作出明确的规定，完善政策体系。其次，要在药品的流通领域进行改革。2017年在全国200个城市推行了“两票制”，⑨减少了无价值的流通环节，挤掉了很大一部分的药品水分，要加快全面推进“两票制”改革，争取早日在全国落实到位;在药品采购上，组建药品采购联盟，对共性药进行集中招标，优先采购获得一致评价的仿制药。最后，要加强药品使用环节的监管，对实施“药品回扣”的商业贿赂行为进行严厉的打击，监督临床医生合理用药，因病施治，保障患者用药的安全性、有效性和经济性。
（四）大力推进分级诊疗
大力推进分级诊疗制度，⑩首先，政府要加大对基层医疗各方面的投入，对地区卫生医疗资源进行优化整合，改善基层医疗设施，提供物质条件，满足患者的需要;其次，要提高医疗服务人员的业务能力。一方面，通过内部培养的方式，由政府拨款开展专项培训活动，可以与大医院协商互动，邀请相关专家学者进基层医院对现有医务人员进行工作业务指导。○11另一方面，要积极培养全科医生，用优惠政策，鼓励和激发优秀医疗人才走进基层，为基层医疗服务。最后，要完善分工协作机制，提高资源使用率。各级医院要明确各自的分工，对自己的功能进行精确定位，各级医院要加快信息化建设，资源信息互通互享，彼此进行相应的指导和沟通，互相帮助，实现上下联动，提高资源利用效率。
[ 注 释 ]
①张静，朱琳.医患关系紧张的原因及对策[J].医学与社会，2017（08）：45._
②史久男.医患关系紧张的伦理思考[J].社会观察，2017（3）：55.
③李爽.新医改背景下医患关系伦理失范的思考[D].锦州医科大学，2017：16-17.
④施祖东，张伟，王春辉，吴易欣.美国管理式医疗的发展历程及对国内医保的借鉴[J].中国卫生法治，2013（04）：37.
⑤陈曼莉，苏波，王慧.美国责任医疗组织的制度设计与启示[J].中国卫生经济，2015，34（03）：94-96.
⑥刘元春，刘晓光.新常态迈向新阶段的中国宏观经济——2017—2018年中国宏观经济分析与预测[J].经济理论与经济管理，2018（2）.
⑦蔡媛青，王文娟，欧阳雁玲.社会网络和组织协同创新——基于北京市H医院的案例[J].中国软科学，2017（01）.
⑧卫生经济研究编辑部.以价值为导向迈向医改新时代[J].卫生经济研究，2019（01）：3.
⑨“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个.
⑩分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程.分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动.总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制.分两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现.
○11刘玉娟.分级诊疗的国际经验以及对我国的借鉴[J].国际视角，2018（358）：113.
[ 参 考 文 献 ]
[1]张静，朱琳.医患关系紧张的原因及对策[J].医学与社会，2017（08）：45._
[2]史久男.医患关系紧张的伦理思考[J].社会观察，2017（3）：55.
[3]李爽.新医改背景下医患关系伦理失范的思考[D].锦州医科大学，2017：16-17.
[4]施祖东，张伟，王春辉，吴易欣.美国管理式医疗的发展历程及对国内医保的借鉴[J].中国卫生法治，2013（04）：37.
[5]陈曼莉，苏波，王慧.美国责任医疗组织的制度设计与启示[J].中国卫生经济，2015，34（03）：94-96.
关键词：案件;医患关系紧张;原因;境外经验;建议
中图分类号：R197.1文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）20-0045-03
作者简介：杨婷婷（1993-），女，汉族，陕西汉中人，西北大学法学院，研究生在读，研究方向：宪法与行政法学。
一、建立和谐医患关系的必要性——从以热点案例“医生为抢救患者，剪坏衣物被索赔”案件为例引入
（一）案情梳理
2017年9月11日下午，武昌的李先生由于突发肺栓塞致心脏呼吸骤停，状况非常危急，武汉大学中南医院医生为在最短时间给患者插上抢救设备，不得不剪掉男子身上的衣裤。在医务人员的全力抢救下，李先生脱离了生命危险。但是，事后患者的父亲找到院方，称由于医生在抢救时剪坏了儿子的衣裤，导致患者裤兜里的身份证件、500元的現金、等物品丢失，要向医院索赔1000元。后在警方调解下，抢救的医务人员凑了1000元钱，赔给了患者家属。
消息一出，网络舆论蜂拥而至，网友们纷纷指责患者家属是恩将仇报、利欲熏心。医护人员为了抢救病人，不得已剪掉病人的衣服是常规抢救手段。病人醒了，家属心热了，医生的心却凉了。这样的舆论反应，可以算是世道人心的基本面了。社会大众秉持着一种基本的道义观：医生救人一命，即使有瑕疵，带来了一些不必要的或是难以避免的损失，也理当被认可与接受。毕竟，生命比任何事物都重要。但事实真相就是如此吗，忽视法律与制度的道德评判就是公正的吗？我们接着就来进行理论剖析。
（二）对案件进行法律分析
显然，事实并非网友所想的那样简单。事件背后引发了很多问题。医生因抢救患者剪坏衣物，造成财物丢失，医院到底该不该赔？如果医院需要赔偿损失，那么患者一方该如何举证证明医生的过错呢？
1.医生抢救患者，剪开衣物，是否因侵权而承担赔偿责任？
上文已经提到了，在患者呼吸和心跳都已停止的情况下，国际上惯常的做法是给患者做心肺复苏，上体外膜肺机，剪掉衣物是最快的方法。剪掉患者衣物，从法律层面来讲，有学者认为，该行为应属于紧急避险的范畴。《侵权责任法》第三十一条：“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。”紧急避险行为及其造成损失合理限度的认定，应当考虑时间的紧迫性、受到威胁法益的大小、被牺牲法益的大小，尤其要权衡挽救的法益与损失的法益之轻重。
中南医院及实施抢救的医务人员在医疗权限范围内有权力决定牺牲较小的利益来保证较大的利益，医院的行为所体现的正是生命利益与财产利益之间的冲突，不论是从理性医师角度还是理性患者角度，毫无疑问，生命利益始终高于财产利益。因此，该行为是适当的避险行为。在本案中医务人员对剪坏衣物造成的衣物毁损不存在过错，虽然造成了财产损害，侵犯了患者的财产权益。但根据《侵权责任法》的规定，医院无需对剪坏衣服而向患者承担赔偿责任。相关衣服损害的责任应当由引起险情发生的人即患者本人自行承担。
2.财产损失是否因医院过错侵权而需承担赔偿责任？
患者主张的财物损失的第二部分是患者丢失的，包括身份证、500元现金、银行卡、以及数据线等随身物品，是由于医务人员的疏忽而丢失造成财产损失，要求医院赔偿。
根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，安全保障义务是指公共场所的管理人或群众性活动的组织者，对进入其管理的场所或参与其活动的人负有的保障其人身财产安全的义务。针对本案件中，医院是否属于侵权法所规定的安全保障义务主体呢？
根据国务院发布的《公共场所卫生管理条例》，其中能依法进行卫生监督的公共场中第7类包括候诊室。笔者认为，第七类中的就诊场所就是指医疗机构。患者问医，医生诊疗患者患者是医院的日常经营活动，作为医疗服务场所的提供者和管理者的医疗机构，应当在合理限度内对患者及医疗活动的其他参与者尽到安全保障义务，在合理的范围内保障其人身及财产安全。
患者在进入中南医院抢救室以后，处于一种神志不清甚至昏迷的状态下，根本无法对自己的人身和财产进行控制和支配。此时，患者的人身与财产风险都置于医疗机构的控制之下。在医院与患者的这种“求助和救助”的特殊关系下，无论是基于信赖还是医疗机构的服务特性，医院对患者的财物都有着安全妥善保管的义务，否则就可能会造成患者财产损失，侵犯了其权益。
二、医患关系紧张的社会原因及法律缺陷
（一）社会保障制度不完善
第一个是，医疗保障覆盖不全面，边缘群体和弱势群体被忽视。城镇居民基本医疗保险制度在2010年全面展开了。由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度的改革，社会人口流动加快，导致城乡居民的构成比较复杂，城镇居民的身份不好界定。因此容易遗漏一些灵活就业群体，他们没有固定的岗位，收入也不稳定，其中农民工群体的医疗保障缺失状况最为严峻。
第二个是，医疗资源分配不公。首先是，医疗资源配置比例不平衡。我国医疗经费投入严重不足，医疗设施设备没有及时更新，人员分配不合理。尤其是在基层的医疗机构。①其次，医疗资源分布失衡。总体上看，我国东部医疗资源配置优于西部，城市优于农村，分布不均衡。 第三方面是，医药费高昂，以药养医。以药养医是起源于1950年代，中国国民卫生支出不断上升，政府财政有限，即将医院推向市场，出台该政策。从近几年的统计数据来看，政府财政拨款远远无法弥补医院运行的成本，几乎所有经费都需要各医院自己去想办法创收。于是高端设备和仪器以及药品的过度使用，都被医院默默认可着。可以说现行的医疗机构穿戴着“公益外装”，行使着“市场演出”，致使看病成本越来越高。
（二）人文传统中缺乏对医疗的人文关怀
目前，引起医患关系紧张的因素，除了上述分析的社会制度原因外，还有一个最重要原因就是人文伦理方面的缺陷。主要是三方面的人文关怀的缺失，即医疗机构、医务人员、患者。
首先，医疗机构的公益性质日渐模糊，缺少人文关怀。从伦理角度看，医患关系本质上是一种信托关系。②但过去很长一段时间内，国家财政不足，政府不得不把带有公益性质的公立医院推向市场。医务人员在工作中只注重利益，加重了患者的经济负担。其次是，医务人员缺乏职业道德，在市场机制利益的驱动下，忽视了对病人的人文关怀，容易激发医患之间的矛盾。③最后，患者缺乏医疗、人文认知。在当前社会转型时期的市场化经济条件下，医患之间的关系并不是单纯的“消费”关系，彼此的尊重和信任是最重要的。患者缺乏医疗常识和专业知识，常常对医学上的规律和诊疗手段不了解，容易产生误解。部分患者和家属为了获得大量赔偿不择手段，甚至出现了“职业医闹”的笑话。不仅伤害了医生和病人感情，也加剧了医生和病人之间的冲突。
（三）现行法制对医疗侵权诉讼证明责任的规定不完善
2010年开始实施的《侵权责任法》将医疗侵权纠纷证明责任进行了类型化分配。不同的医疗诉讼纠纷，适用不同的证明责任分配规则。现行的《侵权责任法》大致上规定了适用原则，但由谁来承担医疗行为与损害结果之间存在因果关系并未做明确的规定，导致了司法实践适用法律的困境。司法现状是，未明确废除的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》与现行的《侵权责任法》对医疗侵权证明责任的分配交替适用造成实务中，大量同案不同判的案件发生，破坏了医患关系。
三、美国经验介绍与借鉴
（一）不断发展的医保支付和医疗服务模式
美国传统的医疗模式与我国现阶段相似，是一种按服务付费（FFS）的模式支付医生薪酬，即医疗机构根据对患者提供的服务类型和数量获得相应的补偿，患者进行一次诊疗就会支付一次费用。但由于FFS的医疗费用与服务总量密切相关，就容易诱导医疗机构过度治疗，造成医疗费用不合理的上涨。
20世纪50年代，美国商业保险公司进入以预防为导向的健康管理理念。保险公司和医疗机构达成协议，保险机构与医疗机构可以进行协商讨价还价以获取较低的医疗支付费用，并且保险公司会对自己投保客户所进行的医疗过程进行监督，以确保现有的花费是必要且合理的。管理式医疗的实行，成功的终结了美国医疗费用不断上升的趋势，人均医疗费用大大减少。④但由于医疗保险客户受保险公司的限制较多，医疗机构不惜降低服务质量来节省医疗费用，导致民众就医质量大大下降。并且在医方看来，管理式医疗压低了其提供医疗服务的价值。基于此，美国又进入了一个新的探索阶段，即“基于价值的补偿机制”（VBR）。
“VBR”的具体做法是以患者接受治疗后的质量、效率以及效果收取费用，主要表现为对提供高质量服务的医疗服务提供方进行奖励，减少对表现差的医疗服务提供方的资金支付。2010年奥巴马在医改中倡导建立“责任医疗组织”（ACO）就是对VBR的有益尝试，由医生、医院、长期护理机构、医药供应商等服务提供者自愿加盟组成一个协作网络，与医疗保险机构签订合同，将医疗费用与医疗质量挂钩，医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）对责任医疗组织进行考核、奖惩，以激励医疗机构及其从业者为人们提供基于健康价值的医疗服务。
（二）美国经验对我国医疗保险制度改革的启示
我国目前的基本医疗保险与美国传统的医疗保险模式类似，属于按服务付费（FFS）结合总额控制的费用补偿机制，我国并没有一个较为完善的健康管理模式，由于没有配套的激励机制，医疗提供方并没有受到激励或强制提供健康的医疗服务。从美国的医保管理的发展历程来看，“基于价值的补偿机制”（VBR）的医保管理模式更符合我国的实际情况，以健康服务后的质量和效率为支付的标准对我国医疗健康事业的发展具有很大的意义，可以借鉴其经验。可以采取措施建立医疗费用支付激励机制，将FFS后付制逐渐改变为预付制，加强医疗机构的成本意识，在探索新型支付方式中逐步引进VBR模式。合理科学的制定医疗质量的考核指标和费用支付标准。调动医疗服务提供者提供健康服务的积极性，主动把医疗的效果和薪酬挂钩，真正实现医疗价值。⑤
四、完善医疗体制的几点建议
（一）优化我国医疗服务供给模式
党的十九大新组建的国家医疗保障局，积极促进医药改革，从根本上将药品价格、采购和管理职能统一起来，医药费用不断上涨的趋势得到了有效的控制。但仍然还存在很多问题。首先，要优化配置和调控医疗资源。在推动医疗卫生服务高质量发展这一根本要求下，从稳增长转变高质量高效率改革。⑥并且要是创新医疗卫生服务供给模式，建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制。⑦其次，要创新市场准入机制和市场监管体制。一方面，要适当降低市场准入門槛，激发更多的社会资本进入医疗服务体系，参与供给。另一方面，要加强社会资本的监督管理，实施放管结合，不仅要保证供给数量更要保证质量和安全，引进社会资本时，要进行有效的引导。最后，要加强政府、社会组织、市场的医疗服务合作，发挥各自的优势，共同协作，相互监督。
（二）医保支付改革
在人口总量极大的中国，改变按“服务付费（FFS）”的费用补偿机制很有必要。可以借鉴美国医保管理的经验，逐步建立以“价值为导向”的医疗支付机制。⑧一是在药物和医疗技术方面，利用药物经济学、卫生技术评估等多维模型工具对药品耗材、医疗技术的经济价值、临床价值、社会价值等进行综合评判，遴选出性价比高的卫生技术和药品，将其纳入医保支付范围。二是在改革医保支付方式上，要根据病人的服务体验、医疗效果、患者安全等因素，合理科学的制定医疗质量的考核指标和费用支付标准。主动把医疗的效果和薪酬挂钩，真正的实现医疗价值。三是针对消耗资源大的并且疗效不确定的医疗新技术研发项目，可以探索以治疗效果，指标进行支付，以此激励医疗提供方转变医疗服务行为，提高医疗服务的效率和质量，减少无效医疗。 （三）医药体制改革
改变“以药养医”的弊端，必須对医药分开改革，关键是对药品进行降价。首先，在药品的研发和生产环节，开展仿制药质量和疗效的一致性评价，从生产源头上为患者提供经济安全、疗效确切的的药品。国务院要针对仿制药、儿童用药的生产、流通、使用环节出台相关政策，对于药品技术创新、投入研发、等方面都作出明确的规定，完善政策体系。其次，要在药品的流通领域进行改革。2017年在全国200个城市推行了“两票制”，⑨减少了无价值的流通环节，挤掉了很大一部分的药品水分，要加快全面推进“两票制”改革，争取早日在全国落实到位;在药品采购上，组建药品采购联盟，对共性药进行集中招标，优先采购获得一致评价的仿制药。最后，要加强药品使用环节的监管，对实施“药品回扣”的商业贿赂行为进行严厉的打击，监督临床医生合理用药，因病施治，保障患者用药的安全性、有效性和经济性。
（四）大力推进分级诊疗
大力推进分级诊疗制度，⑩首先，政府要加大对基层医疗各方面的投入，对地区卫生医疗资源进行优化整合，改善基层医疗设施，提供物质条件，满足患者的需要;其次，要提高医疗服务人员的业务能力。一方面，通过内部培养的方式，由政府拨款开展专项培训活动，可以与大医院协商互动，邀请相关专家学者进基层医院对现有医务人员进行工作业务指导。○11另一方面，要积极培养全科医生，用优惠政策，鼓励和激发优秀医疗人才走进基层，为基层医疗服务。最后，要完善分工协作机制，提高资源使用率。各级医院要明确各自的分工，对自己的功能进行精确定位，各级医院要加快信息化建设，资源信息互通互享，彼此进行相应的指导和沟通，互相帮助，实现上下联动，提高资源利用效率。
[ 注 释 ]
①张静，朱琳.医患关系紧张的原因及对策[J].医学与社会，2017（08）：45._
②史久男.医患关系紧张的伦理思考[J].社会观察，2017（3）：55.
③李爽.新医改背景下医患关系伦理失范的思考[D].锦州医科大学，2017：16-17.
④施祖东，张伟，王春辉，吴易欣.美国管理式医疗的发展历程及对国内医保的借鉴[J].中国卫生法治，2013（04）：37.
⑤陈曼莉，苏波，王慧.美国责任医疗组织的制度设计与启示[J].中国卫生经济，2015，34（03）：94-96.
⑥刘元春，刘晓光.新常态迈向新阶段的中国宏观经济——2017—2018年中国宏观经济分析与预测[J].经济理论与经济管理，2018（2）.
⑦蔡媛青，王文娟，欧阳雁玲.社会网络和组织协同创新——基于北京市H医院的案例[J].中国软科学，2017（01）.
⑧卫生经济研究编辑部.以价值为导向迈向医改新时代[J].卫生经济研究，2019（01）：3.
⑨“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个.
⑩分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程.分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动.总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制.分两步走的分级诊疗制度建设目标，计划在“十三五”期间基本实现.
○11刘玉娟.分级诊疗的国际经验以及对我国的借鉴[J].国际视角，2018（358）：113.
[ 参 考 文 献 ]
[1]张静，朱琳.医患关系紧张的原因及对策[J].医学与社会，2017（08）：45._
[2]史久男.医患关系紧张的伦理思考[J].社会观察，2017（3）：55.
[3]李爽.新医改背景下医患关系伦理失范的思考[D].锦州医科大学，2017：16-17.
[4]施祖东，张伟，王春辉，吴易欣.美国管理式医疗的发展历程及对国内医保的借鉴[J].中国卫生法治，2013（04）：37.
[5]陈曼莉，苏波，王慧.美国责任医疗组织的制度设计与启示[J].中国卫生经济，2015，34（03）：94-96.