目的 通过对2018年某院住院病案首页数据中的疾病和手术/操作编码进行回顾性质控,分析病案编码中常见错误的原因,提出可供参考的提高住院病案首页诊断和手术/操作准确率的措施.方法 以某三甲医院2018年住院病案首页诊断及手术/操作专项督导检查每月所查DRGs未入组、低风险死亡组、CMI值离散度过大或过小、死亡病案共计1069份病案为研究对象,成立住院病案首页专项督导质控组,遵照国际疾病编码规则,采用双盲同行评议法,对样本进行质控.结果 经质控,诊断与手术/操作全部正确病例占总样本量的60.34％;50个以上的样本量主要集中在疑难危重科室,其中重症监护室的样本量最高,占总样本量的17.21％;临床医师主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、其他手术/操作正确率分别为77.46％、98.13％、80.92％、85.87％;编码员主要诊断、其他诊断、主要手术/操作、其他手术/操作正确率分别为94.20％、99.06％、85.50％、86.62％.结论 开展住院病案首页诊断与手术/操作的全程多重质控即三级质控闭环模式,提高编码员知识储备,能提高临床医师和编码员对病案首页填写的责任心以及质量.