利用失效模式和效应分析(FMEA)法分析高警示药品高渗糖(浓度≥20%)(高渗糖)在临床使用中存在的风险环节，对相关的管理措施进行改进。
方法在合肥市第一人民医院组建高渗糖用药风险防范策略研究组，收集国内外报道的高渗糖用药错误案例、用药错误防范措施或管理策略等相关文献资料、问卷调查及实地考察获取的资料，对流程中可能出现的失效模式进行分析、评估，对其严重程度(S)、发生频度(O)和发现指数(D)进行评分，确定风险优先级数(RPN)，筛选出RPN值较高的失效模式，制定针对性的防范策略，对管理改进前后用药错误和安全隐患发生率、药品知识认知率、药品存储合格率及管理满意度进行对比分析。
结果结合文献检索、问卷调查和实地考察情况，共发现处方开具与传递、药师药品调剂、护士给药、给药后监测、药品管理及信息技术等6个环节中存在24条失效模式。按照RPN从高到低排列，从24条失效模式共筛选出7条主要的失效模式，包括存在名称相似药品、存在包装相似药品、发错药品、未实行给药后监测、药品缺乏醒目标识、缺乏相关用药知识导致的用药混淆及用药错误未及时记录上报。管理改进前用药错误和安全隐患发生率3.2%(7/216)，改进后发生率为0.4%(1/234)，差异无统计学意义(P＝0.058)。改进前后医师、护士和药师药品知识平均认知率分别为65.2%(15/23)、54.2%(13/24)、67.9%(19/28)和95.8(23/24)、91.7%(22/24)、95.5%(21/22)，改进前后差异有统计学意义(均P<0.05)。管理改进前后药品存储合格率分别为70.2%(151/215)和98.7%(230/233)，差异有统计学意义(P<0.05)。管理改进前后医务人员对高渗糖管理的满意度分别为81.3%(61/75)和95.7%(65/70)，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论利用FMEA法可有效辨识高渗糖使用流程中存在的失效模式，经改进后能减少风险事件发生。