摘 要 目的：探讨第四脑室及小脑肿瘤的显微手术治疗方法。方法：回顾性分析36例第四脑室及小脑肿瘤的显微外科手术。结果:全切除28例,次全切除8例,死亡1例,复发2例,均行2次手术。结论:良好的术野暴露,精细的显微手术技巧,对脑干及重要血管的保护,是提高肿瘤全切率的关键。
　　关键词 第四脑室及小脑肿瘤 显微手术
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.049
　　
　　资料与方法
　　
　　2002～2008年收治第四脑室及小脑肿瘤患者36例,其中男21例,女15例;年龄5～65岁,平均29.04岁;平均病程3个月。头痛17例,呕吐11例,抽搐伴昏迷1例,小脑共济失调13例,走路不稳8例,视力下降1例,复视2例,外展神经麻痹1例,水平眼震1例,肌力减退2例。36例患者全部做CT或MR检查。左小脑13例,右小脑10例,蚓部5例,四脑室8例。血管网织细胞瘤12例,室管膜瘤3例,星形细胞瘤4例,脑膜瘤4例,髓母细胞瘤5例,血管畸形2例,转移瘤2例,脉络膜乳头状瘤3例,脑脓肿1例。
　　方法:所有病例全部采用显微手术,术中使用MS-2手术显微镜及头架。一般在放大4～10倍下手术。全部采用气管插管全身麻醉。手术切口依影像学检查显示的肿瘤部位及大小选择。若肿瘤较大或位置深,先行分块切除,如有肿瘤囊性变则行肿瘤囊内切除,缩小肿瘤体积后再分离包膜,尽可能将整个肿瘤全切除。如遇肿瘤与Ⅳ脑室或脑干粘连,不能勉强切除肿瘤而损伤脑干。血管网织细胞瘤根据AVM手术原则进行切除。
　　
　　结 果
　　
　　本组病例在显微镜下全切除28例,次全切除8例,除1例术中自主呼吸停止,术后3天死亡外,所有病例症状及体征均有明显好转。随访0.5～4年,复发3例,均行2次手术治疗。
　　
　　讨 论
　　
　　由于第四脑室及小脑位于后颅窝,小脑幕下结构特殊,容积小,与静脉窦、枕大孔相邻近,内有脑干等重要结构,故要求手术操作精细轻柔。若术中损伤脑干或术后术野少量出血,都可引起严重后果,甚至死亡。应用显微手术可以更彻底地切除肿瘤、减少手术损伤并彻底止血,对患者的预后及生存质量都具有十分重要的意义。
　　良好的术野暴露:全部采用侧卧位,手术切口依影像学检查显示的肿瘤部位及大小选择正中入路或旁正中入路。骨窗必须上达横窦,咬开枕大孔后缘及环椎后弓,两侧视肿瘤位置而定。
　　手术要点:在肿瘤供应动脉及引流静脉未完全阻断前,不要将肿瘤强行向外牵拉,以免撕破肿瘤深部血管,造成难以控制的出血。囊性者可先穿刺抽吸囊液,切开进入囊腔,寻找并完整切除瘤结节。肿瘤与四脑室底及脑干有粘连时,应尽量使用低电流、低功率双极电凝烧灼瘤体,使瘤体缩小,逐步切除并随时冲水,以降低热传导效应对脑干的损伤。不论肿瘤的性质及大小,手术的目的都是打通脑脊液循环通路[1]。充分止血。切口缝合要严密牢靠,防止脑脊液漏。
　　尽量保护脑干及重要血管:大部分毗邻脑干的肿瘤与脑干组织之间一般有一薄层变性或水肿的脑组织。在分离靠近脑干的肿瘤时须注意在这一层分离可以减少对脑干的损伤,同时使用双极电凝应尽量调低功率并随时冲水降温,以降低热传导效应对脑干的损伤。小脑的血液供应主要来自小脑上动脉、小脑后下动脉及小脑前下动脉,尤其是小脑后下动脉供应小脑及延髓且位于手术区域,损伤小脑后下动脉将引起延髓梗死等严重后果[2]。因此术中仔细辨认并保护手术区域重要血管是手术成功的关键。
　　总之,我们认为良好的术野暴露,精细的显微手术技巧,正确的手术方法,减少手术对脑干的损伤,保护重要血管特别是小脑后下动脉,是提高肿瘤全切率的关键,而对神经上皮性肿瘤不论是否全部切除,都应常规采用术后放疗。
　　
　　参考文献
　　1 段国升,朱诚.手术学全集•神经外科卷.北京:人民军医出版社,1995:210-215.
　　2 李学记.小脑下后动脉切断的临床应用研究.中华神经外科杂志,1999,15:379.