论文部分内容阅读
摘 要：智慧养老是全新的养老模式，本课题主要研究杭州市慢性病老年人出院后延续性护理的现状，为建立更完善的延续性护理模式提供依据。
关键词：慢性病老年人 延续性护理
自2013年起，杭州在全國范围内率先探索养老服务的“智慧模式”，智慧养老在杭州不断的升级发展。近年来，杭州市老年人口总量急剧增加，老龄化快速发展。此外，随着人民生活水平的提高以及生活方式的改变，各种慢性疾病不断出现，病人对延续性护理的渴望与日俱增。目前我国老年人慢性病的患病率极高已成为威胁老年人健康和生命的主要疾病。在杭州社区慢性病调查中显示社区老年人慢性病患病率为94.87%，大部分的老年人都患有一种及以上的慢性病，延续性护理对于慢性病护理有着不容忽视的作用，对改善病人身心健康、降低病人医疗费用及提高病人生活质量有重要意义。
一、延续性护理的概述
延续性护理是整体护理的一部分，即患者住院护理的延伸，使出院患者能在康复期得到持续的卫生保健，更有利于促进患者的康复，从而减少因病情恶化再次住院，降低卫生服务成本。延续性护理强调帮助患者及照顾者提高自我护理能力，并不是直接为患者提供长期护理，以循证为依据为患者进行指导，包括药物的指导：药名、药物的常见不良反应、服药方法、用药须知等；根据患者的病情、饮食喜好、支付能力等提供个性化饮食指导；对患者出院后病情恶化症状识别及应对；为患者居住环境提供合理建议等。
二、延续性护理需求
一般来说慢性病患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍出现病情恶化及其他问题，加上很多慢性病老年人由于病情严重，缺乏自理能力，病情随时会发生变化，出院以后还需要专业的护理人员进行照护。张晓艳等的调查研究中显示社区老年病患者护理需求最高的是生病时护士能上门护理，占86%，慢性病老年人对卫生服务的需求大幅度增加。王小丽等的调查中显示，在被调查的856名老年人中，需要出院后延续性护理的有756名占89.47%。社区慢性病老年人病程长，随着年龄的增加，器官功能衰退，自我照护能力较低，对照护的需求也就逐渐增加。由此可以看出大部分慢性病老年人出院后对延续性护理的需求很大。
三、延续性护理模式
1.基于医院的延续性护理模式。
1.1开设护士门诊。杭州一些大医院开设有专科护士门诊，专为糖尿病、高血压、心脏病等慢病提供专科护理和指导。挑选有经验的专科护士，进行专业的培训，考核合格后可开设专科门诊，以优质、高效、专业的护理工作为患者提供延续性护理，例如，糖尿病护理门诊专为糖尿病提供收费护理并免费传授糖尿病的相关知识及健康咨询等，满足出院患者的延续性护理需求。还有一些医院开设免费的护士专家门诊，开通热线电话，为出院的患者提供各方面的咨询服务。
1.2成立延续性护理中心。延续性护理中心一方面确保患者康复的连续性，另一方面提高了患者的满意度和自我管理能力。杭州萧山康达中医院、杭州康达老年护理中心是按卫生部二级乙等中医医院标准筹办的一家非营利性医疗服务机构。同时为萧山地区老年、残障患者提供医疗、康复、护理服务于一体的“养老式”医院。
1.3出院指导及电话随访或家访。出院指导是指在住院期间，病人和家属得到良好的护理指导和后续照护安排。患者出院后，护士应该从各方面进行详细的出院指导，让家属督促患者执行。 电话随访通过口头的形式给患者提供护理指导，有利于节省资源，是延续性护理的重要手段之一。但是，有些问题通过电话难以解决，就需要通过家访，能更加直观的发现问题，解决问题，还有利于建立护患亲情服务。
2.基于社区的延续性护理模式。家庭病床。杭州推出“医养护一体化签约服务”后，闸弄口街道社区卫生服务中心试点社区之一，而家庭病床作为签约服务的推进项目之一，街道服务中心的医生表示病人住的是家庭病床，但他们要对病人进行跟住院病人一样的管理。建床后第一次出诊要详细询问患者病情，进行生命体征等检查，并根据检查结果制定治疗计划，而且每次提供相关康复理疗等服务都要做好详细记录，并及时做好疗效评估。家庭病床是目前杭州社区开展延续性护理的主要形式，不但提高了患者生活质量，且降低了医疗费用，从而减少了患者住院压力，因此得到社会的广泛认可。
3.医院-社区防治一体化。该模式将护理中心由医院转移到社区及家庭，让患者能够得到持续的康复指导，同时有利于医疗资源的合理分配，减轻医院的服务压力，提高社区的护理服务能力。杭州市米市巷街道卫生院签约医养护居民能享受免费的健康管理、省市级医院专家的预约挂号、大型仪器设备预约和家庭病床等服务，对于慢性病人的用药中心也能全力以赴基本满足，让居民享受足不出户实实在在的家门口医疗服务。
四、存在问题
1.医院和社区慢性病管理交接不顺畅。目前杭州很多医院和社区的医疗服务中心之间，卫生服务不能做到很好的衔接。虽然存在医院社区防治一体化的护理模式，但是慢性病患者出院后的延续性护理还很难真正让患者放心。医院和社区实施的内容很多都有重合，从而造成卫生资源的浪费。缺乏严密的管理体系，慢性病患者的交接不顺畅，使医院和社区不能很好的配合互动。
2.以“病”为中心的慢性病延续性护理模式。现阶段关于延续性护理的研究方向都倾向于对不同类型疾病的延续性护理模式的探索。但是老年人慢性病患者往往不止患有一种疾病，通常有两种及两种以上的疾病。在这种情况下，只针对一种慢性疾病的护理模式不能达到理想的护理效果，需要探索更加科学、系统、全面综合的延续性护理模式。
3.延续护理服务内容单一。目前杭州市延续性护理服务模式和内容还较为单一，单一服务对于病情较严重的患者来说远远不能满足需求。不同的患者会有不同的需求，有些患者不能自理，需要随时的护理；有些患者在出院以后产生一些心理上的问题，需要给予心理上的护理。患者在疾病的不同阶段也会有不同的需求，所以要满足患者的需求护士必须能够提供多样化护理服务。 4.社区资源不足，护理队伍尚未健全。目前大部分的出院患者护理由医院提供，在这个过程中医院需要投入较大的资源。杭州市缺乏第三方出院护理机构，社区的护士的专业素养较低，慢性病管理的知识与技能薄弱，无法得到患者的信任。社区护士的人力资源有限，杭州市社区家庭病床的实施过程中，社区医护人员表示有资格建家庭病床的医生就是负责签约服务的全科医生，门诊、签约病人已经忙得够呛，家庭病床的患者基本都靠加班加点完成，随着要求建床的居民越来越多，医护人手紧缺。
五、对策建议
1.形成医院社区的一体化网络。医院社区都应该明确各自的职权和义务，根据患者的情况为其提供针对性的个性化延续性护理。将医院和社区之间的信息做到有效连接，全面整合患者的信息，避免信息的重复采集，形成系统的管理体系，使社区和医院的信息能够双向传送，做到医院和社区的无缝对接。
2.丰富延续护理服务内容。从患者生理、心理社会等各方面的需求出发，提供全方面的护理服务。逐步与社区展开合作，开展专题讲座、志愿者服务、健康咨询等，使延续性护理的内容更加丰富。延续性护理除了日常的饮食、用药外，还应给患者及其家属普及症状的识别知识以及突发情况的应对等。
3.建设慢性病专业化护士队伍。健全专业护士队伍，加强对参与延续性护理服务护士的专业培训，延续性护理的服务对象、内容、方式都制定统一的标准，明确社区护士的准入资格，建立完善的制度，从而保证社区护士的专业性和参与性，保证服务质量，得到患者的认可，同时解决专业医护人员紧缺问题。
4.完善相关法律法规，呼吁卫生服务政策支持。对于延续性护理服务的提供者、服务的对象、内容以及医护人员上门护理所涉及的规范标准与法律法规都需要不断完善。同时延续性护理的展开需要政府相关政策的支持，政府应该发挥带头作用，加大对卫生服务的资金投入，协调规划卫生服务资源，使其能够得到制度和政策保障。
参考文献：
[1]王小丽.社区慢性病老年人延续性照护需求的现状调查及对策[J].中国实用护理杂志，2016，（16）：1205-1209.
[2]张晓艳. 武汉市某社區老年人慢性病情况及护理需求的调查分析[J]. 中国临床护理，2013，（02）：170-171.
作者简介：郭杉杉（1996—）女。民族：汉。浙江东阳人。本科，浙江中医药大学。研究方向：公共事业管理。通讯作者：吴美珍，副教授。
关键词：慢性病老年人 延续性护理
自2013年起，杭州在全國范围内率先探索养老服务的“智慧模式”，智慧养老在杭州不断的升级发展。近年来，杭州市老年人口总量急剧增加，老龄化快速发展。此外，随着人民生活水平的提高以及生活方式的改变，各种慢性疾病不断出现，病人对延续性护理的渴望与日俱增。目前我国老年人慢性病的患病率极高已成为威胁老年人健康和生命的主要疾病。在杭州社区慢性病调查中显示社区老年人慢性病患病率为94.87%，大部分的老年人都患有一种及以上的慢性病，延续性护理对于慢性病护理有着不容忽视的作用，对改善病人身心健康、降低病人医疗费用及提高病人生活质量有重要意义。
一、延续性护理的概述
延续性护理是整体护理的一部分，即患者住院护理的延伸，使出院患者能在康复期得到持续的卫生保健，更有利于促进患者的康复，从而减少因病情恶化再次住院，降低卫生服务成本。延续性护理强调帮助患者及照顾者提高自我护理能力，并不是直接为患者提供长期护理，以循证为依据为患者进行指导，包括药物的指导：药名、药物的常见不良反应、服药方法、用药须知等；根据患者的病情、饮食喜好、支付能力等提供个性化饮食指导；对患者出院后病情恶化症状识别及应对；为患者居住环境提供合理建议等。
二、延续性护理需求
一般来说慢性病患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍出现病情恶化及其他问题，加上很多慢性病老年人由于病情严重，缺乏自理能力，病情随时会发生变化，出院以后还需要专业的护理人员进行照护。张晓艳等的调查研究中显示社区老年病患者护理需求最高的是生病时护士能上门护理，占86%，慢性病老年人对卫生服务的需求大幅度增加。王小丽等的调查中显示，在被调查的856名老年人中，需要出院后延续性护理的有756名占89.47%。社区慢性病老年人病程长，随着年龄的增加，器官功能衰退，自我照护能力较低，对照护的需求也就逐渐增加。由此可以看出大部分慢性病老年人出院后对延续性护理的需求很大。
三、延续性护理模式
1.基于医院的延续性护理模式。
1.1开设护士门诊。杭州一些大医院开设有专科护士门诊，专为糖尿病、高血压、心脏病等慢病提供专科护理和指导。挑选有经验的专科护士，进行专业的培训，考核合格后可开设专科门诊，以优质、高效、专业的护理工作为患者提供延续性护理，例如，糖尿病护理门诊专为糖尿病提供收费护理并免费传授糖尿病的相关知识及健康咨询等，满足出院患者的延续性护理需求。还有一些医院开设免费的护士专家门诊，开通热线电话，为出院的患者提供各方面的咨询服务。
1.2成立延续性护理中心。延续性护理中心一方面确保患者康复的连续性，另一方面提高了患者的满意度和自我管理能力。杭州萧山康达中医院、杭州康达老年护理中心是按卫生部二级乙等中医医院标准筹办的一家非营利性医疗服务机构。同时为萧山地区老年、残障患者提供医疗、康复、护理服务于一体的“养老式”医院。
1.3出院指导及电话随访或家访。出院指导是指在住院期间，病人和家属得到良好的护理指导和后续照护安排。患者出院后，护士应该从各方面进行详细的出院指导，让家属督促患者执行。 电话随访通过口头的形式给患者提供护理指导，有利于节省资源，是延续性护理的重要手段之一。但是，有些问题通过电话难以解决，就需要通过家访，能更加直观的发现问题，解决问题，还有利于建立护患亲情服务。
2.基于社区的延续性护理模式。家庭病床。杭州推出“医养护一体化签约服务”后，闸弄口街道社区卫生服务中心试点社区之一，而家庭病床作为签约服务的推进项目之一，街道服务中心的医生表示病人住的是家庭病床，但他们要对病人进行跟住院病人一样的管理。建床后第一次出诊要详细询问患者病情，进行生命体征等检查，并根据检查结果制定治疗计划，而且每次提供相关康复理疗等服务都要做好详细记录，并及时做好疗效评估。家庭病床是目前杭州社区开展延续性护理的主要形式，不但提高了患者生活质量，且降低了医疗费用，从而减少了患者住院压力，因此得到社会的广泛认可。
3.医院-社区防治一体化。该模式将护理中心由医院转移到社区及家庭，让患者能够得到持续的康复指导，同时有利于医疗资源的合理分配，减轻医院的服务压力，提高社区的护理服务能力。杭州市米市巷街道卫生院签约医养护居民能享受免费的健康管理、省市级医院专家的预约挂号、大型仪器设备预约和家庭病床等服务，对于慢性病人的用药中心也能全力以赴基本满足，让居民享受足不出户实实在在的家门口医疗服务。
四、存在问题
1.医院和社区慢性病管理交接不顺畅。目前杭州很多医院和社区的医疗服务中心之间，卫生服务不能做到很好的衔接。虽然存在医院社区防治一体化的护理模式，但是慢性病患者出院后的延续性护理还很难真正让患者放心。医院和社区实施的内容很多都有重合，从而造成卫生资源的浪费。缺乏严密的管理体系，慢性病患者的交接不顺畅，使医院和社区不能很好的配合互动。
2.以“病”为中心的慢性病延续性护理模式。现阶段关于延续性护理的研究方向都倾向于对不同类型疾病的延续性护理模式的探索。但是老年人慢性病患者往往不止患有一种疾病，通常有两种及两种以上的疾病。在这种情况下，只针对一种慢性疾病的护理模式不能达到理想的护理效果，需要探索更加科学、系统、全面综合的延续性护理模式。
3.延续护理服务内容单一。目前杭州市延续性护理服务模式和内容还较为单一，单一服务对于病情较严重的患者来说远远不能满足需求。不同的患者会有不同的需求，有些患者不能自理，需要随时的护理；有些患者在出院以后产生一些心理上的问题，需要给予心理上的护理。患者在疾病的不同阶段也会有不同的需求，所以要满足患者的需求护士必须能够提供多样化护理服务。 4.社区资源不足，护理队伍尚未健全。目前大部分的出院患者护理由医院提供，在这个过程中医院需要投入较大的资源。杭州市缺乏第三方出院护理机构，社区的护士的专业素养较低，慢性病管理的知识与技能薄弱，无法得到患者的信任。社区护士的人力资源有限，杭州市社区家庭病床的实施过程中，社区医护人员表示有资格建家庭病床的医生就是负责签约服务的全科医生，门诊、签约病人已经忙得够呛，家庭病床的患者基本都靠加班加点完成，随着要求建床的居民越来越多，医护人手紧缺。
五、对策建议
1.形成医院社区的一体化网络。医院社区都应该明确各自的职权和义务，根据患者的情况为其提供针对性的个性化延续性护理。将医院和社区之间的信息做到有效连接，全面整合患者的信息，避免信息的重复采集，形成系统的管理体系，使社区和医院的信息能够双向传送，做到医院和社区的无缝对接。
2.丰富延续护理服务内容。从患者生理、心理社会等各方面的需求出发，提供全方面的护理服务。逐步与社区展开合作，开展专题讲座、志愿者服务、健康咨询等，使延续性护理的内容更加丰富。延续性护理除了日常的饮食、用药外，还应给患者及其家属普及症状的识别知识以及突发情况的应对等。
3.建设慢性病专业化护士队伍。健全专业护士队伍，加强对参与延续性护理服务护士的专业培训，延续性护理的服务对象、内容、方式都制定统一的标准，明确社区护士的准入资格，建立完善的制度，从而保证社区护士的专业性和参与性，保证服务质量，得到患者的认可，同时解决专业医护人员紧缺问题。
4.完善相关法律法规，呼吁卫生服务政策支持。对于延续性护理服务的提供者、服务的对象、内容以及医护人员上门护理所涉及的规范标准与法律法规都需要不断完善。同时延续性护理的展开需要政府相关政策的支持，政府应该发挥带头作用，加大对卫生服务的资金投入，协调规划卫生服务资源，使其能够得到制度和政策保障。
参考文献：
[1]王小丽.社区慢性病老年人延续性照护需求的现状调查及对策[J].中国实用护理杂志，2016，（16）：1205-1209.
[2]张晓艳. 武汉市某社區老年人慢性病情况及护理需求的调查分析[J]. 中国临床护理，2013，（02）：170-171.
作者简介：郭杉杉（1996—）女。民族：汉。浙江东阳人。本科，浙江中医药大学。研究方向：公共事业管理。通讯作者：吴美珍，副教授。