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[摘要] 目的 总结急性缺血性肠疾病出现肠坏死的诊断和治疗经验。 方法 回顾笔者所在医院自2007～2011年18例缺血性肠坏死病例，分析辅助检查以及影像学检查提示肠坏死在诊断中的价值。 结果 血象周围血白细胞异常增多、超声或CT提示有明显肠壁增厚以及腹腔积液，这说明肠坏死已经发生。非阻塞性肠系膜缺血，肠系膜血管内有空气。结论 血常规提示白细胞数量＞20×109/L， 超声或CT显示肠壁增厚及腹水，基本可以确诊为肠坏死，应根据患者情况及时手术处理。
[关键词] 缺血；肠坏死；血栓
[中图分类号] R656.7???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-219-02
缺血性小肠坏死是极紧急的腹部急症，一旦发生病变，供应肠道血管被阻塞（栓塞、血栓形成或肿瘤）或血流供应变少（粥状动脉硬化、血管收缩、休克或脱水）会造成肠缺血甚至坏死。缺血性小肠坏死临床表现无特异性，表现各不相同，易误诊为各种急腹症。患者起病缓慢不同，严重腹痛与体征不符，有的患者以腹胀为主，只有隐痛等，常不引起足够重视，致使病情延误，如果延误诊断和手术治疗时间，将增加其死亡率[1]。本研究回顾分析了笔者所在医院2007年1月～2011年9月诊治的18例缺血性肠坏死病例的临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
18例缺血性肠坏死患者中，男11例，女7例，年龄30～75岁，平均（53.6±4.3）岁，发病时间在20～125 h，平均（74.2±5.5）h。所有患者有剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹泻等症状，其中13例阵发性绞痛，3例持续性钝痛。持续3 d无大便2例，血便6例，8例有风湿性心脏病，2例冠状动脉粥样硬化性心脏病，都伴有心房纤维颤动，1例无高血压、风心病史，3例糖尿病患者，1例急性胰腺炎，18例患者经过理学检查、血液检验、X光影像等，缺乏诊断的特异性，经电脑断层扫描（computed tomography scan）是最客观、最敏感的手术前诊断工具。图1～2是1例小肠坏死患者的CT影像[2]。
图1??小肠壁内有空气（蓝圈）及腹水 图2??肠系膜血管内有空气（白三角）
1.2?诊断标准
18例缺血性肠坏死患者中，肠梗阻型（有腹胀腹痛不至7例、呕吐频繁3例，排便排气停止2例，肠鸣音消失出现鼓肠1例，血便3例）16例，术前确诊为急性缺血性肠疾病导致肠坏死者4例，6例疑似，手术中进一步确诊8例。
1.3?手术方法
选择硬膜外麻醉或全身麻醉，手术体位取仰卧位。选择中腹部正中切口或右旁正中切口及右侧经腹直肌切口，剖腹后确定病变性质，计划好切除小肠段的范围，肠部分切除后两断端必须吻合以重建通畅的肠道，肠管切除后将两侧肠钳靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，不要扭曲，在肠管系膜缘和对系膜缘各作一针浆肌层缝合，并留线蚊式血管钳钳夹作为牵引，自后壁一端开始，行全层连续锁边缝合。应注意前后壁浆肌层与全层缝合进针部位应尽可能错开使呈交错状，以保证吻合的可靠，缝合后不应露出全层之缝线，但不宜缝合过密[3]。
1.4?动/静脉血栓导致肠坏死临床指标比较
比较辅助检查和CT检查两组患者的生理指标，如白细胞、腹平片、CT扫描提示等。
1.5?统计学处理
所有数据运用SPSS16.0统计学软件进行处理。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验，取α=0.05水平，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
动脉血栓/栓塞组与静脉血栓形成组的白细胞平均数量、腹平片、CT扫描提示腹积水三项各项观察指标的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CT提示肠壁增厚方面两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1??两组辅助检查指标比较[n（%）]
3?讨论
供应肠的血管阻塞或血流受阻后，肠因缺血、缺氧而发生
局部或广泛的组织坏死。造成的原因有多种，心律不齐如心房颤动，血液淤滞在颤动的心房内形成血栓，脱落的栓子随血流进入肠系膜动脉，或冠状动脉绕道术后、主动脉瘤、血管手术后、深层静脉栓塞、动脉粥样硬化的脱落物也可以引起的阻塞。肠坏死好发于血液浓稠状态，常见的原因包括血液高度凝集体质如蛋白C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏症，或肝硬化（门静脉高压症）、胰脏炎、肿瘤、手术创伤及长期口服避孕药。广泛肠坏死的死亡率高达90.5%，必需手术切除坏死的肠组织。死亡率和手术介入时间成正比的，18例患者入院后采用辅助检查系统，对血性肠坏死的确诊起到了关键的作用。尤其是白细胞异常增多，＞20×109/L，同时CT扫描提示肠壁增厚和腹腔积液。对排除其他疾病有重要的参考价值。因此充分认识常规辅助检查各项指标常对急诊早期辅助诊断急性心肌梗死有重要意义，对诊治和鉴别以及防止急性心肌梗死所致肠坏死进一步加剧有重要的作用。
[参考文献]
[1] 李畅，丁大勇，李永超，等.手术治疗缺血性肠坏死22例体会[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（2）： 197-200.
[2] Berland T，Oldenburg W A.Acute mesenteric is chemia[J].Curr Gastro Enterol Rep，2010，10（3）：341-346.
[3] 李宁.外科新理念：损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：2.
（收稿日期：2012-04-12）
[关键词] 缺血；肠坏死；血栓
[中图分类号] R656.7???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-219-02
缺血性小肠坏死是极紧急的腹部急症，一旦发生病变，供应肠道血管被阻塞（栓塞、血栓形成或肿瘤）或血流供应变少（粥状动脉硬化、血管收缩、休克或脱水）会造成肠缺血甚至坏死。缺血性小肠坏死临床表现无特异性，表现各不相同，易误诊为各种急腹症。患者起病缓慢不同，严重腹痛与体征不符，有的患者以腹胀为主，只有隐痛等，常不引起足够重视，致使病情延误，如果延误诊断和手术治疗时间，将增加其死亡率[1]。本研究回顾分析了笔者所在医院2007年1月～2011年9月诊治的18例缺血性肠坏死病例的临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
18例缺血性肠坏死患者中，男11例，女7例，年龄30～75岁，平均（53.6±4.3）岁，发病时间在20～125 h，平均（74.2±5.5）h。所有患者有剧烈疼痛伴恶心、呕吐、腹泻等症状，其中13例阵发性绞痛，3例持续性钝痛。持续3 d无大便2例，血便6例，8例有风湿性心脏病，2例冠状动脉粥样硬化性心脏病，都伴有心房纤维颤动，1例无高血压、风心病史，3例糖尿病患者，1例急性胰腺炎，18例患者经过理学检查、血液检验、X光影像等，缺乏诊断的特异性，经电脑断层扫描（computed tomography scan）是最客观、最敏感的手术前诊断工具。图1～2是1例小肠坏死患者的CT影像[2]。
图1??小肠壁内有空气（蓝圈）及腹水 图2??肠系膜血管内有空气（白三角）
1.2?诊断标准
18例缺血性肠坏死患者中，肠梗阻型（有腹胀腹痛不至7例、呕吐频繁3例，排便排气停止2例，肠鸣音消失出现鼓肠1例，血便3例）16例，术前确诊为急性缺血性肠疾病导致肠坏死者4例，6例疑似，手术中进一步确诊8例。
1.3?手术方法
选择硬膜外麻醉或全身麻醉，手术体位取仰卧位。选择中腹部正中切口或右旁正中切口及右侧经腹直肌切口，剖腹后确定病变性质，计划好切除小肠段的范围，肠部分切除后两断端必须吻合以重建通畅的肠道，肠管切除后将两侧肠钳靠拢，使两端肠腔的轴线对齐，系膜置于同侧，不要扭曲，在肠管系膜缘和对系膜缘各作一针浆肌层缝合，并留线蚊式血管钳钳夹作为牵引，自后壁一端开始，行全层连续锁边缝合。应注意前后壁浆肌层与全层缝合进针部位应尽可能错开使呈交错状，以保证吻合的可靠，缝合后不应露出全层之缝线，但不宜缝合过密[3]。
1.4?动/静脉血栓导致肠坏死临床指标比较
比较辅助检查和CT检查两组患者的生理指标，如白细胞、腹平片、CT扫描提示等。
1.5?统计学处理
所有数据运用SPSS16.0统计学软件进行处理。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验，取α=0.05水平，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
动脉血栓/栓塞组与静脉血栓形成组的白细胞平均数量、腹平片、CT扫描提示腹积水三项各项观察指标的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CT提示肠壁增厚方面两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1??两组辅助检查指标比较[n（%）]
3?讨论
供应肠的血管阻塞或血流受阻后，肠因缺血、缺氧而发生
局部或广泛的组织坏死。造成的原因有多种，心律不齐如心房颤动，血液淤滞在颤动的心房内形成血栓，脱落的栓子随血流进入肠系膜动脉，或冠状动脉绕道术后、主动脉瘤、血管手术后、深层静脉栓塞、动脉粥样硬化的脱落物也可以引起的阻塞。肠坏死好发于血液浓稠状态，常见的原因包括血液高度凝集体质如蛋白C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏症，或肝硬化（门静脉高压症）、胰脏炎、肿瘤、手术创伤及长期口服避孕药。广泛肠坏死的死亡率高达90.5%，必需手术切除坏死的肠组织。死亡率和手术介入时间成正比的，18例患者入院后采用辅助检查系统，对血性肠坏死的确诊起到了关键的作用。尤其是白细胞异常增多，＞20×109/L，同时CT扫描提示肠壁增厚和腹腔积液。对排除其他疾病有重要的参考价值。因此充分认识常规辅助检查各项指标常对急诊早期辅助诊断急性心肌梗死有重要意义，对诊治和鉴别以及防止急性心肌梗死所致肠坏死进一步加剧有重要的作用。
[参考文献]
[1] 李畅，丁大勇，李永超，等.手术治疗缺血性肠坏死22例体会[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5（2）： 197-200.
[2] Berland T，Oldenburg W A.Acute mesenteric is chemia[J].Curr Gastro Enterol Rep，2010，10（3）：341-346.
[3] 李宁.外科新理念：损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：2.
（收稿日期：2012-04-12）