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[摘 要] 子宫内膜去除术是通过破坏或切除子宫内膜功能层、基底层及子宫浅肌层，防止子宫内膜再生、控制过量子宫出血的一种治疗方式，包括初代宫腔镜下经宫颈子宫内膜去除术及第二代无须宫腔镜的子宫内膜去除术。微创子宫内膜去除术疗效确切，可保留子宫，能够避免子宫切除术对卵巢、盆底结构及患者生活质量的严重影响。本文就当前临床常用的各类微创子宫内膜去除术进行总结，归纳各种术式的优势与弊端，为治疗手段的进一步优化提供参考。
[关键词] 微创；子宫内膜去除术；异常子宫出血；现状
中图分类号：R713 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-022-03
DOI：10.11876/mimt201701009
引言
异常子宫出血是妇科常见疾病，患者以异常、非经期子宫出血为主要临床表现，正常工作生活受到严重影响。诊刮联合药物治疗是过往异常子宫出血的首选治疗方案，但由于药物不良反应等原因，患者治疗耐受度、依从性不够理想[1]。且保守治疗方案疗效满意或痊愈者不足30%，仍有超过70%的患者需接受外科手術治疗[2]。行子宫切除术创伤较大且易导致多种并发症，安全性不够理想 [3]。随着近年来微创技术的发展，子宫内膜去除术以创伤小、对卵巢功能及盆底结构影响小的优势，为异常子宫出血的治疗提供了更为简便、快捷的方式，且符合多数患者保留子宫意愿，对合并肾功能衰竭、血液系统、心血管系统病变等具有较高手术风险患者亦具有良好的安全性[4]。本文就国内外文献报道的多种微创子宫内膜去除方案进行了总结，旨在探究不同方案的优缺点，为临床实践中术式的选择及推广奠定基础。
1 初代微创子宫内膜去除术
初代微创子宫内膜去除术包括激光子宫内膜去除术、宫腔镜下子宫内膜去除术及滚球子宫内膜电切术三种，其原理均为破坏或切除子宫内膜全层及其下方浅肌层组织，从而避免子宫内膜再生、降低子宫过度出血风险。过往研究表明，三种技术对患者生活质量的改善作用相仿，患者术后血红蛋白恢复程度、疼痛评分恢复情况接近，较传统子宫切除术而言，初代微创子宫内膜去除术能够在缩短手术时间、促进患者术后早期恢复的前提下，达到相同的临床症状改善效果，其确切的临床疗效与安全性均值得肯定[5]。
初代微创子宫内膜去除术的并发症主要集中于子宫穿孔、盆腔感染及水中毒等，其并发症发生率约为2.1%～6.4%，考虑与部分临床医师宫腔镜操作经验有限有关[6]。此外，初代微创子宫内膜去除术中需行全麻，对麻醉效果与麻醉维持亦提出了较高的要求，手术难度较高、推广范围受限[7]，
因此，近年来初代微创子宫内膜去除术已逐渐被二代微创子宫内膜去除术取代。
2 二代微创子宫内膜去除术
2.1 热球子宫内膜去除术
热球子宫内膜去除术主要利用热烫灼原理，將球囊放置于宫腔内，借助其膨胀、加热作用，将热能均匀散布于宫腔表面，以达到破坏子宫内膜功能层、基底层腺上皮、基底下浅层平滑肌作用，随着子宫内膜凝固、坏死、剥脱、纤维化的进行，子宫内膜可逐渐去除，最终起到减少月经量或停止月经的效果[8]。自20世纪90年代初首次应用于临床以来，热球子宫内膜去除术一直是初代微创子宫内膜去除术的首选替代方案，术中仅需实施局部麻醉且操作时间仅为数十分钟，能够做到“随治随走”，具有门诊操作的可行性[9]。Patel等[10]指出，热球子宫内膜去除术的并发症主要包括膀胱炎、宫腔积血等，且并发症程度较为轻微，安全性值得肯定；部分宫颈机能不全、乳胶过敏患者可出现内脏器官热损伤甚至子宫感染，需加以重视。此外，Voet等[11]发现，由于部分患者术后有妊娠诉求，热球子宫内膜去除术造成的宫腔内瘢痕可能增加病理性胎盘粘连甚至胎盘停育风险，故对于有妊娠意愿的患者而言，应尽量避免选择这一术式。
2.2 热盐水循环子宫内膜去除术
热盐水循环子宫内膜去除术是将生理盐水加热至90℃后注入子宫内并反复循环，以破坏子宫内膜，其原理与热球子宫内膜去除术类似，但通过循环设备监测宫腔内压力与温度，该技术的安全性较热球更为理想，且术后1 min内常温生理盐水的灌注可迅速恢复宫腔温度，进一步降低热损伤风险[12]。然而，为保证手术的顺利实施，术中需将宫颈直径扩张至7.8 mm以上并置入宫腔镜，在一定程度上增加了手术难度。该术式的常见并发症为灼伤，其发生率约为7%，部分患者可遗留灼伤瘢痕甚至丧失阴道功能，多与宫腔压力、生理盐水温度调整不当有关，随着近年来热盐水循环设备的不断改进，患者术后并发症发生风险呈下降趋势[13]。
2.3 微波子宫内膜去除术
微波子宫内膜去除术主要借助9.2 GHz微波散发的热能，达到去除子宫内膜的目的，得益于微波的精确可控性，其热能仅分布于子宫内膜全层，不会到达子宫肌壁，且组织接受能量仅为20 W，对治疗效果及安全性的保障均具有积极意义。对于月经量较多、无生育要求、子宫内膜未见异常增生且宫腔长度处于5～12 cm范围内的患者而言，微波子宫内膜去除术被认为是最为安全、有效的术式，但由于微波穿过子宫内膜的厚度可超过6 mm，故该术式要求患者子宫内膜厚度至少需在10 mm以上，以避免子宫肌壁受损[14]。在严格掌握微波子宫内膜去除术适应证及禁忌证的前提下，该术式的治疗效果明显优于初代微创子宫内膜去除术，但其弊端在于十分依赖外科医生操作技术，术中微波温度的控制难度较高，且超过40%患者术后停经，超过50%患者术后月经量减少，为该术式的进一步推广带来了一定阻碍[15]。
2.4 真空管激光子宫内膜去除术
真空管激光子宫内膜去除术是在初代激光子宫内膜去除术基础上改进而来的新型治疗手段，其治疗主要借助波长为830 nm的激光二极管，激光束通过3个平行通道扩散至子宫各方向，以全面损毁子宫基底部、宫角等部位内膜组织，达到彻底的去除效果[16-17]。与此同时，真空管激光设备的产出总能量超过7000 J，但其每平方厘米平均能量密度不足1 W且作用时间一般仅为5～7 min，能够保证治疗的安全性[18]。Falcone等[19]将该设备用于80例异常子宫出血患者的临床治疗，患者恢复速度满意，生活质量得到了明显改善，停经、月经减少率达到90%以上，且不良反应发生率极低，印证了该技术良好的临床效果与安全性。然而，由于该技术十分依赖激光对整个子宫内膜层的作用，对子宫体积提出了较高要求，故仅适用于子宫<孕7周且深度在5～10 cm范围内患者[20]，治疗适应证较为狭窄。 2.5 Novasure阻抗控制子宮内膜去除术
与上述四种二代子宫内膜去除术相比，Novasure阻抗控制系统属射频子宫内膜去除术，是一种不需依赖温控的治疗技术，该系统由三角形三维双极作用探头及CO2自我检测系统组成，可借助治疗电极，将高频交流电磁波导入子宫内膜组织，通过其产生的热效应促进子宫内膜凝固、变性、坏死、脱落，达到子宫内膜去除的目的；同时，其结构设计可完美贴合宫腔形态，对于提高操作的便利性、缩短手术时间、彻底去除子宫内膜均具有积极意义[21-22]。与此同时，通过术中组织阻抗的实时监测，电流作用时间与作用强度可自动调整，为手术安全性的保证奠定了良好基础。Wasiak等[23]对150例异常子宫出血患者应用Novasure阻抗控制系统治疗，并实施了为期2年随访，结果表明，患者术后未见任何并发症发生且经量减少者占90%以上，说明该方案的治疗成功率与安全性均值得肯定。此外，该术式还具有术前无须实施刮宫等内膜预处理的优势，为手术操作流程的进一步简化创造了有利条件。
2.6 冷冻子宫内膜去除术
冷冻子宫内膜去除术的治疗装置包括一根5.5 cm的制冷碳棒与操控装置，其治疗机制为：通过液氮或混合气体将碳棒的温度降至-90℃以下，其作用深度可达6～12 cm并对子宫内膜造成不可逆转的破坏，由于治疗主要借助低温，该技术对患者造成的痛感较小，全身麻醉率低且无须使用膨宫介质，进一步降低了膨宫介质导致的并发症发生风险。Vervoort等[24]就冷冻子宫内膜去除术与热球子宫内膜去除术的临床疗效与安全性进行了比较，发现接受两种技术治疗的患者，其1年治疗成功率分别达到77.3%、83.8%，组间比较差异无统计学意义，但冷冻子宫内膜去除术所致并发症发生率明显低于热球子宫内膜去除术，印证了该技术良好的安全性与有效性。然而，该技术的弊端亦同样明显，即无法在直视宫腔下进行操作，无法有效处理粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等合并疾病。
2.7 蒸汽子宫内膜去除术
蒸汽子宫内膜去除术是在热球子宫内膜去除术、射频子宫内膜去除术基础上改进而来的新技术，作为一种液形子宫内膜去除术，该技术适用于宫腔尺寸变异、宫腔变形明显及子宫先天畸形患者，可弥补其他技术对子宫尺寸要求较高的缺陷，对于厚度较大的子宫内膜亦有着确切的剥除效果。其操作方法为：通过绝缘管将蒸汽导入宫腔，保留约90 s后子宫内膜即可自行脱落。既往有学者将该技术用于人体试验，印证了该方案确切的疗效，且患者输卵管子宫外节段、宫颈内外口均未见损伤[25]。然而，上述研究的样本量较为有限，关于该技术的治疗前景有待进一步多中心、大样本研究加以明确。
3 小结
自1981年初代微創子宫内膜去除术应用于临床并获得成功以来，多种操作技术在异常子宫出血的治疗中的安全性与有效性均得到了认可。二代微创子宫内膜去除术解决了初代技术操作难度大、术后并发症发生风险高的弊端，具有更为简便、快捷、安全的优势，培训成本更低，易于广泛推广。然而，二代微创子宫内膜去除术亦存在一定不足，主要包括：1）对宫腔形态要求较高，需另行处理宫腔占位病变；2）无法取得病理标本用于组织学检查；3）新型设备的稳定性有限，需进一步优化、调校；4）术中所用设备多为一次性器械，造价较高且无法重复利用。在今后的研究中，进一步发挥新兴子宫内膜去除术的优越性，弥补其缺陷，有望为异常子宫出血患者治疗成本与治疗效果的进一步改善奠定基础。
参 考 文 献
[1] Tower A M， Frishman G N. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2013， 20（5）： 562-572.
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[6] Billow M R， El-Nashar S A. Management of Abnormal Uterine Bleeding with Emphasis on Alternatives to Hysterectomy[J]. Obstet Gynecol Clin North Am， 2016， 43（3）： 415-430. [7] 田秦杰， 王春慶. 左炔諾孕酮宫内缓释系统在异常子宫出血中的应用进展[J]. 中华妇产科杂志， 2014， 49（7）： 553-556.
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[关键词] 微创；子宫内膜去除术；异常子宫出血；现状
中图分类号：R713 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-022-03
DOI：10.11876/mimt201701009
引言
异常子宫出血是妇科常见疾病，患者以异常、非经期子宫出血为主要临床表现，正常工作生活受到严重影响。诊刮联合药物治疗是过往异常子宫出血的首选治疗方案，但由于药物不良反应等原因，患者治疗耐受度、依从性不够理想[1]。且保守治疗方案疗效满意或痊愈者不足30%，仍有超过70%的患者需接受外科手術治疗[2]。行子宫切除术创伤较大且易导致多种并发症，安全性不够理想 [3]。随着近年来微创技术的发展，子宫内膜去除术以创伤小、对卵巢功能及盆底结构影响小的优势，为异常子宫出血的治疗提供了更为简便、快捷的方式，且符合多数患者保留子宫意愿，对合并肾功能衰竭、血液系统、心血管系统病变等具有较高手术风险患者亦具有良好的安全性[4]。本文就国内外文献报道的多种微创子宫内膜去除方案进行了总结，旨在探究不同方案的优缺点，为临床实践中术式的选择及推广奠定基础。
1 初代微创子宫内膜去除术
初代微创子宫内膜去除术包括激光子宫内膜去除术、宫腔镜下子宫内膜去除术及滚球子宫内膜电切术三种，其原理均为破坏或切除子宫内膜全层及其下方浅肌层组织，从而避免子宫内膜再生、降低子宫过度出血风险。过往研究表明，三种技术对患者生活质量的改善作用相仿，患者术后血红蛋白恢复程度、疼痛评分恢复情况接近，较传统子宫切除术而言，初代微创子宫内膜去除术能够在缩短手术时间、促进患者术后早期恢复的前提下，达到相同的临床症状改善效果，其确切的临床疗效与安全性均值得肯定[5]。
初代微创子宫内膜去除术的并发症主要集中于子宫穿孔、盆腔感染及水中毒等，其并发症发生率约为2.1%～6.4%，考虑与部分临床医师宫腔镜操作经验有限有关[6]。此外，初代微创子宫内膜去除术中需行全麻，对麻醉效果与麻醉维持亦提出了较高的要求，手术难度较高、推广范围受限[7]，
因此，近年来初代微创子宫内膜去除术已逐渐被二代微创子宫内膜去除术取代。
2 二代微创子宫内膜去除术
2.1 热球子宫内膜去除术
热球子宫内膜去除术主要利用热烫灼原理，將球囊放置于宫腔内，借助其膨胀、加热作用，将热能均匀散布于宫腔表面，以达到破坏子宫内膜功能层、基底层腺上皮、基底下浅层平滑肌作用，随着子宫内膜凝固、坏死、剥脱、纤维化的进行，子宫内膜可逐渐去除，最终起到减少月经量或停止月经的效果[8]。自20世纪90年代初首次应用于临床以来，热球子宫内膜去除术一直是初代微创子宫内膜去除术的首选替代方案，术中仅需实施局部麻醉且操作时间仅为数十分钟，能够做到“随治随走”，具有门诊操作的可行性[9]。Patel等[10]指出，热球子宫内膜去除术的并发症主要包括膀胱炎、宫腔积血等，且并发症程度较为轻微，安全性值得肯定；部分宫颈机能不全、乳胶过敏患者可出现内脏器官热损伤甚至子宫感染，需加以重视。此外，Voet等[11]发现，由于部分患者术后有妊娠诉求，热球子宫内膜去除术造成的宫腔内瘢痕可能增加病理性胎盘粘连甚至胎盘停育风险，故对于有妊娠意愿的患者而言，应尽量避免选择这一术式。
2.2 热盐水循环子宫内膜去除术
热盐水循环子宫内膜去除术是将生理盐水加热至90℃后注入子宫内并反复循环，以破坏子宫内膜，其原理与热球子宫内膜去除术类似，但通过循环设备监测宫腔内压力与温度，该技术的安全性较热球更为理想，且术后1 min内常温生理盐水的灌注可迅速恢复宫腔温度，进一步降低热损伤风险[12]。然而，为保证手术的顺利实施，术中需将宫颈直径扩张至7.8 mm以上并置入宫腔镜，在一定程度上增加了手术难度。该术式的常见并发症为灼伤，其发生率约为7%，部分患者可遗留灼伤瘢痕甚至丧失阴道功能，多与宫腔压力、生理盐水温度调整不当有关，随着近年来热盐水循环设备的不断改进，患者术后并发症发生风险呈下降趋势[13]。
2.3 微波子宫内膜去除术
微波子宫内膜去除术主要借助9.2 GHz微波散发的热能，达到去除子宫内膜的目的，得益于微波的精确可控性，其热能仅分布于子宫内膜全层，不会到达子宫肌壁，且组织接受能量仅为20 W，对治疗效果及安全性的保障均具有积极意义。对于月经量较多、无生育要求、子宫内膜未见异常增生且宫腔长度处于5～12 cm范围内的患者而言，微波子宫内膜去除术被认为是最为安全、有效的术式，但由于微波穿过子宫内膜的厚度可超过6 mm，故该术式要求患者子宫内膜厚度至少需在10 mm以上，以避免子宫肌壁受损[14]。在严格掌握微波子宫内膜去除术适应证及禁忌证的前提下，该术式的治疗效果明显优于初代微创子宫内膜去除术，但其弊端在于十分依赖外科医生操作技术，术中微波温度的控制难度较高，且超过40%患者术后停经，超过50%患者术后月经量减少，为该术式的进一步推广带来了一定阻碍[15]。
2.4 真空管激光子宫内膜去除术
真空管激光子宫内膜去除术是在初代激光子宫内膜去除术基础上改进而来的新型治疗手段，其治疗主要借助波长为830 nm的激光二极管，激光束通过3个平行通道扩散至子宫各方向，以全面损毁子宫基底部、宫角等部位内膜组织，达到彻底的去除效果[16-17]。与此同时，真空管激光设备的产出总能量超过7000 J，但其每平方厘米平均能量密度不足1 W且作用时间一般仅为5～7 min，能够保证治疗的安全性[18]。Falcone等[19]将该设备用于80例异常子宫出血患者的临床治疗，患者恢复速度满意，生活质量得到了明显改善，停经、月经减少率达到90%以上，且不良反应发生率极低，印证了该技术良好的临床效果与安全性。然而，由于该技术十分依赖激光对整个子宫内膜层的作用，对子宫体积提出了较高要求，故仅适用于子宫<孕7周且深度在5～10 cm范围内患者[20]，治疗适应证较为狭窄。 2.5 Novasure阻抗控制子宮内膜去除术
与上述四种二代子宫内膜去除术相比，Novasure阻抗控制系统属射频子宫内膜去除术，是一种不需依赖温控的治疗技术，该系统由三角形三维双极作用探头及CO2自我检测系统组成，可借助治疗电极，将高频交流电磁波导入子宫内膜组织，通过其产生的热效应促进子宫内膜凝固、变性、坏死、脱落，达到子宫内膜去除的目的；同时，其结构设计可完美贴合宫腔形态，对于提高操作的便利性、缩短手术时间、彻底去除子宫内膜均具有积极意义[21-22]。与此同时，通过术中组织阻抗的实时监测，电流作用时间与作用强度可自动调整，为手术安全性的保证奠定了良好基础。Wasiak等[23]对150例异常子宫出血患者应用Novasure阻抗控制系统治疗，并实施了为期2年随访，结果表明，患者术后未见任何并发症发生且经量减少者占90%以上，说明该方案的治疗成功率与安全性均值得肯定。此外，该术式还具有术前无须实施刮宫等内膜预处理的优势，为手术操作流程的进一步简化创造了有利条件。
2.6 冷冻子宫内膜去除术
冷冻子宫内膜去除术的治疗装置包括一根5.5 cm的制冷碳棒与操控装置，其治疗机制为：通过液氮或混合气体将碳棒的温度降至-90℃以下，其作用深度可达6～12 cm并对子宫内膜造成不可逆转的破坏，由于治疗主要借助低温，该技术对患者造成的痛感较小，全身麻醉率低且无须使用膨宫介质，进一步降低了膨宫介质导致的并发症发生风险。Vervoort等[24]就冷冻子宫内膜去除术与热球子宫内膜去除术的临床疗效与安全性进行了比较，发现接受两种技术治疗的患者，其1年治疗成功率分别达到77.3%、83.8%，组间比较差异无统计学意义，但冷冻子宫内膜去除术所致并发症发生率明显低于热球子宫内膜去除术，印证了该技术良好的安全性与有效性。然而，该技术的弊端亦同样明显，即无法在直视宫腔下进行操作，无法有效处理粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等合并疾病。
2.7 蒸汽子宫内膜去除术
蒸汽子宫内膜去除术是在热球子宫内膜去除术、射频子宫内膜去除术基础上改进而来的新技术，作为一种液形子宫内膜去除术，该技术适用于宫腔尺寸变异、宫腔变形明显及子宫先天畸形患者，可弥补其他技术对子宫尺寸要求较高的缺陷，对于厚度较大的子宫内膜亦有着确切的剥除效果。其操作方法为：通过绝缘管将蒸汽导入宫腔，保留约90 s后子宫内膜即可自行脱落。既往有学者将该技术用于人体试验，印证了该方案确切的疗效，且患者输卵管子宫外节段、宫颈内外口均未见损伤[25]。然而，上述研究的样本量较为有限，关于该技术的治疗前景有待进一步多中心、大样本研究加以明确。
3 小结
自1981年初代微創子宫内膜去除术应用于临床并获得成功以来，多种操作技术在异常子宫出血的治疗中的安全性与有效性均得到了认可。二代微创子宫内膜去除术解决了初代技术操作难度大、术后并发症发生风险高的弊端，具有更为简便、快捷、安全的优势，培训成本更低，易于广泛推广。然而，二代微创子宫内膜去除术亦存在一定不足，主要包括：1）对宫腔形态要求较高，需另行处理宫腔占位病变；2）无法取得病理标本用于组织学检查；3）新型设备的稳定性有限，需进一步优化、调校；4）术中所用设备多为一次性器械，造价较高且无法重复利用。在今后的研究中，进一步发挥新兴子宫内膜去除术的优越性，弥补其缺陷，有望为异常子宫出血患者治疗成本与治疗效果的进一步改善奠定基础。
参 考 文 献
[1] Tower A M， Frishman G N. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2013， 20（5）： 562-572.
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