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【摘要】目的探讨踝关节骨折脱位的手术治疗。方法回顾性分析手术治疗踝关节骨折脱位58例临床资料。结果综合5年的病例，优34例，良18例，可4例，差2例，优良率89.6%。结论已经移位的踝关节骨折脱位经非手术治疗达不到踝关节复位要求的患者，可由手术切开进行复位内固定。治疗踝关节骨折脱位应要根据骨折的类型，适当地选择手术的方法。重视骨折脱位的精准复位、可靠固定的同时，要重视韧带损伤的存在并予以合理修复是手术成败的关键。
【关键词】踝关节骨折；手术治疗；内固定
1资料与方法
1.1临床资料本组58例中，男44例，女14例；年龄在16-59岁之间，平均年龄39岁。踝关节骨折脱位的原因：车祸外伤28例，压砸伤18例，坠落伤7例，扭伤5例。右侧36例，左侧22例；闭合型胫距关节脱位38例，开放型胫距关节脱位20例。根据Weber—AO分类，B型踝关节骨折33例，C型踝关节骨折25例。
1.2治疗方法
1.2.1非手术治疗采用石膏固定的方法，本组35例。因为骨折没有移位现象或者有移位但可以手法复位，用石膏固定踝关节于功能位，由于致伤力的作用方向的不同可分为足内翻位或外翻位，固定的时间应为6-8周
1.2.2手术治疗本组23例，在麻醉下进行骨折复位内固定手术治疗，对于有开放性踝关节骨折脱位患者则需要急诊清创，使用1%新洁尔灭溶液浸泡伤口后进行内固定；内踝关节骨折宜使用张力带钢丝或螺钉进行固定；外踝关节骨折宜选用克氏针、螺钉或钢板进行固定，后踝关节骨折可以选用内踝延长切口进行手术，骨折复位以后可根据胫骨下端自前向后使用1-2枚螺钉来固定。内外踝复位固定以后，下胫腓联合分离可自行复位。对于有些不稳定患者可在踝关节上方用皮质螺钉将胫腓骨固定。而外侧韧带、关节囊、三角韧带撕裂以及腓骨高位骨折患者需要对韧带、关节囊修复。本组下胫腓联合分离：14例，螺丝钉固定：9例。经手术治疗后功能位石膏外固定4周，拆除石膏后可进行功能锻炼。
2治疗结果
58例临床资料，综合5年的病例分析，骨折全部愈合。根据评定标准，优良：踝关节活动功能正常，无痛感；X片显示骨折部位已经复位。可：踝关节功能恢复尚可，在走路时会稍有疼痛；X片显示踝穴稍宽或者稍窄。差：会有负重疼痛感；X片显示踝穴过宽或者过窄。本组优良52例，可4例，差2例，优良率为89.6%。
3讨论
3.1内外踝骨折固定踝关节为人体最大的负重关节，可采用与受伤机制相反的方向进行整复，对于严重的不稳定型踝关节骨折脱位、开放性骨折、陈旧性骨折应给予切开復位、内固定，同时尽量修补其韧带[1]。外踝与腓骨干纵轴有一个外展的生理角度为1O-15°。在进行骨折复位固定时需要预弯骨圆针或钢板，避免踝穴变窄，影响关节的活动。要十分重视腓骨与外踝的复位，外踝除了可作为踝穴的外侧壁，同时还是一个很重要的负重结构，步态姿势中有20%向上的力量都由外踝吸收，因此需要对这个结构进行坚强的内固定。当内外踝骨折合并下胫腓联合分离时，需要先行固定内外踝，如果下胫腓联合不稳定，就用一枚长松质骨螺钉经腓骨向胫骨固定，在固定的时候需要踝关节背屈90°，以避免踝穴狭窄，还要在下地负重之前拆除内固定物避免螺钉的折断造成对下胫腓关节生理活动的影响。内踝骨折对踝关节的稳定性没有太大影响，但外踝骨折后踝关节明显不稳，白建峰等[2]研究认为外踝的解剖复位不只是增强踝关节稳定性，亦是减轻创伤性关节炎发生的重要因素。
3.2后踝骨折及下胫腓联合分离处理对于踝关节骨折脱位合并三角韧带损伤的处理，郭礼跃等[3]认为踝关节骨折脱位合并三角韧带、下胫腓联合损伤者，只要将距骨与内外踝解剖复位并牢固固定，即可以使三角韧带获得愈合，下胫腓联合无需手术治疗。若后踝骨折面积达关节面的25%以上，看到骨折块已经移位、不稳定，需要用螺钉作内固定，在胫骨的下端自前向后固定1-2枚螺钉。如果切断内踝或是切断内踝及下胫腓关节的前韧带，踝关节没有明显的不稳定，然而外踝骨折并伴下胫腓关节前韧带损伤，踝关节明显不稳定。若下胫腓关节间隙分离达3mm以上者需要考虑下胫腓联合分离，若是轻度的分离在内外踝复位固定之后可自行复位，手术治疗后不会轻易再分离，若是严重的胫腓联合分离或者胫腓联合不稳患者，则需要内固定。在行内固定时需要保持踝关节于中立位，以避免踝穴过窄。
3.3非手术治疗进行复位是首选，X线显示非手术治疗位置欠佳者才进行手术治疗。石膏固定适用于骨折无移位或手法整复达到踝关节骨折脱位的复位；经以上方法不能复位的患者，才进行手术内固定，固定时间为6-8周，过长或过短都不适宜。而对于中重度踝关节骨折脱位的患者，需要切开复位内固定，局部肿胀在踝关节骨折脱位后非常明显，切开复位后要及时消肿，可使用甘露醇及速尿脱水利尿从而减轻水肿，以免伤口的裂开和手术部位感染坏死。
参考文献
[1]刘春贝.克氏针、螺钉、钢板内固定治疗39 例踝关节骨折脱位的体会[J].求医问药，2011，9（12）：234.
[2]靳勇，孙斌，王爱菊.电针配合刺络拔罐治疗肩关节周围炎43例[J].中医研究，2010，23（4）：69-70.
[3]邹瑾.刺络拔罐配合穴位注射治疗类风湿34例[J].上海针灸杂志，2009，28（5）：292.
【关键词】踝关节骨折；手术治疗；内固定
1资料与方法
1.1临床资料本组58例中，男44例，女14例；年龄在16-59岁之间，平均年龄39岁。踝关节骨折脱位的原因：车祸外伤28例，压砸伤18例，坠落伤7例，扭伤5例。右侧36例，左侧22例；闭合型胫距关节脱位38例，开放型胫距关节脱位20例。根据Weber—AO分类，B型踝关节骨折33例，C型踝关节骨折25例。
1.2治疗方法
1.2.1非手术治疗采用石膏固定的方法，本组35例。因为骨折没有移位现象或者有移位但可以手法复位，用石膏固定踝关节于功能位，由于致伤力的作用方向的不同可分为足内翻位或外翻位，固定的时间应为6-8周
1.2.2手术治疗本组23例，在麻醉下进行骨折复位内固定手术治疗，对于有开放性踝关节骨折脱位患者则需要急诊清创，使用1%新洁尔灭溶液浸泡伤口后进行内固定；内踝关节骨折宜使用张力带钢丝或螺钉进行固定；外踝关节骨折宜选用克氏针、螺钉或钢板进行固定，后踝关节骨折可以选用内踝延长切口进行手术，骨折复位以后可根据胫骨下端自前向后使用1-2枚螺钉来固定。内外踝复位固定以后，下胫腓联合分离可自行复位。对于有些不稳定患者可在踝关节上方用皮质螺钉将胫腓骨固定。而外侧韧带、关节囊、三角韧带撕裂以及腓骨高位骨折患者需要对韧带、关节囊修复。本组下胫腓联合分离：14例，螺丝钉固定：9例。经手术治疗后功能位石膏外固定4周，拆除石膏后可进行功能锻炼。
2治疗结果
58例临床资料，综合5年的病例分析，骨折全部愈合。根据评定标准，优良：踝关节活动功能正常，无痛感；X片显示骨折部位已经复位。可：踝关节功能恢复尚可，在走路时会稍有疼痛；X片显示踝穴稍宽或者稍窄。差：会有负重疼痛感；X片显示踝穴过宽或者过窄。本组优良52例，可4例，差2例，优良率为89.6%。
3讨论
3.1内外踝骨折固定踝关节为人体最大的负重关节，可采用与受伤机制相反的方向进行整复，对于严重的不稳定型踝关节骨折脱位、开放性骨折、陈旧性骨折应给予切开復位、内固定，同时尽量修补其韧带[1]。外踝与腓骨干纵轴有一个外展的生理角度为1O-15°。在进行骨折复位固定时需要预弯骨圆针或钢板，避免踝穴变窄，影响关节的活动。要十分重视腓骨与外踝的复位，外踝除了可作为踝穴的外侧壁，同时还是一个很重要的负重结构，步态姿势中有20%向上的力量都由外踝吸收，因此需要对这个结构进行坚强的内固定。当内外踝骨折合并下胫腓联合分离时，需要先行固定内外踝，如果下胫腓联合不稳定，就用一枚长松质骨螺钉经腓骨向胫骨固定，在固定的时候需要踝关节背屈90°，以避免踝穴狭窄，还要在下地负重之前拆除内固定物避免螺钉的折断造成对下胫腓关节生理活动的影响。内踝骨折对踝关节的稳定性没有太大影响，但外踝骨折后踝关节明显不稳，白建峰等[2]研究认为外踝的解剖复位不只是增强踝关节稳定性，亦是减轻创伤性关节炎发生的重要因素。
3.2后踝骨折及下胫腓联合分离处理对于踝关节骨折脱位合并三角韧带损伤的处理，郭礼跃等[3]认为踝关节骨折脱位合并三角韧带、下胫腓联合损伤者，只要将距骨与内外踝解剖复位并牢固固定，即可以使三角韧带获得愈合，下胫腓联合无需手术治疗。若后踝骨折面积达关节面的25%以上，看到骨折块已经移位、不稳定，需要用螺钉作内固定，在胫骨的下端自前向后固定1-2枚螺钉。如果切断内踝或是切断内踝及下胫腓关节的前韧带，踝关节没有明显的不稳定，然而外踝骨折并伴下胫腓关节前韧带损伤，踝关节明显不稳定。若下胫腓关节间隙分离达3mm以上者需要考虑下胫腓联合分离，若是轻度的分离在内外踝复位固定之后可自行复位，手术治疗后不会轻易再分离，若是严重的胫腓联合分离或者胫腓联合不稳患者，则需要内固定。在行内固定时需要保持踝关节于中立位，以避免踝穴过窄。
3.3非手术治疗进行复位是首选，X线显示非手术治疗位置欠佳者才进行手术治疗。石膏固定适用于骨折无移位或手法整复达到踝关节骨折脱位的复位；经以上方法不能复位的患者，才进行手术内固定，固定时间为6-8周，过长或过短都不适宜。而对于中重度踝关节骨折脱位的患者，需要切开复位内固定，局部肿胀在踝关节骨折脱位后非常明显，切开复位后要及时消肿，可使用甘露醇及速尿脱水利尿从而减轻水肿，以免伤口的裂开和手术部位感染坏死。
参考文献
[1]刘春贝.克氏针、螺钉、钢板内固定治疗39 例踝关节骨折脱位的体会[J].求医问药，2011，9（12）：234.
[2]靳勇，孙斌，王爱菊.电针配合刺络拔罐治疗肩关节周围炎43例[J].中医研究，2010，23（4）：69-70.
[3]邹瑾.刺络拔罐配合穴位注射治疗类风湿34例[J].上海针灸杂志，2009，28（5）：292.