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摘 要 目的：探讨腓肠神经营养血管皮瓣的优越性。方法：用逆行腓腸神经营养血管皮瓣对27例患者的足背、内外踝、小腿中下段胫前皮肤缺损进行修复，同时观察腓肠神经及营养血管的走行特点。结果：27例完全成活，无1例坏死或部分坏死。结论：腓肠神经营养血管皮瓣切取简便，成活率高，最远可达足前中部，是修复足跟、足背、内外踝及小腿中下段胫前软组织缺损的理想供区。
关键词 腓肠神经 皮瓣 修复
足跟、足背、内外踝及小腿中下段胫前部，其骨质与皮肤相邻，皮下组织少，外伤容易导致骨质和肌腱外露。传统的修复方法多采用内踝上皮支皮瓣、小腿外侧皮瓣或交腿皮瓣，这类皮瓣存在不同缺陷。近几年来应用可吻合感觉神经的逆行腓肠神经皮瓣来修复上述软组织缺损取得了满意的临床效果，现报告如下。
资料与方法
2006年3月～2010年12月收治患者27例，男18例，女9例，年龄11～56岁，平均37岁。小腿下段胫骨外露10例，外踝至足背中部皮肤缺损肌腱外露8例，足跟部皮肤缺损5例，足跟部恶性黑色素瘤2例，内踝及胫前皮肤慢性溃疡2例。皮肤缺损面积4cm×5cm～7cm×16cm。皮肤切取面积5cm×7cm～8×18cm。皮瓣蒂宽2.5～4cm。
手术方法：首先用肥皂水清洗及0.1%新洁尔灭液泡洗创面；皮肤用碘酊、酒精消毒，“卷地毯式彻底”清创后，用厚纱布覆盖创面，做成模具，测量创面大小，规划皮瓣形状，以免移植的皮瓣大小或形状与创面不匹配。根据模具皮瓣放大15%左右。在外踝与跟腱的中点与腘窝中点划一连线为皮瓣的轴线。旋转点在外踝上5cm左右，测量旋转点至缺损部位最远端的长度，皮瓣长度放大20%。采用逆行切取法，切开皮瓣外侧，在肌膜表面上分离、边切边将肌膜及深筋膜皮肤缝合，以防止皮瓣受到分层剪力，将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣内，向近侧游离2cm左右，做好标记。切至皮瓣上缘可见小隐静脉，在浅静脉浅层寻找到腓肠神经外侧支，结扎小隐静脉，标记外侧支神经。观察神经血管与深筋膜的关系。如血管神经在深筋膜中，可进行切取；如分离进入肌肉中，应放弃手术，否则由于血管蒂太短不能达到缺损部位，导致手术失败，然后切取皮瓣内缘，至外踝上5cm左右，即腓动脉血管交通支进入皮瓣的部位。保留皮瓣蒂宽2～4cm，筋膜蒂可适当加宽以利静脉回流，以明道翻转皮瓣转植于缺损区。
结 果
27例皮瓣全部成活。其中1例皮瓣长18cm，修复足背皮肤缺损达足背中部，皮瓣成活良好。27例中15例含腓肠神经内侧支，12例两根神经均包含在皮瓣内，12例将皮瓣的腓肠神经与相应部位的神经吻合。术后6个月均恢复了浅表感觉。
讨 论
对小腿下1/3至足踝部软组织缺损的修复，如果缺损不大，部位不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣，但转移距离有限；交腿皮瓣因住院时间长，病人痛苦多，不经常使用；而游离皮瓣，大小及部位随意，手术成功率高，但要求较高的显微外科技术，又有一定的失败率。1996年，国内张世民等报道了3例用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围及足跟底部皮肤缺损并取得了满意的效果。近年来，该皮瓣的临床应用得到了普及。
皮瓣的血供：皮肤的血液供应有3种：①直接皮肤动脉；②分支动脉，包括肌皮动脉分支，肌间隙动脉分支和筋膜分支；③皮神经血管。实际上，该逆行皮瓣的血供由于带有一定筋膜蒂，皮瓣的血供除腓动脉与腓肠神经伴行血管交通支外。另外，有外踝上多支深筋膜皮支参与。所以皮瓣实际命名为带腓肠神经伴行血管的筋膜蒂皮瓣。
皮瓣的静脉回流：本组27例患者中有3例术后出现皮瓣肿胀，皮肤水肿及片状瘀斑。通过抬高患肢，静脉活血化瘀药物等处理后，皮瓣顺利成活。腓肠神经伴行血管有1～2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，但静脉回流仍然可能不足。逆行皮瓣静脉回流多经多条伴行静脉，深静脉交通支以旁路侧支以“迷宫式途径通”过蒂静脉分支回流到深静脉系统，为使静脉回流通畅可将小隐静脉与受区的回流静脉吻合。
术中注意事项：该皮瓣的切取范围一般不应超过小腿中上1/3交界处。为防止腓肠神经血管向腓肠肌深入，提倡逆行切取皮瓣，先确定神经血管束的位置能否满足修复缺损区所需血管蒂的长度。处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤，沿真皮下向两侧剥离尽可能保留皮下组织中的血管网，以增加静脉回流，不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大，可适当增加蒂宽，以保证血供和回流，同时也可保留蒂部1.5～2cm宽的皮肤与开明道部皮肤缝合。由于蒂部旋转度大，血管蒂以明道转位为妥；隧道穿过比较困难，并有压迫蒂部的危险，选择明道可解除压迫，保证血供及回流。修复小腿下1/3的缺损，可不吻合感觉神经，但修复内外踝及足背、足跟部时，由于这些部位经常与鞋摩擦，容易形成溃疡，因此应吻合感觉神经。皮瓣切取后小腿遗留创面，如范围较小可直接缝合，如创面大，则取中厚皮片大块植皮。
总之，腓肠神经营养血管皮瓣不论在切取、皮瓣成活，还是恢复患处感觉上，都有其他皮瓣不可替代的优越处。
参考文献
1 孙书海,历锋,范启申.等腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.创伤外科杂志,2003,11（5）:6.
2 覃松学,余国荣,陈正光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志,2000,18（12）:130.
3 曾述强,张功林,张军华,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.实用骨科杂志,2001,7（2）:93-95.
关键词 腓肠神经 皮瓣 修复
足跟、足背、内外踝及小腿中下段胫前部，其骨质与皮肤相邻，皮下组织少，外伤容易导致骨质和肌腱外露。传统的修复方法多采用内踝上皮支皮瓣、小腿外侧皮瓣或交腿皮瓣，这类皮瓣存在不同缺陷。近几年来应用可吻合感觉神经的逆行腓肠神经皮瓣来修复上述软组织缺损取得了满意的临床效果，现报告如下。
资料与方法
2006年3月～2010年12月收治患者27例，男18例，女9例，年龄11～56岁，平均37岁。小腿下段胫骨外露10例，外踝至足背中部皮肤缺损肌腱外露8例，足跟部皮肤缺损5例，足跟部恶性黑色素瘤2例，内踝及胫前皮肤慢性溃疡2例。皮肤缺损面积4cm×5cm～7cm×16cm。皮肤切取面积5cm×7cm～8×18cm。皮瓣蒂宽2.5～4cm。
手术方法：首先用肥皂水清洗及0.1%新洁尔灭液泡洗创面；皮肤用碘酊、酒精消毒，“卷地毯式彻底”清创后，用厚纱布覆盖创面，做成模具，测量创面大小，规划皮瓣形状，以免移植的皮瓣大小或形状与创面不匹配。根据模具皮瓣放大15%左右。在外踝与跟腱的中点与腘窝中点划一连线为皮瓣的轴线。旋转点在外踝上5cm左右，测量旋转点至缺损部位最远端的长度，皮瓣长度放大20%。采用逆行切取法，切开皮瓣外侧，在肌膜表面上分离、边切边将肌膜及深筋膜皮肤缝合，以防止皮瓣受到分层剪力，将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣内，向近侧游离2cm左右，做好标记。切至皮瓣上缘可见小隐静脉，在浅静脉浅层寻找到腓肠神经外侧支，结扎小隐静脉，标记外侧支神经。观察神经血管与深筋膜的关系。如血管神经在深筋膜中，可进行切取；如分离进入肌肉中，应放弃手术，否则由于血管蒂太短不能达到缺损部位，导致手术失败，然后切取皮瓣内缘，至外踝上5cm左右，即腓动脉血管交通支进入皮瓣的部位。保留皮瓣蒂宽2～4cm，筋膜蒂可适当加宽以利静脉回流，以明道翻转皮瓣转植于缺损区。
结 果
27例皮瓣全部成活。其中1例皮瓣长18cm，修复足背皮肤缺损达足背中部，皮瓣成活良好。27例中15例含腓肠神经内侧支，12例两根神经均包含在皮瓣内，12例将皮瓣的腓肠神经与相应部位的神经吻合。术后6个月均恢复了浅表感觉。
讨 论
对小腿下1/3至足踝部软组织缺损的修复，如果缺损不大，部位不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣，但转移距离有限；交腿皮瓣因住院时间长，病人痛苦多，不经常使用；而游离皮瓣，大小及部位随意，手术成功率高，但要求较高的显微外科技术，又有一定的失败率。1996年，国内张世民等报道了3例用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围及足跟底部皮肤缺损并取得了满意的效果。近年来，该皮瓣的临床应用得到了普及。
皮瓣的血供：皮肤的血液供应有3种：①直接皮肤动脉；②分支动脉，包括肌皮动脉分支，肌间隙动脉分支和筋膜分支；③皮神经血管。实际上，该逆行皮瓣的血供由于带有一定筋膜蒂，皮瓣的血供除腓动脉与腓肠神经伴行血管交通支外。另外，有外踝上多支深筋膜皮支参与。所以皮瓣实际命名为带腓肠神经伴行血管的筋膜蒂皮瓣。
皮瓣的静脉回流：本组27例患者中有3例术后出现皮瓣肿胀，皮肤水肿及片状瘀斑。通过抬高患肢，静脉活血化瘀药物等处理后，皮瓣顺利成活。腓肠神经伴行血管有1～2条伴行静脉，同时有小隐静脉伴行，但静脉回流仍然可能不足。逆行皮瓣静脉回流多经多条伴行静脉，深静脉交通支以旁路侧支以“迷宫式途径通”过蒂静脉分支回流到深静脉系统，为使静脉回流通畅可将小隐静脉与受区的回流静脉吻合。
术中注意事项：该皮瓣的切取范围一般不应超过小腿中上1/3交界处。为防止腓肠神经血管向腓肠肌深入，提倡逆行切取皮瓣，先确定神经血管束的位置能否满足修复缺损区所需血管蒂的长度。处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤，沿真皮下向两侧剥离尽可能保留皮下组织中的血管网，以增加静脉回流，不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大，可适当增加蒂宽，以保证血供和回流，同时也可保留蒂部1.5～2cm宽的皮肤与开明道部皮肤缝合。由于蒂部旋转度大，血管蒂以明道转位为妥；隧道穿过比较困难，并有压迫蒂部的危险，选择明道可解除压迫，保证血供及回流。修复小腿下1/3的缺损，可不吻合感觉神经，但修复内外踝及足背、足跟部时，由于这些部位经常与鞋摩擦，容易形成溃疡，因此应吻合感觉神经。皮瓣切取后小腿遗留创面，如范围较小可直接缝合，如创面大，则取中厚皮片大块植皮。
总之，腓肠神经营养血管皮瓣不论在切取、皮瓣成活，还是恢复患处感觉上，都有其他皮瓣不可替代的优越处。
参考文献
1 孙书海,历锋,范启申.等腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.创伤外科杂志,2003,11（5）:6.
2 覃松学,余国荣,陈正光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志,2000,18（12）:130.
3 曾述强,张功林,张军华,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.实用骨科杂志,2001,7（2）:93-95.