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急性无结石性坏疽性胆囊炎(AAGC)大多由急性胆囊炎发展而来，具有病因复杂，发病急剧病情险恶并发症多，治疗困难，死亡率高等临床特点。2000～2009年收治AAGC患者40例，现总结分析如下。
资料与方法
本组患者40例，男17例，女23例，男女之比0.73:1，年齡48～80岁，平均64岁。入院至手术时间12～50小时，平均31±19小时。临床表现：右上腹或全腹剧烈疼痛，伴恶心，呕吐，发热。体温≥38℃，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。尤以右上腹为主27例；可摸肿大胆囊或炎性肿块4例；合并黄染4例；合并休克4例；术前误诊1例(十二指肠球部穿孔)。实验室检查：本组病例白细胞数和中性粒细胞数均升高，白细胞＞17×109g/L。影像检查：B超示胆囊透声差，胆囊壁毛糙增厚，胆囊肿大，囊内有絮状物无结石，胆囊周围积液征象。CT检查示多数AAGC患者胆囊壁层或腔内有气体，腔内黏膜不规则，增强造影粘膜层缺血坏死。
治疗方法：AAGC的治疗原则是对于确诊的AAGC，应在抗炎及对症治疗的同时，尽早手术，越早越好，避免耽误时间而延误手术良机，若不及时手术，很容易发生腹膜炎、胆囊穿孔等严重并发症。要根据患者的全身状况和局部病变情况选择麻醉和术式。因本患者由于年龄较高，为减少由于反射而发生的心脏骤停、心室纤颤，在手术进腹后在胆囊三角区用1%利多卡因封闭，对于胆囊解剖关系不清楚者，可先行由胆囊底部向胆囊颈部剥离胆囊，待三管解剖关系明确后再做胆囊切除术，对于胆囊张力大而影响操作者，应该先行胆囊穿刺或胆囊底切开，吸净胆囊内的脓液及胆汁，减压后切除胆囊。本组有32例施行胆囊切除术。若患者肝硬化而门脉高压，肝下侧支血液循环丰富，增加了手术难度大，若手术不慎，容易发生大出，要选择胆囊大部切除术，可以减少损伤大血管，提高安全性，本组有3例施行胆囊大部切除术。对于胆道蛔虫、胆总管内可疑结石、有黄染病史、胰腺有肿块、胆总管增粗，或胆总管有粘连造成胆总管狭窄、胆总管周围炎症明显等，应选择胆总管切开探查，T型管引流术，本组5例行胆囊切除，胆总管探查，T型管引流术。冲洗腹腔，从腹壁戳洞用文氏孔置软胶管引出体外固定，将大网膜覆盖于胆囊窝后关腹。
本组40例患者均采用手术治疗，32例行胆囊切除术，3例行胆囊大部切除术，5例行胆囊切除，胆总管探查，T型管引流术。本周患者均放在ICU病房观察治疗。
结 果
31例治愈，5例术后切口感染，1例腹壁切口脂肪液化，1例术后残余胆囊，2例死亡，死亡中毒性休克、高龄、多器官功能衰竭。
讨 论
AAGC是急性胆囊炎病性发展的一个阶段，但其发病原因还不清楚，有学者报道胆囊外因素，如大手术及全身严重疾病继发感染均可成为AAGC的诱因，因为胆囊只有一支终末动脉，当伴有低血容量时易造成胆囊缺血。另有的学者认为胆汁瘀滞潴留，和胆总管梗阻是发病原因。同时胃、胆道手术切断迷走神经分支；肝硬化，妊娠妇女可导致体内雌激素水平增高，均可造成胆囊排空障碍和胆囊缺血，很容易出现胆汁瘀滞，肠道细菌移位导致AAGC的发生。对本组病的诊断，可以通过详细询问病史和仔细查体，结合化验，B超、CT检查和术后病理检查即可确诊本病。对老年患者临床表现不典型易发生误诊和漏诊，应特别注意。
综上所述，AAGC行手术治疗应注意以下几点：①休克患者抗休克纠正或好转后即应急诊手术，经有效抗休克治疗病情无好转，则边抗休克同时尽早手术，要求手术简单有效。②分离胆囊三角时，注意应在引导下紧贴胆囊壁进行。③有胆总管探查指征的应同时探查胆总管。④行胆囊大部切除时，残留胆囊距汇入口不超过0.5cm处切除胆囊，残留胆囊黏膜需充分烧灼。⑤术毕注意检查有无胆漏。⑥切记留置腹腔引流管。⑦术后应尽早行胆汁培养，因细菌培养阳性率很高，同时注意有关并发症，如肺内及腹腔内感染急性肝、肾功能衰竭、电解质紊乱和酸碱失衡，预防严重多脏器功能衰竭的发生，休克等。
参考文献
1 乔春红.缺血性胆囊炎-坏疽穿孔及无结石性胆囊炎.国外医学·外科手册,1994,21:110-111.
2 黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998:303.
3 郑祖祥.老年性重症胆囊炎的治疗.中国普通外科杂志,2010,19(8).
资料与方法
本组患者40例，男17例，女23例，男女之比0.73:1，年齡48～80岁，平均64岁。入院至手术时间12～50小时，平均31±19小时。临床表现：右上腹或全腹剧烈疼痛，伴恶心，呕吐，发热。体温≥38℃，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。尤以右上腹为主27例；可摸肿大胆囊或炎性肿块4例；合并黄染4例；合并休克4例；术前误诊1例(十二指肠球部穿孔)。实验室检查：本组病例白细胞数和中性粒细胞数均升高，白细胞＞17×109g/L。影像检查：B超示胆囊透声差，胆囊壁毛糙增厚，胆囊肿大，囊内有絮状物无结石，胆囊周围积液征象。CT检查示多数AAGC患者胆囊壁层或腔内有气体，腔内黏膜不规则，增强造影粘膜层缺血坏死。
治疗方法：AAGC的治疗原则是对于确诊的AAGC，应在抗炎及对症治疗的同时，尽早手术，越早越好，避免耽误时间而延误手术良机，若不及时手术，很容易发生腹膜炎、胆囊穿孔等严重并发症。要根据患者的全身状况和局部病变情况选择麻醉和术式。因本患者由于年龄较高，为减少由于反射而发生的心脏骤停、心室纤颤，在手术进腹后在胆囊三角区用1%利多卡因封闭，对于胆囊解剖关系不清楚者，可先行由胆囊底部向胆囊颈部剥离胆囊，待三管解剖关系明确后再做胆囊切除术，对于胆囊张力大而影响操作者，应该先行胆囊穿刺或胆囊底切开，吸净胆囊内的脓液及胆汁，减压后切除胆囊。本组有32例施行胆囊切除术。若患者肝硬化而门脉高压，肝下侧支血液循环丰富，增加了手术难度大，若手术不慎，容易发生大出，要选择胆囊大部切除术，可以减少损伤大血管，提高安全性，本组有3例施行胆囊大部切除术。对于胆道蛔虫、胆总管内可疑结石、有黄染病史、胰腺有肿块、胆总管增粗，或胆总管有粘连造成胆总管狭窄、胆总管周围炎症明显等，应选择胆总管切开探查，T型管引流术，本组5例行胆囊切除，胆总管探查，T型管引流术。冲洗腹腔，从腹壁戳洞用文氏孔置软胶管引出体外固定，将大网膜覆盖于胆囊窝后关腹。
本组40例患者均采用手术治疗，32例行胆囊切除术，3例行胆囊大部切除术，5例行胆囊切除，胆总管探查，T型管引流术。本周患者均放在ICU病房观察治疗。
结 果
31例治愈，5例术后切口感染，1例腹壁切口脂肪液化，1例术后残余胆囊，2例死亡，死亡中毒性休克、高龄、多器官功能衰竭。
讨 论
AAGC是急性胆囊炎病性发展的一个阶段，但其发病原因还不清楚，有学者报道胆囊外因素，如大手术及全身严重疾病继发感染均可成为AAGC的诱因，因为胆囊只有一支终末动脉，当伴有低血容量时易造成胆囊缺血。另有的学者认为胆汁瘀滞潴留，和胆总管梗阻是发病原因。同时胃、胆道手术切断迷走神经分支；肝硬化，妊娠妇女可导致体内雌激素水平增高，均可造成胆囊排空障碍和胆囊缺血，很容易出现胆汁瘀滞，肠道细菌移位导致AAGC的发生。对本组病的诊断，可以通过详细询问病史和仔细查体，结合化验，B超、CT检查和术后病理检查即可确诊本病。对老年患者临床表现不典型易发生误诊和漏诊，应特别注意。
综上所述，AAGC行手术治疗应注意以下几点：①休克患者抗休克纠正或好转后即应急诊手术，经有效抗休克治疗病情无好转，则边抗休克同时尽早手术，要求手术简单有效。②分离胆囊三角时，注意应在引导下紧贴胆囊壁进行。③有胆总管探查指征的应同时探查胆总管。④行胆囊大部切除时，残留胆囊距汇入口不超过0.5cm处切除胆囊，残留胆囊黏膜需充分烧灼。⑤术毕注意检查有无胆漏。⑥切记留置腹腔引流管。⑦术后应尽早行胆汁培养，因细菌培养阳性率很高，同时注意有关并发症，如肺内及腹腔内感染急性肝、肾功能衰竭、电解质紊乱和酸碱失衡，预防严重多脏器功能衰竭的发生，休克等。
参考文献
1 乔春红.缺血性胆囊炎-坏疽穿孔及无结石性胆囊炎.国外医学·外科手册,1994,21:110-111.
2 黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998:303.
3 郑祖祥.老年性重症胆囊炎的治疗.中国普通外科杂志,2010,19(8).