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[摘 要] 目的：分析支撑喉窥镜下切除声带良性增生性病变的临床效果及对患者复发率的影响，探讨其临床应用价值。方法：将我院2013年3月—2015年3月收治的138例声带良性增生性病变患者作为观察组，并选取同期30名健康体检者，作为对照组，检测对照组入组时及观察组治疗前后声学参数变化，分析该方案的疗效，并实施为期1年随访，记录观察组患者复发情况。结果：所有患者均顺利完成手术，未见术后并发症发生。观察组术前声学参数均高于对照组，其术后1周时基频微扰、振幅微扰、标准化噪能量较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后2周时声学参数与对照组入组时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月时，治愈124例，好转9，无效5例，总有效率为96.38%；术后1年内，138例患者中复发2例，复发率为1.45%。结论：支撑喉窥镜下切除声带良性增生性病变可早期改善患者声学参数，具有良好的临床疗效与安全性，且可将患者复发率控制在较低水平。
[关键词] 支撑喉窥镜；声带良性增生性病变；疗效；复发
中图分类号：R767.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-055-03
DOI：10.11876/mimt201606021
声带良性增生性病变多由长期用声过度或发声不当引发，患者以不同程度的声嘶、发声易疲劳、喉部异物感为主要表现，严重者可发声持续性声嘶甚至失声[1]。手术治疗是治疗该病的首选方案，耳鼻咽喉微创技术的迅速发展，为全麻下支撑喉窥镜联合各类器械、设备治疗声带病变提供了可能[2]。但目前关于支撑喉窥镜下切除声带良性增生性病变复发率观察的临床研究仍较为缺乏。为此，本研究选取138例患者进行了随访研究，旨在明确该方案临床效果及其对患者声学参数的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年3月—2015年3月收治的138例声带良性增生性病变患者，均经术前纤维喉镜检查及术后病理组织学检查确诊[3]，纳入观察组，并选取同期30名健康体检者，纳入对照组。观察组男81例，女57例，年龄19～58岁，平均（37.26±4.07）岁，病程2～9年，平均（3.04±0.36）年，病变类型：声带息肉71例，声带小结38例，声带囊肿22例，喉乳头状瘤7例。对照组男19例，女11例，年龄20～56岁，平均（36.98±4.31）岁。两组受试者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方案
观察组患者均接受支撑喉窥镜下声带良性增生性病变切除治疗。行全麻，取垂头平卧位，使用支撑喉窥镜暴露声门，自支撑喉窥镜将鼻内镜置入喉腔，于电视监控下明确病变位置、病变直径、病变范围，而后使用显微手术刀，于病灶组织与正常组织交界处仔细将病变组织切除，需尽量避免损伤正常声带粘膜、声韧带及声带肌[4]。病变组织切除后，修整声带边缘，使其尽量平整、光滑。术中应用肾上腺素盐水小棉球止血，若患者为双侧病变，则于单侧手术完毕后实施对侧手术。手术期间需注意保护双侧声带前端及前联合粘膜组织，术毕将切除病变组织标本送病理检查。
1.3 研究方法
声学参数检测：使用多通道语音及共鸣分析系统及PG-48手持话筒（美国舒尔公司，频响范围70～15000 Hz），检测对照组入组后以及观察组术前、术后1周、术后2周、术后3周、术后4周声学参数。检测方法[5]：嘱受试者口部距离话筒15 cm，以右侧口角对准话筒发音，避免呼吸音造成的采样干扰，受试者以舒适音发长元音[a：]，持续3 s，取其中>50周期的平稳声波段，储存后输入计算机软件，计算其基频微扰、振幅微扰及标准化噪能量。
随访与疗效评价：采用电话随访、门诊随诊等形式，对观察组患者进行为期1年的随访。于术后6个月评价其临床疗效，并记录其术后1年复发情况，疗效评价标准[6]：治愈：声嘶等临床症状完全消失，电子喉镜检查示声带病变消失；好转：临床症状有所好转，电子喉镜检查示声带病变组织局部仍未恢复光滑、整齐；无效：临床症状无明显改善，电子喉镜检查示声带病变组织明显粗糙，肿胀、充血明显，闭合时可见较大缝隙。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 声学参数
所有患者均顺利完成手术，未见术后并发症发生。观察组术前声学参数均高于对照组，其术后1周时基频微扰、振幅微扰、标准化噪能量较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后2周时声学参数与对照组入组时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 复发率与临床疗效
138例患者均获得有效随访，平均随访时间（13.07±1.52）个月，其中复发2例，复发率为1.45%。术后6个月时，治愈124例，好转9，无效5例，总有效率为96.38%。
2.3 典型病例
杨某，41岁，主诉：发声嘶哑1个月，纤维喉镜检查示：双侧声带后1/2边缘轻度隆起、充血、表面光滑，行支撑喉窥镜下病变组织切除术，病理组织学检查确诊声带息肉。术后2 d嗓音即明显响亮、清脆，随访14个月，6个月随访时疗效评价为治愈，随访结束时未见复发。
3 讨论
间接喉镜、直接喉镜下手术切除声带增生病变，存在手术视野有限、操作复杂、疼痛明显、易造成声带损伤等多种弊端，而近年来受到广泛关注的纤维喉镜亦存在难以完整切除广基声带息肉、术后瘢痕形成易影响声音质量等不足[7-8]。 本研究138例患者均接受支撑喉窥镜下良性增生性病变切除治疗，其临床总有效率达到96.38%，复发率仅为1.45%，说明该方案具有良好的临床疗效与安全性，在控制复发率方面亦具有积极意义，其优势在于：1）喉窥镜具有不同角度，可检查喉室、声门、声门下区等多个部位，且视野清晰、明亮、宽阔、不变形，为手术操作提供了较大便利[9]；2）新型支撑喉窥镜具有侧孔，可双手操作，无需他人辅助固定内镜，进一步降低了手术难度及复杂性；3）可保证良好的手眼配合度，提高手术的精细性、精确性，从而尽最大限度避免病灶组织残留、减小正常组织损伤，故可有效促进患者声学参数的早期改善、降低复发风险[10-11]；4）焦距无需反复调节，可明显缩短手术时间，避免支撑喉窥镜长时间压迫组织导致的术后并发症[12]。需要注意的是，若患者合并颈椎疾病、心血管疾病、颅脑病变或张口受限，行支撑喉窥镜下病变切除风险较高[13-14]；支撑喉窥镜手术麻醉程序较为复杂且手术整体费用偏高，经济性不够理想。因此，笔者认为，应按照患者病变特点选择合适的手术方案，简单型声带良性增生病变，直径较小、分布局限，可应用电子、纤维喉镜治疗，若患者病变复杂或位于前联合、声门下区、基底部等位置，则建议实施支撑喉窥镜下病变切除，以保证治疗效果。
患者对术后嗓音音质恢复质量有要求，因此，外科手术治疗不仅需完整切除病变组织，还应注重患者声学功能的改善[15-16]。基频微扰、振幅微扰、标准化噪声能是衡量嗓音音质的最佳指标[17]，其中，基频微扰主要反映声带稳定性，振幅微扰主要反映相邻声波振幅变化，而标准化噪声能可指示声音异常程度。本研究观察组患者术前声学参数明显高于对照组，说明其处于严重嗓音障碍状态[18]，经支撑喉窥镜下病变切除治疗后，患者声学参数明显恢复且于术后2周即恢复正常，可以认为，喉窥镜下切除声带良性增生性病变能有效去除病变、缓解音声障碍、促进患者嗓音恢复。
参 考 文 献
[1] Zhukhovitskaya A， Battaglia D， Khosla S M， et al. Gender and age in benign vocal fold lesions[J]. Laryngoscope， 2015， 125（1）： 191-196.
[2] 陈芳明， 樊利平. 鼻内镜联合支撑喉镜切除声带良性病变[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2013， 20（11）： 596-596.
[3] Wang C T， Liao L J， Lai M S， et al. Comparison of benign lesion regression following vocal fold steroid injection and vocal hygiene education[J]. Laryngoscope， 2014， 124（2）： 510-515.
[4] 王维安， 路荣. 支撑喉镜联合鼻内镜系统治疗声带良性病变52例分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2013， 27（11）： 577-578.
[5] Akbulut S， Gartner-Schmidt J L， Gillespie A I， et al. Voice outcomes following treatment of benign midmembranous vocal fold lesions using a nomenclature paradigm[J]. Laryngoscope， 2016， 126（2）： 415-420.
[6] Wang C T， Lai M S， Liao L J， et al. Transnasal endoscopic steroid injection： a practical and effective alternative treatment for benign vocal fold disorders[J]. Laryngoscope， 2013， 123（6）： 1464-1468.
[7] 张华蓉， 黄永望. 成人声带良性病变患者嗓音多维分析的重测信度评价[J]. 听力学及言语疾病杂志， 2013， 21（2）： 140-142.
[8] Wang C T， Liao L J， Cheng P W， et al. Intralesional steroid injection for benign vocal fold disorders： A systematic review and meta‐analysis[J]. Laryngoscope， 2013， 123（1）： 197-203.
[9] 曹先友， 程振安， 朱平. 内窥镜与显微镜下声带良性增生性病变切除术疗效比较[J]. 听力学及言语疾病杂志， 2011， 19（3）：264-265.
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[11] Akbulut S， Altintas H， Oguz H. Videolaryngos-troboscopy versus microlaryngoscopy for the diagnosis of benign vocal cord lesions： a prospective clinical study[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2015， 272（1）： 131-136. [12] Koszewski I J， Hoffman M R， Young W G， et al. Office-Based Photoangiolytic Laser Treatment of Reinke’s Edema Safety and Voice Outcomes[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2015， 152（6）： 1075-1081.
[13] 朱永杰. 鼻内镜明视下支撑喉镜声门暴露困难的声带息肉摘除术[C]// 2007浙江省耳鼻咽喉—头颈外科学术会议论文汇编. 2007.
[14] Arens C， Piazza C， Andrea M， et al. Proposal for a descriptive guideline of vascular changes in lesions of the vocal folds by the committee on endoscopic laryngeal imaging of the European Laryngological Society[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2016， 273（5）： 1207-1214.
[15] 罗久飞. 声带小结的声学特征研究[D]. 重庆：重庆理工大学， 2011.
[16] Friedrich G， Dikkers F G， Arens C， et al. Vocal fold scars： current concepts and future directions. Consensus report of the phonosurgery committee of the European laryngological society[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2013， 270（9）： 2491-2507.
[17] Wang C T， Lai M S， Hsiao T Y. Comprehensive outcome researches of intralesional steroid injection on benign vocal fold lesions[J]. J Vioce， 2015， 29（5）： 578-587.
[18] Wang Z Y， Xu L， Wu K M， et al. Outcome analysis of benign vocal cord tumors treated by laryngeal endoscopy under low temperature-controlled radiofrequency[J]. Indian J Cancer， 2014， 51（6）： 33.
[关键词] 支撑喉窥镜；声带良性增生性病变；疗效；复发
中图分类号：R767.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-055-03
DOI：10.11876/mimt201606021
声带良性增生性病变多由长期用声过度或发声不当引发，患者以不同程度的声嘶、发声易疲劳、喉部异物感为主要表现，严重者可发声持续性声嘶甚至失声[1]。手术治疗是治疗该病的首选方案，耳鼻咽喉微创技术的迅速发展，为全麻下支撑喉窥镜联合各类器械、设备治疗声带病变提供了可能[2]。但目前关于支撑喉窥镜下切除声带良性增生性病变复发率观察的临床研究仍较为缺乏。为此，本研究选取138例患者进行了随访研究，旨在明确该方案临床效果及其对患者声学参数的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年3月—2015年3月收治的138例声带良性增生性病变患者，均经术前纤维喉镜检查及术后病理组织学检查确诊[3]，纳入观察组，并选取同期30名健康体检者，纳入对照组。观察组男81例，女57例，年龄19～58岁，平均（37.26±4.07）岁，病程2～9年，平均（3.04±0.36）年，病变类型：声带息肉71例，声带小结38例，声带囊肿22例，喉乳头状瘤7例。对照组男19例，女11例，年龄20～56岁，平均（36.98±4.31）岁。两组受试者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方案
观察组患者均接受支撑喉窥镜下声带良性增生性病变切除治疗。行全麻，取垂头平卧位，使用支撑喉窥镜暴露声门，自支撑喉窥镜将鼻内镜置入喉腔，于电视监控下明确病变位置、病变直径、病变范围，而后使用显微手术刀，于病灶组织与正常组织交界处仔细将病变组织切除，需尽量避免损伤正常声带粘膜、声韧带及声带肌[4]。病变组织切除后，修整声带边缘，使其尽量平整、光滑。术中应用肾上腺素盐水小棉球止血，若患者为双侧病变，则于单侧手术完毕后实施对侧手术。手术期间需注意保护双侧声带前端及前联合粘膜组织，术毕将切除病变组织标本送病理检查。
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声学参数检测：使用多通道语音及共鸣分析系统及PG-48手持话筒（美国舒尔公司，频响范围70～15000 Hz），检测对照组入组后以及观察组术前、术后1周、术后2周、术后3周、术后4周声学参数。检测方法[5]：嘱受试者口部距离话筒15 cm，以右侧口角对准话筒发音，避免呼吸音造成的采样干扰，受试者以舒适音发长元音[a：]，持续3 s，取其中>50周期的平稳声波段，储存后输入计算机软件，计算其基频微扰、振幅微扰及标准化噪能量。
随访与疗效评价：采用电话随访、门诊随诊等形式，对观察组患者进行为期1年的随访。于术后6个月评价其临床疗效，并记录其术后1年复发情况，疗效评价标准[6]：治愈：声嘶等临床症状完全消失，电子喉镜检查示声带病变消失；好转：临床症状有所好转，电子喉镜检查示声带病变组织局部仍未恢复光滑、整齐；无效：临床症状无明显改善，电子喉镜检查示声带病变组织明显粗糙，肿胀、充血明显，闭合时可见较大缝隙。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 声学参数
所有患者均顺利完成手术，未见术后并发症发生。观察组术前声学参数均高于对照组，其术后1周时基频微扰、振幅微扰、标准化噪能量较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后2周时声学参数与对照组入组时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 复发率与临床疗效
138例患者均获得有效随访，平均随访时间（13.07±1.52）个月，其中复发2例，复发率为1.45%。术后6个月时，治愈124例，好转9，无效5例，总有效率为96.38%。
2.3 典型病例
杨某，41岁，主诉：发声嘶哑1个月，纤维喉镜检查示：双侧声带后1/2边缘轻度隆起、充血、表面光滑，行支撑喉窥镜下病变组织切除术，病理组织学检查确诊声带息肉。术后2 d嗓音即明显响亮、清脆，随访14个月，6个月随访时疗效评价为治愈，随访结束时未见复发。
3 讨论
间接喉镜、直接喉镜下手术切除声带增生病变，存在手术视野有限、操作复杂、疼痛明显、易造成声带损伤等多种弊端，而近年来受到广泛关注的纤维喉镜亦存在难以完整切除广基声带息肉、术后瘢痕形成易影响声音质量等不足[7-8]。 本研究138例患者均接受支撑喉窥镜下良性增生性病变切除治疗，其临床总有效率达到96.38%，复发率仅为1.45%，说明该方案具有良好的临床疗效与安全性，在控制复发率方面亦具有积极意义，其优势在于：1）喉窥镜具有不同角度，可检查喉室、声门、声门下区等多个部位，且视野清晰、明亮、宽阔、不变形，为手术操作提供了较大便利[9]；2）新型支撑喉窥镜具有侧孔，可双手操作，无需他人辅助固定内镜，进一步降低了手术难度及复杂性；3）可保证良好的手眼配合度，提高手术的精细性、精确性，从而尽最大限度避免病灶组织残留、减小正常组织损伤，故可有效促进患者声学参数的早期改善、降低复发风险[10-11]；4）焦距无需反复调节，可明显缩短手术时间，避免支撑喉窥镜长时间压迫组织导致的术后并发症[12]。需要注意的是，若患者合并颈椎疾病、心血管疾病、颅脑病变或张口受限，行支撑喉窥镜下病变切除风险较高[13-14]；支撑喉窥镜手术麻醉程序较为复杂且手术整体费用偏高，经济性不够理想。因此，笔者认为，应按照患者病变特点选择合适的手术方案，简单型声带良性增生病变，直径较小、分布局限，可应用电子、纤维喉镜治疗，若患者病变复杂或位于前联合、声门下区、基底部等位置，则建议实施支撑喉窥镜下病变切除，以保证治疗效果。
患者对术后嗓音音质恢复质量有要求，因此，外科手术治疗不仅需完整切除病变组织，还应注重患者声学功能的改善[15-16]。基频微扰、振幅微扰、标准化噪声能是衡量嗓音音质的最佳指标[17]，其中，基频微扰主要反映声带稳定性，振幅微扰主要反映相邻声波振幅变化，而标准化噪声能可指示声音异常程度。本研究观察组患者术前声学参数明显高于对照组，说明其处于严重嗓音障碍状态[18]，经支撑喉窥镜下病变切除治疗后，患者声学参数明显恢复且于术后2周即恢复正常，可以认为，喉窥镜下切除声带良性增生性病变能有效去除病变、缓解音声障碍、促进患者嗓音恢复。
参 考 文 献
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