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目的探讨在麻醉后监测治疗室（PACU）对非计划性拔管实施非惩罚性报告制度的效果，为患者安全管理提供依据。方法我科于2011年4月始实施非惩罚性管道护理不良事件报告制度。分析实施前1年（2010年3月至2011年3月为对照组）及实施1年后（2012年2月至2013年3月为实施组）本科收治的手术患者的临床资料。对比两组非计划性拔管的发生、上报情况及此期间质控小组对手术室护理质量的评分。结果实施组发生非计划性拔管率较对照组的低（0．06％vs0．27％，P〈0．01）。实施组发生非计划性拔管的上报率远高于对照组