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【摘要】 目的：探讨膝关节镜下辅助治疗30例胫骨平台骨折的临床疗效。方法：2007年4月-2011年12月，对30例胫骨平台骨折应用膝关节镜进行关节内清理、胫骨平台复位、关节软骨及韧带修复、骨折内固定等手术治疗。结果：术后30例全部随访，时间为8~30个月，平均16个月，28例骨折线消失，关节面平整，关节功能恢复好；2例术后出现胫骨外侧髁稍变形、关节面欠平整，负重时有弹响及疼痛。膝关节功能按Merchan等评分标准：优19例，良9例，可2例，优良率达93.3%。其中无一例感染或神经、血管损伤等并发症。结论：膝关节镜下辅助治疗胫骨平台骨折可在直视下探查，明确诊断，关节镜手术有手术创伤小、复位准确、并发症少、关节功能恢复良好等优点，是治疗胫骨平台骨折的有效辅助方法，值得临床推广应用。
【关键词】 膝关节镜； 胫骨平台骨折； 关节功能
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.076
随着交通事故、工伤事故及运动损伤等原因引起的膝关节内骨折日益增多，尤其是胫骨平台骨折在日常生活中屡见不鲜，其多由高能量损伤所致，多呈严重粉碎性，常伴有半月板、交叉韧带及侧副韧带等损伤。治疗目的是关节面达到解剖复位，坚强内固定和力线正确，最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎、膝僵直等并发症的发生。若治疗不当容易引发创伤性关节炎等并发症，从而不同程度影响患膝功能，降低患者的生活质量。近年来，笔者所在医院广泛开展和应用膝关节镜技术。2007年4月-2011年12月，笔者利用膝关节镜为胫骨平台骨折实施了镜下检查及内固定手术30例，取得了良好的临床治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，年龄21~66岁。致伤原因：交通事故伤14例、重物压砸伤7例、意外跌倒伤5例、高处坠落伤3例及爆炸伤1例。其中4例为开放性骨折，26例为闭合性骨折。合并伤：同侧胫骨干骨折3例，单纯半月板损伤3例，合并前交叉韧带损伤4例，合并侧副韧带损伤5例。按Schatzker的分类法：Ⅰ型8例、Ⅱ型9例、Ⅲ型5例、Ⅳ型6例、Ⅴ~Ⅵ型2例，均在膝关节镜监视下，用撬拨器将塌陷的平台予解剖复位，直到关节软骨面平整，术中3例平台复位后其下的空隙用自体髂骨填充，经皮或小切口用螺钉或接骨板进行内固定。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 对于4例开放性骨折均一期彻底清创缝合，予抗感染、消肿等治疗，待消肿后再行手术；26例闭合性骨折入院后常规消肿、止痛对症处理，择期手术。所有病例均行临时外固定支架固定，个别膝关节肿胀和塌陷明显的病例，予行跟骨牵引术。伤后手术时间：2~12 d。所有患者术前视受伤情况行膝关节正侧位X线、CT及MRI等检查，明确骨折及韧带等损伤情况，以选择手术入路、接骨板大小及置入方法等。
1.2.2 手术方法 患者取硬膜外麻醉或全麻，大腿中上段上血带，常规消毒铺巾。部分患者为IV~Ⅵ型骨折，仰卧于透X线的手术台上，应用气压止血带，健肢屈髋外展，患肢膝关节屈曲至约90°，其下方可适当垫高。视骨折部位不同，取前外侧或前内侧小切口，膝关节镜下关节腔持续性冲洗，清除血凝块及组织损伤碎块，依次检查整个关节腔。重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置、范围、程度。根据不同类型骨折进行适当处理。具体操作如下：对于I型骨折，在关节镜监视下进行手法按压复位，在骨折裂缝缩小后，经皮先用克氏针临时固定，沿克氏针走向再用拉力螺钉固定，注意拉力螺钉勿进入关节腔，螺钉加压要适当，既要达到关节面平整，又要防止骨折块碎裂，本组8例患者，均采用2~4枚拉力螺钉进行内固定。对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折，常在膝关节镜监视下，用撬拨器将塌陷的平台解剖复位，直至胫骨平台关节面恢复平整，平台复位后存在骨缺损处用自体髂骨填充并压实，C型臂X线机透视示骨折复位良好，用松质骨拉力螺钉或解剖钢板进行内固定。本组14例患者，经皮或小切口进行拉力螺钉固定5例，解剖钢板固定9例，植骨1例。对于IV型及V~Ⅵ型骨折，在拟放置钢板外侧作纵行切口，显露关节外骨折线，尽量不切开关节囊而行关节外复位，必要时切开部分关节囊，于关节镜下复位使胫骨平台关节面恢复平整，平台复位存在骨缺损处用自体髂骨填充并压实，对胫骨干骨折进行复位并予临时固定后，在C型臂X线机透视下示骨折复位良好后，方可采用解剖钢板固定，其中合并胫骨干骨折者需采用长型钢板固定。本组8例患者，解剖钢板固定8例，其中辅以拉力螺钉固定3例，植骨2例。合并内外侧副韧带、交叉韧带起止点的撕脱及半月板损伤的患者，予I期修复，但对于交叉韧带完全撕裂者，待骨折愈合后行重建术。半月板损伤处理原则是：白区损伤者予部分切除修整，在红区或红白区予缝合或不处理，等骨折愈合后损伤的半月板亦可同时修复。单纯半月板损伤3例，缝合2例，部分切除1例。合并前交叉韧带损伤4例，3例因交叉韧带止点撕脱予I期修复，1例因前交叉韧带完全断裂而未行处理，需待骨折愈合后行重建术。合并侧副韧带损伤5例，均予I期修复。
1.2.3 术后处理 术后常规放置引流，48 h内予拔除。术后均未行外固定。术后第2天开始进行CPM关节功能训练。从30 min开始，每1~2天增加10 min，出院时应达90 min以上，并指导股四头肌主动收缩锻炼。术后10~16周开始患肢部分负重练习，经X线片证实骨折愈合后开始完全负重时间为术后14~24周(平均18.2周)。
2 结果
术后30例全部随访，时间为8~30个月，平均约16个月，28例膝关节外观无明显畸形，骨折线消失，基本达到关节面平整，关节功能恢复好；2例术后出现胫骨外侧髁稍变形、关节面欠平整，负重时有弹响及疼痛。膝关节功能按Merchan等评分标准：优19例，良9例，可2例，优良率达93.3%。其中无一例感染或神经、血管损伤等并发症。
3 讨论
【关键词】 膝关节镜； 胫骨平台骨折； 关节功能
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.076
随着交通事故、工伤事故及运动损伤等原因引起的膝关节内骨折日益增多，尤其是胫骨平台骨折在日常生活中屡见不鲜，其多由高能量损伤所致，多呈严重粉碎性，常伴有半月板、交叉韧带及侧副韧带等损伤。治疗目的是关节面达到解剖复位，坚强内固定和力线正确，最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎、膝僵直等并发症的发生。若治疗不当容易引发创伤性关节炎等并发症，从而不同程度影响患膝功能，降低患者的生活质量。近年来，笔者所在医院广泛开展和应用膝关节镜技术。2007年4月-2011年12月，笔者利用膝关节镜为胫骨平台骨折实施了镜下检查及内固定手术30例，取得了良好的临床治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男23例，女7例，年龄21~66岁。致伤原因：交通事故伤14例、重物压砸伤7例、意外跌倒伤5例、高处坠落伤3例及爆炸伤1例。其中4例为开放性骨折，26例为闭合性骨折。合并伤：同侧胫骨干骨折3例，单纯半月板损伤3例，合并前交叉韧带损伤4例，合并侧副韧带损伤5例。按Schatzker的分类法：Ⅰ型8例、Ⅱ型9例、Ⅲ型5例、Ⅳ型6例、Ⅴ~Ⅵ型2例，均在膝关节镜监视下，用撬拨器将塌陷的平台予解剖复位，直到关节软骨面平整，术中3例平台复位后其下的空隙用自体髂骨填充，经皮或小切口用螺钉或接骨板进行内固定。
1.2 方法
1.2.1 术前处理 对于4例开放性骨折均一期彻底清创缝合，予抗感染、消肿等治疗，待消肿后再行手术；26例闭合性骨折入院后常规消肿、止痛对症处理，择期手术。所有病例均行临时外固定支架固定，个别膝关节肿胀和塌陷明显的病例，予行跟骨牵引术。伤后手术时间：2~12 d。所有患者术前视受伤情况行膝关节正侧位X线、CT及MRI等检查，明确骨折及韧带等损伤情况，以选择手术入路、接骨板大小及置入方法等。
1.2.2 手术方法 患者取硬膜外麻醉或全麻，大腿中上段上血带，常规消毒铺巾。部分患者为IV~Ⅵ型骨折，仰卧于透X线的手术台上，应用气压止血带，健肢屈髋外展，患肢膝关节屈曲至约90°，其下方可适当垫高。视骨折部位不同，取前外侧或前内侧小切口，膝关节镜下关节腔持续性冲洗，清除血凝块及组织损伤碎块，依次检查整个关节腔。重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置、范围、程度。根据不同类型骨折进行适当处理。具体操作如下：对于I型骨折，在关节镜监视下进行手法按压复位，在骨折裂缝缩小后，经皮先用克氏针临时固定，沿克氏针走向再用拉力螺钉固定，注意拉力螺钉勿进入关节腔，螺钉加压要适当，既要达到关节面平整，又要防止骨折块碎裂，本组8例患者，均采用2~4枚拉力螺钉进行内固定。对于Ⅱ型及Ⅲ型骨折，常在膝关节镜监视下，用撬拨器将塌陷的平台解剖复位，直至胫骨平台关节面恢复平整，平台复位后存在骨缺损处用自体髂骨填充并压实，C型臂X线机透视示骨折复位良好，用松质骨拉力螺钉或解剖钢板进行内固定。本组14例患者，经皮或小切口进行拉力螺钉固定5例，解剖钢板固定9例，植骨1例。对于IV型及V~Ⅵ型骨折，在拟放置钢板外侧作纵行切口，显露关节外骨折线，尽量不切开关节囊而行关节外复位，必要时切开部分关节囊，于关节镜下复位使胫骨平台关节面恢复平整，平台复位存在骨缺损处用自体髂骨填充并压实，对胫骨干骨折进行复位并予临时固定后，在C型臂X线机透视下示骨折复位良好后，方可采用解剖钢板固定，其中合并胫骨干骨折者需采用长型钢板固定。本组8例患者，解剖钢板固定8例，其中辅以拉力螺钉固定3例，植骨2例。合并内外侧副韧带、交叉韧带起止点的撕脱及半月板损伤的患者，予I期修复，但对于交叉韧带完全撕裂者，待骨折愈合后行重建术。半月板损伤处理原则是：白区损伤者予部分切除修整，在红区或红白区予缝合或不处理，等骨折愈合后损伤的半月板亦可同时修复。单纯半月板损伤3例，缝合2例，部分切除1例。合并前交叉韧带损伤4例，3例因交叉韧带止点撕脱予I期修复，1例因前交叉韧带完全断裂而未行处理，需待骨折愈合后行重建术。合并侧副韧带损伤5例，均予I期修复。
1.2.3 术后处理 术后常规放置引流，48 h内予拔除。术后均未行外固定。术后第2天开始进行CPM关节功能训练。从30 min开始，每1~2天增加10 min，出院时应达90 min以上，并指导股四头肌主动收缩锻炼。术后10~16周开始患肢部分负重练习，经X线片证实骨折愈合后开始完全负重时间为术后14~24周(平均18.2周)。
2 结果
术后30例全部随访，时间为8~30个月，平均约16个月，28例膝关节外观无明显畸形，骨折线消失，基本达到关节面平整，关节功能恢复好；2例术后出现胫骨外侧髁稍变形、关节面欠平整，负重时有弹响及疼痛。膝关节功能按Merchan等评分标准：优19例，良9例，可2例，优良率达93.3%。其中无一例感染或神经、血管损伤等并发症。
3 讨论