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摘 要 目的:观察大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀疗效。方法:将46例外伤后急性脑肿胀患者随机分为对照组和观察组,对照组行常规开颅术治疗,观察组采用标准大骨瓣开颅术治疗。结果:观察组总有效率78.26%,显著高于对照组的56.52%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀疗效良好,病死率较常规开颅术明显降低,可广泛应用于临床,值得临床推广。
关键词 大骨瓣开颅术 急性脑肿胀 外伤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.039
外伤后急性脑肿胀(APTBS)是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害,患者常于短期内死于不能控制的颅内压增高,病死率高达80%以上[1]。选取2005年1月～2008年12月我院收治的外伤后急性脑肿胀开颅手术患者46例,观察大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的疗效。
资料与方法
外伤后急性脑肿胀开颅手术患者46例,男26例,女20例;年龄13～64岁,平均38.1±9.8岁;受伤到入院时间:1小时13例,2～6小时内28例,6小时以上5例,平均2.6±0.6小时;致伤方式:交通事故伤24例,高处坠落伤5例,暴力击打伤13例,跌伤4例;减速伤5例,加速伤17例,加速后减速伤24例。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准:3～5分7例,5～8分21例,≥9分18例,平均7.6分;昏迷20例,恶心、呕吐20例,耳、鼻出血13例;双侧瞳孔散大4例,单侧瞳孔散大6例,双侧巴宾斯基征阳性6例,单侧巴宾斯基征阳性5例,去大脑强直3例。CT扫描显示:所有患者均大脑半球肿胀(双侧29例,单侧17例),并伴有不同程度脑挫裂伤12例、薄层硬膜下血肿21例(血肿厚度≤1cm)、中线结构移位16例(均在1.0cm范围内)。按照随机原则,设观察组23例和对照组23例,两组患者性别、年龄、病程比较,经检验差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
治疗方法:①对照组:在全麻下,根据头颅CT片所见脑挫裂伤、颅内血肿的位置范围,实行相应部位的常规开颅;②观察组:采用标准大骨瓣开颅术,头皮切口起于颧弓上耳屏前1cm,于耳郭上方向后上方延伸至顶骨中线旁1cm,向前延至前额发际内。钻颅形成骨窗为10cm×12cm,咬除颅骨至蝶骨脊外1/3处,于骨窗缘悬吊硬脑膜以防硬膜外血肿,星形切开硬脑膜,合并硬膜下血肿则予清除,脑内血肿量不多者一般不清除,严格止血后减张缝合硬脑膜以获充分减压,缝合颞肌和切口,对侧亦用同样做法。术后根据病情行气管切开术,③术后均行综合治疗:早期脑保护、亚低温治疗、维持内环境稳定、保持呼吸道通畅、扩容疗法、疏通栓塞静脉、给予神经营养药及适量激素和脱水剂等治疗[2]。
疗效评定标准:①治愈:恢复正常生活,有轻度缺陷,或者轻度残废,但可独立生活,能在保护下工作;②好转:重度残废,但意识清醒,但日常生活不能自理,或者植物生存状态,仅有睡眠、清醒周期及睁眼等最小生命反应;③死亡:无任何生命迹象。
结 果
观察组总有效率78.26%,显著高于对照组的56.52%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
讨 论
外伤后的急性脑肿胀多发生在伤后4～14小时,最早可发生在伤后20～30分钟。其死亡的主要原因是弥漫性的脑损害,严重的局灶脑损伤引起的占位效应和继发的脑水肿和脑肿胀引起的病理生理的级联反应,以及严重并发症[3]。常于伤后早期出现,主要依靠影像学诊断,CT表现为基底池闭塞消失,中线结构有显著移位,其移位程度与血肿厚度及脑挫伤灶占位程度不成比例。临床上处理较为棘手。其发病机制尚不明确,多数学者认为主要是因为某些血管运动中枢受损,使脑血管麻痹、急性扩张、脑血容量和流量剧增,导致脑体积增大和严重颅内高压,并由此产生脑部各种病理生理改变,造成恶性循环,患者多在短期内因脑疝死亡。因此,治疗外伤后急性脑肿胀主要是降低颅内高压、防治脑疝和其他继发性颅脑损伤的发生和发展。
近年来,国内外在治疗外伤后的急性脑肿胀上,多采取标准大骨瓣开颅术,临床研究发现,该术式比一般的开颅术具有更多优点,主要表现为:手术暴露范围广、减压充分、脑膨出、脑组织嵌顿发生率相对较低。由观察组和对照组的疗效结果可知:大骨瓣开颅术对外伤后急性脑肿胀患者的临床疗效优于常规开颅术;观察组采用大骨瓣开颅术可降低外伤后急性脑肿胀患者颅内高压,而对照组采用常规开颅术在伤后96小时仍在临界状态。大骨瓣开颅术可改善预后,这可能与早期开颅清除严重损伤的脑组织、有效控制颅内高压、术中发生脑膨出可能性小等有关,而常规开颅术则不能。对照组23例实施常规开颅的患者中,总有效率56.52%;观察组23例实施标准大骨瓣开颅术患者,总有效率78.26%。
开颅术后的护理重点:密切观察病情,积极预防并发症。术后24～48小时内,应重点观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化。每15～30分钟观察记录1次,6～12小时后根据病情将记录时间延长。观察后要将结果进行对比,防止再出血和脑水肿。生命体征的观察:生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。意识的观察:意识状况是衡量颅内压增高程度的重要指标。瞳孔的观察:主要是观察两侧瞳孔形状、大小,对光反射是灵敏、迟钝或消失。对观察记录结果应进行分析对比。瞳孔的变化可反映有无再出血和脑水肿。颅内压的监护颅内压监护仪可连续观察记录病人的颅内压动态变化,是颅内压变化的可靠依据,有条件者術后可采用颅内压监护仪。
参考文献
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:434-440.
2 董吉荣,江基尧,朱诚,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志,1999,15(1):426.
3 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2003:29.
关键词 大骨瓣开颅术 急性脑肿胀 外伤
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.039
外伤后急性脑肿胀(APTBS)是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害,患者常于短期内死于不能控制的颅内压增高,病死率高达80%以上[1]。选取2005年1月～2008年12月我院收治的外伤后急性脑肿胀开颅手术患者46例,观察大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的疗效。
资料与方法
外伤后急性脑肿胀开颅手术患者46例,男26例,女20例;年龄13～64岁,平均38.1±9.8岁;受伤到入院时间:1小时13例,2～6小时内28例,6小时以上5例,平均2.6±0.6小时;致伤方式:交通事故伤24例,高处坠落伤5例,暴力击打伤13例,跌伤4例;减速伤5例,加速伤17例,加速后减速伤24例。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准:3～5分7例,5～8分21例,≥9分18例,平均7.6分;昏迷20例,恶心、呕吐20例,耳、鼻出血13例;双侧瞳孔散大4例,单侧瞳孔散大6例,双侧巴宾斯基征阳性6例,单侧巴宾斯基征阳性5例,去大脑强直3例。CT扫描显示:所有患者均大脑半球肿胀(双侧29例,单侧17例),并伴有不同程度脑挫裂伤12例、薄层硬膜下血肿21例(血肿厚度≤1cm)、中线结构移位16例(均在1.0cm范围内)。按照随机原则,设观察组23例和对照组23例,两组患者性别、年龄、病程比较,经检验差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
治疗方法:①对照组:在全麻下,根据头颅CT片所见脑挫裂伤、颅内血肿的位置范围,实行相应部位的常规开颅;②观察组:采用标准大骨瓣开颅术,头皮切口起于颧弓上耳屏前1cm,于耳郭上方向后上方延伸至顶骨中线旁1cm,向前延至前额发际内。钻颅形成骨窗为10cm×12cm,咬除颅骨至蝶骨脊外1/3处,于骨窗缘悬吊硬脑膜以防硬膜外血肿,星形切开硬脑膜,合并硬膜下血肿则予清除,脑内血肿量不多者一般不清除,严格止血后减张缝合硬脑膜以获充分减压,缝合颞肌和切口,对侧亦用同样做法。术后根据病情行气管切开术,③术后均行综合治疗:早期脑保护、亚低温治疗、维持内环境稳定、保持呼吸道通畅、扩容疗法、疏通栓塞静脉、给予神经营养药及适量激素和脱水剂等治疗[2]。
疗效评定标准:①治愈:恢复正常生活,有轻度缺陷,或者轻度残废,但可独立生活,能在保护下工作;②好转:重度残废,但意识清醒,但日常生活不能自理,或者植物生存状态,仅有睡眠、清醒周期及睁眼等最小生命反应;③死亡:无任何生命迹象。
结 果
观察组总有效率78.26%,显著高于对照组的56.52%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
讨 论
外伤后的急性脑肿胀多发生在伤后4～14小时,最早可发生在伤后20～30分钟。其死亡的主要原因是弥漫性的脑损害,严重的局灶脑损伤引起的占位效应和继发的脑水肿和脑肿胀引起的病理生理的级联反应,以及严重并发症[3]。常于伤后早期出现,主要依靠影像学诊断,CT表现为基底池闭塞消失,中线结构有显著移位,其移位程度与血肿厚度及脑挫伤灶占位程度不成比例。临床上处理较为棘手。其发病机制尚不明确,多数学者认为主要是因为某些血管运动中枢受损,使脑血管麻痹、急性扩张、脑血容量和流量剧增,导致脑体积增大和严重颅内高压,并由此产生脑部各种病理生理改变,造成恶性循环,患者多在短期内因脑疝死亡。因此,治疗外伤后急性脑肿胀主要是降低颅内高压、防治脑疝和其他继发性颅脑损伤的发生和发展。
近年来,国内外在治疗外伤后的急性脑肿胀上,多采取标准大骨瓣开颅术,临床研究发现,该术式比一般的开颅术具有更多优点,主要表现为:手术暴露范围广、减压充分、脑膨出、脑组织嵌顿发生率相对较低。由观察组和对照组的疗效结果可知:大骨瓣开颅术对外伤后急性脑肿胀患者的临床疗效优于常规开颅术;观察组采用大骨瓣开颅术可降低外伤后急性脑肿胀患者颅内高压,而对照组采用常规开颅术在伤后96小时仍在临界状态。大骨瓣开颅术可改善预后,这可能与早期开颅清除严重损伤的脑组织、有效控制颅内高压、术中发生脑膨出可能性小等有关,而常规开颅术则不能。对照组23例实施常规开颅的患者中,总有效率56.52%;观察组23例实施标准大骨瓣开颅术患者,总有效率78.26%。
开颅术后的护理重点:密切观察病情,积极预防并发症。术后24～48小时内,应重点观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化。每15～30分钟观察记录1次,6～12小时后根据病情将记录时间延长。观察后要将结果进行对比,防止再出血和脑水肿。生命体征的观察:生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。意识的观察:意识状况是衡量颅内压增高程度的重要指标。瞳孔的观察:主要是观察两侧瞳孔形状、大小,对光反射是灵敏、迟钝或消失。对观察记录结果应进行分析对比。瞳孔的变化可反映有无再出血和脑水肿。颅内压的监护颅内压监护仪可连续观察记录病人的颅内压动态变化,是颅内压变化的可靠依据,有条件者術后可采用颅内压监护仪。
参考文献
1 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:434-440.
2 董吉荣,江基尧,朱诚,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志,1999,15(1):426.
3 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2003:29.