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【摘要】 目的：探讨宫腹腔镜联合手术技术对不孕症患者宫腔、盆腔病变的诊疗价值。方法：应用宫腹腔镜对2010年8月1日-2011年10月31日广东省佛山市中山医院不孕不育科729例不孕症患者的宫腔病变、盆腔病变进行准确性的诊断分析，针对不同的病因采取相应的治疗措施，以恢复宫腔，盆腔(子宫、输卵管、卵巢)正常的解剖形态及功能。结果：(1)729例不孕症患者中，有盆腔病变的占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遗症居首位，子宫内膜异位症次之，多囊卵巢居第三位。(2)盆腔炎性疾病后遗症是输卵管阻塞的首要病因，其次是盆腔结核。(3)对729例不孕症患者术前均进行碘普罗胺造影检查，对术前盆腔情况、宫腔情况进行评估，并拟定恰当的治疗方案。(4)术中针对不同的病因进行盆腔粘连分解术，对阻塞输卵管行Cook导丝插管疏通和输卵管修复整形，输卵管造口术，子宫内膜异位症破坏术及切除术，多囊卵巢打孔术，子宫内膜粘连分解术，子宫内膜息肉摘除术等。结论：宫腔镜、腹腔镜联合诊治，手术技术不断提高，手术设备不断完善，是融检查、诊断、治疗于一体的个性化的诊治方案，成为不孕症患者首选的诊疗方案。
【关键词】 宫腹腔镜； 不孕症； 盆腔炎性疾病后遗症； 子宫内膜异位症
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.056
不孕症是影响女性身心健康的世界性问题，是一种特殊的生殖健康缺陷，一旦患病将给夫妻双方带来巨大的精神压力和社会压力。不孕症中女性因素占25%~37%，女性的发病率在3.5%~11.3%之间[1]，发病率呈逐年上升的趋势。宫腹联合手术技术的不断提高，手术设备进一步完善，为不孕症患者提供了一种崭新的治疗手段，现将笔者所在医院729例不孕症患者诊疗情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月1日-2011年10月31日广东省佛山市中山医院不孕科，因不孕症行宫腹联合手术治疗的女性患者共729例，年龄21~43岁；不孕年限1~20年。其中原发性不孕症321例，占44.03%，继发性不孕症408例，占55.97%。术前子宫输卵管(碘普罗胺)造影检查情况：原发性不孕症输卵管通畅87条(13.55%)，输卵管通而不畅168条(26.14%)，输卵管阻塞222条(34.58%)，输卵管积水165条(26.17%)；继发性不孕症输卵管通畅117条(14.34%)，输卵管通而不畅222条(27.12%)，输卵管阻塞300条(36.76%)，输卵管积水177条(21.69%)。术前均对丈夫的精液检查，均在正常范围内，且术前各项常规检查均无异常，均无手术禁忌证，均于月经干净3~7 d进行手术。
1.2 方法 日本Olympus的二氧化碳腹腔镜，外径9.0 mm电切，宫腔镜，外径4.5 mm的检查镜及外径6.5 mm的操作镜，均有配套的仪器。膨宫液为5%的葡萄糖液，若行纵隔电切则用灭菌蒸馏水作膨宫液。手术人员固定，患者取膀胱截石位，全麻下行常规宫腹腔镜检查，全面了解宫腔情况及腹腔镜情况，两者结合根据女性年龄、不孕年限、不孕病史、具体的不孕原因，同时结合检查子宫、输卵管情况，选择恰当的治疗方案最为重要，术中同时行经子宫向输卵管注入美兰液，观察输卵管的通畅性。
2 结果
2.1 729例不孕症妇女宫腹联合检查情况(每例不孕症可同时存在两种或多种盆腔疾病，以最主要者计算)见表1。
本组729例患者中，镜下有盆腔病变者、宫腔病变者共684例，占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遗症居首位。子宫内膜异位症次之，多囊卵巢居第3位，其他依次为盆腔结核、正常盆腔、女性生殖器发育异常、子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉。
原发不孕的首位病因是子宫内膜异位症，占32.71%，而继发性不孕的首位病因是盆腔炎性疾病后遗症(34.98%)，原发性不孕症和继发性不孕中，盆腔炎性后遗症分别占28.97%和34.98%，子宫内膜异位症患者分别占32.71%和30.45%，多囊卵巢患者分别占32.71%和28.68%，子宫肌瘤共24例，占3.29%(大多为单发，浆膜下较多，其次为壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤)。宫腔粘连共18例，占2.47%(其中轻度粘连10例，中度粘连6例，重度粘连2例)。子宫内膜息肉共15例，占2.06%(其中单发8例，2~3个息肉7例)。其中有梅毒感染史15例，均为盆腔粘连广泛，粘连Ⅳ级以上。
2.2 729例不孕妇女宫腹腔镜术后输卵管通畅情况见表2。
本组729例不孕症患者中，共有1458条输卵管，其中13条因曾发输卵管妊娠而被切除，术前729例均行HSG检查，HSG检查中，提示输卵管通畅204条，占13.99%，提示输卵管柔软，粗细均匀，可见造影剂弥散入盆腔涂布均匀。输卵管通而不畅390例，占26.75%，主要指盆腔炎性疾病后遗症造成输卵管僵硬，迂曲，伞端上举等形态异常。(1)通畅：子宫及输卵管显影良好，30 s后造影剂溢出量大，弥散均匀。(2)阻塞输卵管部分显影或不显影，盆腔内无造影剂弥散。(3)通畅伴粘连：输卵管充盈，局部聚积，盆腔弥散不均匀，可伴输卵管迂曲上举等形态异常[2]。输卵管积水342条，占23.46%，占病变输卵管37.59%。
2.3 术中1458条输卵管通畅774条，占53.09%，通过吻合及植入通畅共21条，占1.44%，术中手术失败167条，占11.45%，输卵管间质部、峡部阻塞，通过Cook导丝疏通输卵管通畅共175条，占12.00%。输卵管造口成功642条，占33.13%。其中因宫外孕切除输卵管13条，占1.59%。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜对不孕症病因的诊断价值 女性不孕症病因复杂，其中内外生殖器病变因素(包括子宫、输卵管及卵巢的病变)是导致女性不孕的重要因素[3]。本文资料显示，729例不孕症女性中，有盆腔疾病者占93.8%，其中盆腔炎性疾病后遗症与子宫内膜异位症是导致不孕的前2位病因，分别占34.98%和30.45%。盆腔炎性疾病后遗症是继发性不孕症的重要病因，子宫内膜异位症是原发性不孕症的首要病因，两种疾病均可造成盆腔粘连。宫腹联合诊治可以全面准确的评估盆腔病变、宫腔病变，为下一步治疗提供客观依据。输卵管性不孕大多是盆腔炎性疾病的后遗症，子宫内膜异位症等因素造成的盆腔粘连，使输卵管发生梗阻及功能障碍，导致精卵不能结合发生不孕。宫腹腔镜下尽可能恢复子宫、卵巢、输卵管正常形态和解剖位置，有利于伞端拾卵及受精卵的运送，为术后受孕创造条件。影响宫腹腔镜手术治疗后结局的主要因素是盆腔粘连及输卵管病变的程度及类型，与手术方式的选择和手术者技术也有关系[4]。 3.2 宫腹联合诊治对不孕症治疗的价值 本资料729例不孕症患者，共计有1458条输卵管，术中输卵管通畅以及通过分解粘连，恢复盆腔、输卵管正常解剖形态及位置后，输卵管通畅共774条，占53.09%，通过吻合，植入使输卵管通畅共21条，占1.44%，手术失败的输卵管共计167条，占11.45%，通过Cook导丝介入治疗使输卵管通畅共175条，占12.00%。对输卵管积水行伞端修复造口通畅483条，占33.13%，其中宫外孕已切除13条，占0.89%。对于远端阻塞的输卵管(伞端、壶腹部)手术治疗包括输卵管粘连分离术，输卵管壶腹部造口术，输卵管伞端造口术。输卵管近段阻塞的手术治疗，主要为Cook导丝介入治疗及输卵管吻合术、输卵管植入术。术中疏通输卵管失败共167条，占11.45%。失败原因：(1)有梅毒感染史。(2)有盆腔、输卵管结核，盆腔腹膜结核。(3)盆腔炎性后遗症造成盆腔广泛性粘连，形成盆腔包裹性积液，无法窥视输卵管，输卵管管壁僵硬，粗细不均，黏膜纤毛消失等。
腹腔镜手术具有放大作用，术野清楚，具有更容易看清组织结构，准确地辨认病变等优点。且显微手术处理盆腔器官等非常轻柔，使组织损伤减少到最小，能更好地修复和保护脆嫩的输卵管微小解剖和生理功能，从而减少盆腔粘连，手术时间短，创伤小，恢复快，粘连少，输卵管疏通成功率高，具有较高的受孕率，较低的异位妊娠率[5]。
3.3 本资料729例不孕症患者中，子宫内膜异位症发生率222例，占30.45%。1991年candiani报道，因不孕症做腹腔镜的生育年龄妇女中，子宫内膜异位症的发病率为31.7%。约30%~50%的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发生率25%~67%[6]。病变的部位大多在子宫骶韧带，以左侧居多，其次为阔韧带，子宫直肠窝及子宫后壁及卵巢病变(即巧克力囊肿)，术中均行浅表病变电凝清除，较大、较深的病灶行植灶切除术，卵巢内膜异位囊肿行剥除术。
3.4 本组资料中多囊卵巢综合征(PCOS)发病93例，占12.78%，均行双侧卵巢打孔术，目前应用较多、较广泛。打孔应尽量远离输卵管系膜区域，打孔数目、所用能量大小、作用时间长短多依据卵巢体积和医生的经验而定。总的原则是分布到卵巢基质的能量越多，手术的效果越好。手术者恰当地掌握电凝能量，以免发生并发症。
3.5 本组资料中盆腔结核39例，占5.33%，生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位的结核，约10%的肺结核患者有生殖器结核。生殖器结核潜伏期较长，可达1~10年，多数患者在日后发生生殖器结核时，其他发病灶已痊愈[7]。本组病例中大多无结核病感染史，盆腔腹膜结核多合并输卵管结核、盆腔粘连、腹膜及输卵管浆膜多有散在粟粒结节，输卵管增粗、僵硬，伞间质部充满干酪样物，结核感染导致的输卵管性不孕危害极大，怀孕非常困难。
3.6 本组资料中子宫肌瘤24例，占3.29%，子宫肌瘤性不孕约占女性不孕症的1%~2.4%，而子宫肌瘤合并不孕的概率可达27%[8]。本组中以浆膜下肌瘤为多发，壁间、其他黏膜下最少。手术方式为肌瘤剥除术，黏膜下肌瘤配合宫腹联合剥除。宫腔粘连18例，占2.47%，镜下可以了解子宫内膜生理、病理性等。宫腔粘连的轻、中、重度使宫腔形态恢复正常，暴露双侧输卵管开口，对于重度粘连术后上环半年，使其恢复子宫内膜正常的周期性改变。
在不孕症病因复杂，治疗手段也在不断趋向个性化的今天，为适合的病例选择恰当的治疗方案显得至关重要。宫腹联合诊疗不孕症为首选的治疗方法，越来越得到广泛的认可。伴随宫腹腔镜技术的日益成熟和手术技术的不断提高及设备的完善，不孕症的诊治将进入一个崭新的时代。
参考文献
[1] 苏应宽.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2313-2366.
[2] 周力学，杨冬梓.输卵管性不孕的诊断方法和评价[J].实用妇产科杂志，2011，8(27)：563.
[3] 罗丽兰.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民出版社，2004：1497-1500.
[4] 李蓉，乔杰.助孕技术在输卵管性不孕的应用和评价[J].实用妇产科杂志，2011，8(27):23.
[5] 黄薇，沈丽聪.输卵管性不孕的手术治疗[J].实用妇产科杂志，2011，8(27):23.
[6] 罗丽兰，刘义，高颖，等.不孕与不育[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2009：384.
[7] 薛凤霞.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:253.
[8] 李继俊.不孕与不育[M].第2版.北京:人民出版社，1998:243.
(收稿日期：2012-06-02) (本文编辑：李静)
【关键词】 宫腹腔镜； 不孕症； 盆腔炎性疾病后遗症； 子宫内膜异位症
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.056
不孕症是影响女性身心健康的世界性问题，是一种特殊的生殖健康缺陷，一旦患病将给夫妻双方带来巨大的精神压力和社会压力。不孕症中女性因素占25%~37%，女性的发病率在3.5%~11.3%之间[1]，发病率呈逐年上升的趋势。宫腹联合手术技术的不断提高，手术设备进一步完善，为不孕症患者提供了一种崭新的治疗手段，现将笔者所在医院729例不孕症患者诊疗情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月1日-2011年10月31日广东省佛山市中山医院不孕科，因不孕症行宫腹联合手术治疗的女性患者共729例，年龄21~43岁；不孕年限1~20年。其中原发性不孕症321例，占44.03%，继发性不孕症408例，占55.97%。术前子宫输卵管(碘普罗胺)造影检查情况：原发性不孕症输卵管通畅87条(13.55%)，输卵管通而不畅168条(26.14%)，输卵管阻塞222条(34.58%)，输卵管积水165条(26.17%)；继发性不孕症输卵管通畅117条(14.34%)，输卵管通而不畅222条(27.12%)，输卵管阻塞300条(36.76%)，输卵管积水177条(21.69%)。术前均对丈夫的精液检查，均在正常范围内，且术前各项常规检查均无异常，均无手术禁忌证，均于月经干净3~7 d进行手术。
1.2 方法 日本Olympus的二氧化碳腹腔镜，外径9.0 mm电切，宫腔镜，外径4.5 mm的检查镜及外径6.5 mm的操作镜，均有配套的仪器。膨宫液为5%的葡萄糖液，若行纵隔电切则用灭菌蒸馏水作膨宫液。手术人员固定，患者取膀胱截石位，全麻下行常规宫腹腔镜检查，全面了解宫腔情况及腹腔镜情况，两者结合根据女性年龄、不孕年限、不孕病史、具体的不孕原因，同时结合检查子宫、输卵管情况，选择恰当的治疗方案最为重要，术中同时行经子宫向输卵管注入美兰液，观察输卵管的通畅性。
2 结果
2.1 729例不孕症妇女宫腹联合检查情况(每例不孕症可同时存在两种或多种盆腔疾病，以最主要者计算)见表1。
本组729例患者中，镜下有盆腔病变者、宫腔病变者共684例，占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遗症居首位。子宫内膜异位症次之，多囊卵巢居第3位，其他依次为盆腔结核、正常盆腔、女性生殖器发育异常、子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉。
原发不孕的首位病因是子宫内膜异位症，占32.71%，而继发性不孕的首位病因是盆腔炎性疾病后遗症(34.98%)，原发性不孕症和继发性不孕中，盆腔炎性后遗症分别占28.97%和34.98%，子宫内膜异位症患者分别占32.71%和30.45%，多囊卵巢患者分别占32.71%和28.68%，子宫肌瘤共24例，占3.29%(大多为单发，浆膜下较多，其次为壁间子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤)。宫腔粘连共18例，占2.47%(其中轻度粘连10例，中度粘连6例，重度粘连2例)。子宫内膜息肉共15例，占2.06%(其中单发8例，2~3个息肉7例)。其中有梅毒感染史15例，均为盆腔粘连广泛，粘连Ⅳ级以上。
2.2 729例不孕妇女宫腹腔镜术后输卵管通畅情况见表2。
本组729例不孕症患者中，共有1458条输卵管，其中13条因曾发输卵管妊娠而被切除，术前729例均行HSG检查，HSG检查中，提示输卵管通畅204条，占13.99%，提示输卵管柔软，粗细均匀，可见造影剂弥散入盆腔涂布均匀。输卵管通而不畅390例，占26.75%，主要指盆腔炎性疾病后遗症造成输卵管僵硬，迂曲，伞端上举等形态异常。(1)通畅：子宫及输卵管显影良好，30 s后造影剂溢出量大，弥散均匀。(2)阻塞输卵管部分显影或不显影，盆腔内无造影剂弥散。(3)通畅伴粘连：输卵管充盈，局部聚积，盆腔弥散不均匀，可伴输卵管迂曲上举等形态异常[2]。输卵管积水342条，占23.46%，占病变输卵管37.59%。
2.3 术中1458条输卵管通畅774条，占53.09%，通过吻合及植入通畅共21条，占1.44%，术中手术失败167条，占11.45%，输卵管间质部、峡部阻塞，通过Cook导丝疏通输卵管通畅共175条，占12.00%。输卵管造口成功642条，占33.13%。其中因宫外孕切除输卵管13条，占1.59%。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜对不孕症病因的诊断价值 女性不孕症病因复杂，其中内外生殖器病变因素(包括子宫、输卵管及卵巢的病变)是导致女性不孕的重要因素[3]。本文资料显示，729例不孕症女性中，有盆腔疾病者占93.8%，其中盆腔炎性疾病后遗症与子宫内膜异位症是导致不孕的前2位病因，分别占34.98%和30.45%。盆腔炎性疾病后遗症是继发性不孕症的重要病因，子宫内膜异位症是原发性不孕症的首要病因，两种疾病均可造成盆腔粘连。宫腹联合诊治可以全面准确的评估盆腔病变、宫腔病变，为下一步治疗提供客观依据。输卵管性不孕大多是盆腔炎性疾病的后遗症，子宫内膜异位症等因素造成的盆腔粘连，使输卵管发生梗阻及功能障碍，导致精卵不能结合发生不孕。宫腹腔镜下尽可能恢复子宫、卵巢、输卵管正常形态和解剖位置，有利于伞端拾卵及受精卵的运送，为术后受孕创造条件。影响宫腹腔镜手术治疗后结局的主要因素是盆腔粘连及输卵管病变的程度及类型，与手术方式的选择和手术者技术也有关系[4]。 3.2 宫腹联合诊治对不孕症治疗的价值 本资料729例不孕症患者，共计有1458条输卵管，术中输卵管通畅以及通过分解粘连，恢复盆腔、输卵管正常解剖形态及位置后，输卵管通畅共774条，占53.09%，通过吻合，植入使输卵管通畅共21条，占1.44%，手术失败的输卵管共计167条，占11.45%，通过Cook导丝介入治疗使输卵管通畅共175条，占12.00%。对输卵管积水行伞端修复造口通畅483条，占33.13%，其中宫外孕已切除13条，占0.89%。对于远端阻塞的输卵管(伞端、壶腹部)手术治疗包括输卵管粘连分离术，输卵管壶腹部造口术，输卵管伞端造口术。输卵管近段阻塞的手术治疗，主要为Cook导丝介入治疗及输卵管吻合术、输卵管植入术。术中疏通输卵管失败共167条，占11.45%。失败原因：(1)有梅毒感染史。(2)有盆腔、输卵管结核，盆腔腹膜结核。(3)盆腔炎性后遗症造成盆腔广泛性粘连，形成盆腔包裹性积液，无法窥视输卵管，输卵管管壁僵硬，粗细不均，黏膜纤毛消失等。
腹腔镜手术具有放大作用，术野清楚，具有更容易看清组织结构，准确地辨认病变等优点。且显微手术处理盆腔器官等非常轻柔，使组织损伤减少到最小，能更好地修复和保护脆嫩的输卵管微小解剖和生理功能，从而减少盆腔粘连，手术时间短，创伤小，恢复快，粘连少，输卵管疏通成功率高，具有较高的受孕率，较低的异位妊娠率[5]。
3.3 本资料729例不孕症患者中，子宫内膜异位症发生率222例，占30.45%。1991年candiani报道，因不孕症做腹腔镜的生育年龄妇女中，子宫内膜异位症的发病率为31.7%。约30%~50%的不孕症患者合并子宫内膜异位症，患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发生率25%~67%[6]。病变的部位大多在子宫骶韧带，以左侧居多，其次为阔韧带，子宫直肠窝及子宫后壁及卵巢病变(即巧克力囊肿)，术中均行浅表病变电凝清除，较大、较深的病灶行植灶切除术，卵巢内膜异位囊肿行剥除术。
3.4 本组资料中多囊卵巢综合征(PCOS)发病93例，占12.78%，均行双侧卵巢打孔术，目前应用较多、较广泛。打孔应尽量远离输卵管系膜区域，打孔数目、所用能量大小、作用时间长短多依据卵巢体积和医生的经验而定。总的原则是分布到卵巢基质的能量越多，手术的效果越好。手术者恰当地掌握电凝能量，以免发生并发症。
3.5 本组资料中盆腔结核39例，占5.33%，生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位的结核，约10%的肺结核患者有生殖器结核。生殖器结核潜伏期较长，可达1~10年，多数患者在日后发生生殖器结核时，其他发病灶已痊愈[7]。本组病例中大多无结核病感染史，盆腔腹膜结核多合并输卵管结核、盆腔粘连、腹膜及输卵管浆膜多有散在粟粒结节，输卵管增粗、僵硬，伞间质部充满干酪样物，结核感染导致的输卵管性不孕危害极大，怀孕非常困难。
3.6 本组资料中子宫肌瘤24例，占3.29%，子宫肌瘤性不孕约占女性不孕症的1%~2.4%，而子宫肌瘤合并不孕的概率可达27%[8]。本组中以浆膜下肌瘤为多发，壁间、其他黏膜下最少。手术方式为肌瘤剥除术，黏膜下肌瘤配合宫腹联合剥除。宫腔粘连18例，占2.47%，镜下可以了解子宫内膜生理、病理性等。宫腔粘连的轻、中、重度使宫腔形态恢复正常，暴露双侧输卵管开口，对于重度粘连术后上环半年，使其恢复子宫内膜正常的周期性改变。
在不孕症病因复杂，治疗手段也在不断趋向个性化的今天，为适合的病例选择恰当的治疗方案显得至关重要。宫腹联合诊疗不孕症为首选的治疗方法，越来越得到广泛的认可。伴随宫腹腔镜技术的日益成熟和手术技术的不断提高及设备的完善，不孕症的诊治将进入一个崭新的时代。
参考文献
[1] 苏应宽.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2313-2366.
[2] 周力学，杨冬梓.输卵管性不孕的诊断方法和评价[J].实用妇产科杂志，2011，8(27)：563.
[3] 罗丽兰.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民出版社，2004：1497-1500.
[4] 李蓉，乔杰.助孕技术在输卵管性不孕的应用和评价[J].实用妇产科杂志，2011，8(27):23.
[5] 黄薇，沈丽聪.输卵管性不孕的手术治疗[J].实用妇产科杂志，2011，8(27):23.
[6] 罗丽兰，刘义，高颖，等.不孕与不育[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2009：384.
[7] 薛凤霞.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:253.
[8] 李继俊.不孕与不育[M].第2版.北京:人民出版社，1998:243.
(收稿日期：2012-06-02) (本文编辑：李静)