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【摘要】 目的 探讨外伤性血胸的临床诊断与治疗方法。方法 对我院自2009年1月至2013年1月收治的105例外伤性血胸患者的诊断和治疗进行回顾性研究。结果 28例通过保守治疗血胸自行吸收，87例通过胸穿或行胸腔闭式引流术得到有效治疗，其中25例闭式引流无效后行开胸手术，最终痊愈。结论 早期正确的诊断和及时有效的治疗是取得良好治疗效果的关键。
【关键词】 胸外伤；血胸；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5630-01
外伤性血胸是指各种原因造成胸部外伤后引起起的胸膜腔积血，是胸部外伤的常见并发症之一。肋骨骨折、火器、锐器、挤压、暴力冲击等致胸部损伤都可产生血胸。出血可来源于肺实质损伤、胸壁血管破裂或心脏大血管破裂，其中以胸壁血管损伤引起的血胸最为常见。部分血胸可发生在胸外伤后48h，这种血胸被称为迟发性血胸，临床上常常被忽视，而出现凝固性血胸、胸腔感染、休克等并发症，甚至导致死亡[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例，男71例，女34例，年龄18-76岁，平均年龄45.3岁。开放性血胸27例，闭合性血胸78例（车祸75例，坠落伤17例，打伤8例，摔伤5例）；其中合并气胸69例，肺挫伤61例，肋骨骨折72例。少量血胸59例，中量血胸38例，大量血胸8例。
1.2 临床表现 少量胸腔出血（<500ml）的患者多无明显症状；中量血胸（500ml-1000ml）和大量血胸（>1000ml）的患者可出现胸闷、呼吸困难、血压下降、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏快弱等征象，重者可出现休克。
1.3 治疗 保守治疗28例，单纯胸部穿刺31例，胸腔闭式引流56例，剖胸探查11例，胸膜剥脱术13例。术中证实出血部位：肺裂伤出血11例，肋间血管出血7例，骨折断端渗血4例，不明原因者3例。所有患者入院后均予以抗感染、止痛、止血等对症治疗。
2 结 果
治愈101例，治愈率96.2%。死亡4例，病死率3.8%。2例死于严重颅脑损伤；1例死于肺内感染；1例死于心脏衰竭。
3 讨 论
3.1 诊断 创伤性血胸的诊断一般并不困难，主要通过患者的症状及体征，结合辅助检查大部分能得到明确诊断。迟发性血胸通常不易发现，要密切监测患者病情及生命体征变化，及时通过辅助检查以确诊。辅助检查可通过胸部正位平片、胸部CT、胸部彩超等均能发现血胸的存在。胸部平片最为常用，其表现为少量血胸（<500ml）胸片表现为见肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（>1000ml）时，胸片表现为液体平面超过肺门，纵膈向健侧移位；如果合并气胸，则可以见到液气平面。彩超可看到液平段，常用来确定穿刺部位。
3.2 发病机制 肺挫伤、肋间血管破裂、骨折断端渗血为出血的主要来源①肺挫伤表现为肺实质广泛轻微的渗血，如果出血较少，早期检查表现不明显，出血缓慢集聚就形成迟发性出血。②胸部外伤后肺循环压力降低多伴有血管损伤，如果出血较凶猛就形成血胸。如果血管损伤较小或者大的血管因血凝块暂时堵塞，在咳嗽、体位变化、用力时，血凝块脱落突发急性出血，这也会造成迟发性出血。[2]③骨折断端出血一般较慢，易形成迟发性性血胸。也有血胸是在改变体位或者搬运过程中骨折端刺入肺部造成血管破裂出血[3]。
3.3 治疗 血胸的治疗主要由出血的量来决定。通常少量血胸，积血大多能自行吸收，不需特殊处理，也可以通过胸腔穿刺抽出血液而治愈。中等量以上血胸或是合并气胸的患者多采用胸腔闭式引流术的方法，部位多选在腋中线腋后线第6或第7肋间隙，也可通过胸部彩超定位确定穿刺点，注意避免损伤膈肌或其它脏器。若胸腔闭式引流术术后仍旧肺不复张，应早期行剖胸探查，清除积血及血块，剥脱肺表面的纤维板。
4 总 结
不管是外伤性血胸还是迟发性血胸，其治疗原则都是在诊断明确后，对出血量较多的患者尽早行胸腔穿刺或者胸腔闭式引流术，及时排除积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。引流位置多选择腋中线或者也后弦第6或7肋间，体位采用半卧位以便引流彻底[4]。进行性血胸要早起行开胸探查术，术前充分备血。凝固性血胸要在患者病情稳定后尽早手术，清除积血，并剥离胸膜表面血凝块机化后形成的纤维膜。多处多根肋骨骨折的患者，胸廓固定要稳定，尤其是浮动胸壁者，胸廓固定要一个月以上。迟发性血胸较难发现，无论是有无血胸患者，在治疗过程中一旦突发呼吸困难、大汗、发绀、甚至休克，应警惕迟发性血胸的出现。多数迟发性血胸出现前会伴有咳嗽、挣扎等剧烈活动，导致肺挫伤处、血管破裂处脱落或骨折端损伤血管而大量出血[5]。
参考文献
[1] 陈文太.严重胸部损伤及其急救处理.中华医学会胸心血管外科学汇编：胸心血管外科专题讲座.北京：1985：119-126.
[2] Robert E，Llobd M.Manual of surgical Therapeutics Znd ed.Boston，1972：21-27.
[3] Bruce JS，Quyen C，Timothy AB，et alDelayed hemothorax after blunt thoracic trauma：an uncommon entity with significant morbidity[J].J Trauma，1998，45：673.
[4] 胡为弟，王明荣，王玉阶，等.外伤性血气胸343例的治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1995，10（3）：220.
[5] 方祥和，吴端清，李毅强，等.外伤迟发性血胸31例报告.中华外科杂志，1992，30：212.
【关键词】 胸外伤；血胸；治疗
文章编号：1004-7484（2013）-10-5630-01
外伤性血胸是指各种原因造成胸部外伤后引起起的胸膜腔积血，是胸部外伤的常见并发症之一。肋骨骨折、火器、锐器、挤压、暴力冲击等致胸部损伤都可产生血胸。出血可来源于肺实质损伤、胸壁血管破裂或心脏大血管破裂，其中以胸壁血管损伤引起的血胸最为常见。部分血胸可发生在胸外伤后48h，这种血胸被称为迟发性血胸，临床上常常被忽视，而出现凝固性血胸、胸腔感染、休克等并发症，甚至导致死亡[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组105例，男71例，女34例，年龄18-76岁，平均年龄45.3岁。开放性血胸27例，闭合性血胸78例（车祸75例，坠落伤17例，打伤8例，摔伤5例）；其中合并气胸69例，肺挫伤61例，肋骨骨折72例。少量血胸59例，中量血胸38例，大量血胸8例。
1.2 临床表现 少量胸腔出血（<500ml）的患者多无明显症状；中量血胸（500ml-1000ml）和大量血胸（>1000ml）的患者可出现胸闷、呼吸困难、血压下降、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏快弱等征象，重者可出现休克。
1.3 治疗 保守治疗28例，单纯胸部穿刺31例，胸腔闭式引流56例，剖胸探查11例，胸膜剥脱术13例。术中证实出血部位：肺裂伤出血11例，肋间血管出血7例，骨折断端渗血4例，不明原因者3例。所有患者入院后均予以抗感染、止痛、止血等对症治疗。
2 结 果
治愈101例，治愈率96.2%。死亡4例，病死率3.8%。2例死于严重颅脑损伤；1例死于肺内感染；1例死于心脏衰竭。
3 讨 论
3.1 诊断 创伤性血胸的诊断一般并不困难，主要通过患者的症状及体征，结合辅助检查大部分能得到明确诊断。迟发性血胸通常不易发现，要密切监测患者病情及生命体征变化，及时通过辅助检查以确诊。辅助检查可通过胸部正位平片、胸部CT、胸部彩超等均能发现血胸的存在。胸部平片最为常用，其表现为少量血胸（<500ml）胸片表现为见肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（>1000ml）时，胸片表现为液体平面超过肺门，纵膈向健侧移位；如果合并气胸，则可以见到液气平面。彩超可看到液平段，常用来确定穿刺部位。
3.2 发病机制 肺挫伤、肋间血管破裂、骨折断端渗血为出血的主要来源①肺挫伤表现为肺实质广泛轻微的渗血，如果出血较少，早期检查表现不明显，出血缓慢集聚就形成迟发性出血。②胸部外伤后肺循环压力降低多伴有血管损伤，如果出血较凶猛就形成血胸。如果血管损伤较小或者大的血管因血凝块暂时堵塞，在咳嗽、体位变化、用力时，血凝块脱落突发急性出血，这也会造成迟发性出血。[2]③骨折断端出血一般较慢，易形成迟发性性血胸。也有血胸是在改变体位或者搬运过程中骨折端刺入肺部造成血管破裂出血[3]。
3.3 治疗 血胸的治疗主要由出血的量来决定。通常少量血胸，积血大多能自行吸收，不需特殊处理，也可以通过胸腔穿刺抽出血液而治愈。中等量以上血胸或是合并气胸的患者多采用胸腔闭式引流术的方法，部位多选在腋中线腋后线第6或第7肋间隙，也可通过胸部彩超定位确定穿刺点，注意避免损伤膈肌或其它脏器。若胸腔闭式引流术术后仍旧肺不复张，应早期行剖胸探查，清除积血及血块，剥脱肺表面的纤维板。
4 总 结
不管是外伤性血胸还是迟发性血胸，其治疗原则都是在诊断明确后，对出血量较多的患者尽早行胸腔穿刺或者胸腔闭式引流术，及时排除积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。引流位置多选择腋中线或者也后弦第6或7肋间，体位采用半卧位以便引流彻底[4]。进行性血胸要早起行开胸探查术，术前充分备血。凝固性血胸要在患者病情稳定后尽早手术，清除积血，并剥离胸膜表面血凝块机化后形成的纤维膜。多处多根肋骨骨折的患者，胸廓固定要稳定，尤其是浮动胸壁者，胸廓固定要一个月以上。迟发性血胸较难发现，无论是有无血胸患者，在治疗过程中一旦突发呼吸困难、大汗、发绀、甚至休克，应警惕迟发性血胸的出现。多数迟发性血胸出现前会伴有咳嗽、挣扎等剧烈活动，导致肺挫伤处、血管破裂处脱落或骨折端损伤血管而大量出血[5]。
参考文献
[1] 陈文太.严重胸部损伤及其急救处理.中华医学会胸心血管外科学汇编：胸心血管外科专题讲座.北京：1985：119-126.
[2] Robert E，Llobd M.Manual of surgical Therapeutics Znd ed.Boston，1972：21-27.
[3] Bruce JS，Quyen C，Timothy AB，et alDelayed hemothorax after blunt thoracic trauma：an uncommon entity with significant morbidity[J].J Trauma，1998，45：673.
[4] 胡为弟，王明荣，王玉阶，等.外伤性血气胸343例的治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1995，10（3）：220.
[5] 方祥和，吴端清，李毅强，等.外伤迟发性血胸31例报告.中华外科杂志，1992，30：212.