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【摘 要】目的：评价螺旋CT三期扫描在小肾癌诊断中的价值。方法：14例经病理证实的小肾癌，分别行螺旋CT平扫及三期增强（皮质期、实质期及肾盂期）扫描，分析其影像特征。结果：14例癌灶中，平扫呈等、低、稍高密度，分别为9、3、2例，其中2例见斑点钙化影。增强扫描皮质期7例与肾皮质强化程度相近，7例低于肾皮质期强化程度。实质期、肾盂期强化程度均下降，肾盂期癌灶呈相对低密度，对比显示轮廓清晰。结论：小肾癌的螺旋CT三期增强扫描中“快进快退”现象，是其特征性的诊断依据。
【关键词】肾肿瘤；体层摄影术；诊断
【文章编号】1004-7484（2014）05-2892-01
小肾癌是指肿瘤直径<3.0 cm的肾癌，由于体积较小，患者一般无明显临床症状和体征，通常在体检或因其他疾病就诊时行B超或CT检查时偶然发现，临床上诊断主要依靠CT、MRI和DSA等影像学方法。早期诊断并及时手术切除，能明显提高患者的生存率。本组分析了14例具有完整资料并经手术病理证实的小肾癌的螺旋CT多时相增强扫描表现，旨在探讨其对小肾癌的诊断价值。
1 临床资料
1.1一般资料
本组14例均为2008年至2013年我院肾脏占位性病变患者，男10例，女4例，年龄39岁～68岁，平均年龄53.2岁。其中4例有血尿，3例有腰痛，7例无明显症状；11例先经B超发现病变， 3例经CT检查发现。手术病理证实，其中10例透明细胞癌，1例颗粒细胞癌，3例混合细胞癌。
1.2 CT扫描方法
使用GE Hispeed NX螺旋CT扫描仪，患者空腹，扫描前30 min口服水800 ml～1 000 ml充盈胃肠道。先两侧肾区平扫，然后行增强扫描，造影剂使用碘海醇80 ml～100 ml，经肘前静脉高压注射，速度2.5 ml/s，皮质期延迟时间25 s～30 s，实质期70 s～90 s，肾盂期超过4 min。扫描参数：层厚5 mm，层间距5mm，螺距1.0，120 kV，180 mA，扫描时患者在平静呼吸状态下屏气。
2 结果
2.1CT平扫表现：14例癌灶中右肾10例，左肾4例。肾下极7例、肾上极4例及肾中极3例。形态均呈圆形或类圆形，直径1.5 cm～2.8 cm，平均2.3 cm。9例呈等密度，3例呈略低密度，2例呈略高密度，其中3例伴裂隙样低密度，1例伴点状钙化。9例局限于肾轮廓内者，5例突出肾轮廓外者。肾周脂肪间隙均显示清晰。
2.2CT增强表现：皮质期7例呈明显强化，CT值增加62 Hu～105 Hu，平均增加83 Hu，其中7例与肾皮质增强程度相近；7例呈轻中度强化，CT值增加22Hu～50Hu；6例可见斑点状或裂隙状低密度影，病理证实为癌灶内有出血、坏死或囊变。实质期8例癌灶增强程度明显下降，癌灶境界模糊，6例癌灶增强程度小幅度下降。肾盂期所有癌灶增强程度均较实质期有所下降，癌灶境界显示清晰，其中7例邻近肾盏或肾盂有受压征象，4例癌灶與正常肾实质可见环形低密带，病理结果癌灶周边有厚薄不均的假包膜形成。
3 讨论
肾癌是常见的肾脏恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%～90%，好发年龄40～70岁，男女比例2：1，起源于肾小管上皮细胞，以透明细胞癌最常见，大多单发，多发者不足5%，小肾癌一般无明显症状及体征，当患者出血尿、腰痛及肿块三联症时，已属晚期，预后较差[1]。以往普通CT诊断和鉴别诊断较为困难，随着螺旋CT的应用检出率及诊断率大大提高，小肾癌一般局限于肾包膜内，体积较小，较易治疗，预后也较好。[2]
3.1小肾癌的螺旋CT表现特征 小肾癌平扫多表现为等密度或略低密度，高密度少见，癌灶内可出现点状钙化，多为实性，部分病例可伴有出血、坏死及囊变。所以单纯CT平扫对局限于肾实质内的等密度小肾癌极易漏诊，若无禁忌证均须作增强扫描。增强扫描皮质期明显快速强化，增强后CT值较平扫增强70 Hu～110 Hu，平均增加90 Hu，接近或高于肾皮质；实质期所有癌灶强化程度均明显减低；肾盂期癌灶密度明显低于肾皮质，呈“快进快退”，此征象具有定性诊断意义[3]。本组14例中，7例皮质期增强程度达到肾皮质，7例增强程度低于肾皮质，8例实质期癌灶增强程度明显下降，6例癌灶增强程度小幅下降，14例肾盂期癌灶增强程度均较实质期有所下降，本组病例CT表现基本与文献报道相符。假包膜是早期肾癌的特异性征象之一，郭燕等[3]报道一组15例小肾癌镜下均见有假包膜，部分不完整，其病理基础是癌灶边缘受压的肾组织及纤维组织增生。小肾癌绝大多数均有完整或不完整假包膜，其恶性程度低于无假包膜的肾癌，增强时多无明显强化呈癌灶周边低密度环影[4]，本组14例CT显示此征象，手术证实10例均有假包膜。
3.2小肾癌鉴别诊断 与小肾癌鉴别的主要有错构瘤、肾脓肿和肾结核。错构瘤是由异常血管、平滑肌和脂肪混合组成，其三种成分含量差异较大，多以脂肪成分为主，当血管平滑肌含量较多时，表现为实质性肿块，皮质期也可明显强化，其强化可延迟至实质期及肾盂期，必要时需薄层检出脂肪成分，对于无脂肪或极少脂肪的错构瘤，CT不易鉴别。肾脓肿平扫多表现为等密度或低密度，增强早期不均匀强化，但强化值较小，边界不清，病变易向肾周扩展，可见肾周脂肪模糊，肾筋膜增厚，临床多有发热及泌尿系统感染症状，抗炎治疗有效。肾结核病灶内钙化为周边分布呈云絮状，而肾癌钙化多为中央分布呈点状或碎屑状，肾结核时肾影常缩小，而肾癌肾影正常或局部增大，结合病史两者不难鉴别。 总之，螺旋CT平扫加皮质期、实质期及肾盂期增强扫描，尤其是“快进快退”征象，结合假包膜征，对小肾癌的诊断及鉴别诊断可提供较为可靠的影像依据。
参考文献：
[1] 韦嘉瑚。肾癌影像学诊断进展[J]。实用肿瘤杂志，2000，15（1）：4-7
[2] 李松年，唐光健。现代全身CT诊断学[M]。2007.9（2）：1051- 1052
[3] 郭 燕，黄兆民，刘明娟，等。螺旋CT在小肾癌诊断中的应用[J]。中华放射学杂志，2001，35（8）：627-629.
[4] 郑祥武，吴恩福，张建青。无症状小肾癌的CT诊断 [J]。中国临床医学影像杂志，2000，11（1）：32-34.
【关键词】肾肿瘤；体层摄影术；诊断
【文章编号】1004-7484（2014）05-2892-01
小肾癌是指肿瘤直径<3.0 cm的肾癌，由于体积较小，患者一般无明显临床症状和体征，通常在体检或因其他疾病就诊时行B超或CT检查时偶然发现，临床上诊断主要依靠CT、MRI和DSA等影像学方法。早期诊断并及时手术切除，能明显提高患者的生存率。本组分析了14例具有完整资料并经手术病理证实的小肾癌的螺旋CT多时相增强扫描表现，旨在探讨其对小肾癌的诊断价值。
1 临床资料
1.1一般资料
本组14例均为2008年至2013年我院肾脏占位性病变患者，男10例，女4例，年龄39岁～68岁，平均年龄53.2岁。其中4例有血尿，3例有腰痛，7例无明显症状；11例先经B超发现病变， 3例经CT检查发现。手术病理证实，其中10例透明细胞癌，1例颗粒细胞癌，3例混合细胞癌。
1.2 CT扫描方法
使用GE Hispeed NX螺旋CT扫描仪，患者空腹，扫描前30 min口服水800 ml～1 000 ml充盈胃肠道。先两侧肾区平扫，然后行增强扫描，造影剂使用碘海醇80 ml～100 ml，经肘前静脉高压注射，速度2.5 ml/s，皮质期延迟时间25 s～30 s，实质期70 s～90 s，肾盂期超过4 min。扫描参数：层厚5 mm，层间距5mm，螺距1.0，120 kV，180 mA，扫描时患者在平静呼吸状态下屏气。
2 结果
2.1CT平扫表现：14例癌灶中右肾10例，左肾4例。肾下极7例、肾上极4例及肾中极3例。形态均呈圆形或类圆形，直径1.5 cm～2.8 cm，平均2.3 cm。9例呈等密度，3例呈略低密度，2例呈略高密度，其中3例伴裂隙样低密度，1例伴点状钙化。9例局限于肾轮廓内者，5例突出肾轮廓外者。肾周脂肪间隙均显示清晰。
2.2CT增强表现：皮质期7例呈明显强化，CT值增加62 Hu～105 Hu，平均增加83 Hu，其中7例与肾皮质增强程度相近；7例呈轻中度强化，CT值增加22Hu～50Hu；6例可见斑点状或裂隙状低密度影，病理证实为癌灶内有出血、坏死或囊变。实质期8例癌灶增强程度明显下降，癌灶境界模糊，6例癌灶增强程度小幅度下降。肾盂期所有癌灶增强程度均较实质期有所下降，癌灶境界显示清晰，其中7例邻近肾盏或肾盂有受压征象，4例癌灶與正常肾实质可见环形低密带，病理结果癌灶周边有厚薄不均的假包膜形成。
3 讨论
肾癌是常见的肾脏恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%～90%，好发年龄40～70岁，男女比例2：1，起源于肾小管上皮细胞，以透明细胞癌最常见，大多单发，多发者不足5%，小肾癌一般无明显症状及体征，当患者出血尿、腰痛及肿块三联症时，已属晚期，预后较差[1]。以往普通CT诊断和鉴别诊断较为困难，随着螺旋CT的应用检出率及诊断率大大提高，小肾癌一般局限于肾包膜内，体积较小，较易治疗，预后也较好。[2]
3.1小肾癌的螺旋CT表现特征 小肾癌平扫多表现为等密度或略低密度，高密度少见，癌灶内可出现点状钙化，多为实性，部分病例可伴有出血、坏死及囊变。所以单纯CT平扫对局限于肾实质内的等密度小肾癌极易漏诊，若无禁忌证均须作增强扫描。增强扫描皮质期明显快速强化，增强后CT值较平扫增强70 Hu～110 Hu，平均增加90 Hu，接近或高于肾皮质；实质期所有癌灶强化程度均明显减低；肾盂期癌灶密度明显低于肾皮质，呈“快进快退”，此征象具有定性诊断意义[3]。本组14例中，7例皮质期增强程度达到肾皮质，7例增强程度低于肾皮质，8例实质期癌灶增强程度明显下降，6例癌灶增强程度小幅下降，14例肾盂期癌灶增强程度均较实质期有所下降，本组病例CT表现基本与文献报道相符。假包膜是早期肾癌的特异性征象之一，郭燕等[3]报道一组15例小肾癌镜下均见有假包膜，部分不完整，其病理基础是癌灶边缘受压的肾组织及纤维组织增生。小肾癌绝大多数均有完整或不完整假包膜，其恶性程度低于无假包膜的肾癌，增强时多无明显强化呈癌灶周边低密度环影[4]，本组14例CT显示此征象，手术证实10例均有假包膜。
3.2小肾癌鉴别诊断 与小肾癌鉴别的主要有错构瘤、肾脓肿和肾结核。错构瘤是由异常血管、平滑肌和脂肪混合组成，其三种成分含量差异较大，多以脂肪成分为主，当血管平滑肌含量较多时，表现为实质性肿块，皮质期也可明显强化，其强化可延迟至实质期及肾盂期，必要时需薄层检出脂肪成分，对于无脂肪或极少脂肪的错构瘤，CT不易鉴别。肾脓肿平扫多表现为等密度或低密度，增强早期不均匀强化，但强化值较小，边界不清，病变易向肾周扩展，可见肾周脂肪模糊，肾筋膜增厚，临床多有发热及泌尿系统感染症状，抗炎治疗有效。肾结核病灶内钙化为周边分布呈云絮状，而肾癌钙化多为中央分布呈点状或碎屑状，肾结核时肾影常缩小，而肾癌肾影正常或局部增大，结合病史两者不难鉴别。 总之，螺旋CT平扫加皮质期、实质期及肾盂期增强扫描，尤其是“快进快退”征象，结合假包膜征，对小肾癌的诊断及鉴别诊断可提供较为可靠的影像依据。
参考文献：
[1] 韦嘉瑚。肾癌影像学诊断进展[J]。实用肿瘤杂志，2000，15（1）：4-7
[2] 李松年，唐光健。现代全身CT诊断学[M]。2007.9（2）：1051- 1052
[3] 郭 燕，黄兆民，刘明娟，等。螺旋CT在小肾癌诊断中的应用[J]。中华放射学杂志，2001，35（8）：627-629.
[4] 郑祥武，吴恩福，张建青。无症状小肾癌的CT诊断 [J]。中国临床医学影像杂志，2000，11（1）：32-34.