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[摘要]目的：介绍经鼻气管插管静吸复合全身麻醉用于颌面整形外科中的经验，探讨颌面整形外科术中的管理体会，提高手术安全性，降低手术死亡率。方法：颌面整形外科手术538例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～58岁，均实施静吸复合全身麻醉，其中经鼻气管插管535例，另3例因经鼻插管困难或手术原因改行经口气管插管。结果：1例因困难气道，气管插管失败放弃手术，1例因困难气道实施经鼻气管插管困难改行经口逆行气管插管成功，术毕出现喉头水肿，环甲膜穿刺后通气障碍不能完全缓解行气管切开，3例在纤支镜辅助下气管插管成功。术后13例因出血血肿进行紧急气道处理。讨论：气管插管静吸复合全身麻醉是颌面整形外科最安全的麻醉方式，便于气道管理，经鼻插管较经口插管而言，不影响手术操作且固定性好，术毕可留作鼻咽通气道之用，颌面整形外科术操作复杂，术中术后均可能出现出血血肿、呼吸道梗阻，威胁患者生命，呼吸道管理尤为重要。
[关键词]颌面整形外科；经鼻气管插管静吸复合全身麻醉；呼吸道管理；失血；呼吸道梗阻
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）09-1394-03
Maxillofacial surgeon anesthesia and management experience
CHEN Li,Li Yong-rong,CHENG Xi-xiong
(Department of Anesthesiology,Sichuan Huamei Zixin Medicine Aesthetic Hospital,Chengdu 610041,Sichuan,China)
Abstract:ObjectiveTo apply nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia for maxillofacial plastic surgery and to introduce perioperative management experience,improve the safety of the operation and reduce operation mortality.Methods538 maxillofacial plastic surgery patients recieved inhalation composite general anesthesia,ASA Ⅰ～Ⅱ level,age 19～58 years old,535 cases of nasotracheal intubation and three case of orotracheal intubation because of nasal intubation difficulties or other surgical reasons.Results1 case of difficult airway abandon surgery because of unsuccessful tracheal intubation.1 case of diffculty airway who received orotracheal intubation occured laryngeal edema after drawing tracheal intubation,then followed cricothyrotomy because the cricothyroid membrane puncture cannot releive the airway obstruction completely.3 cases acquired successful tracheal intubation with the assistant of bronchofiberscope. Among the cases,13 cases occured hematoma and took the airway emergency measures.ConclusionTracheal intubation inhalation composite general anesthesia is a safe technique for maxillofacial surgeon because of easy to control airway.Compared with orotracheal intubation,the nasotracheal intubation can offer more space and good stability,the tube can keep as nasopharynxair passage.Maxillofacial surgery is complicated and easy to occur severe complications such as hematoma and airway obstruction,so it is important to control the respiratory tract.
Key words:maxillofacial surgery;nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia;respiratory tract control;blood loss;respiratory tract obstruction
頜面整形外科术（主要为面部轮廓整形美容手术）近年来已成为一种美容医院的常规手术，但近年来也出现了个别死亡案例的报道，分析其发生原因可能有失血、麻醉意外，呼吸道梗阻几个主要问题。另外观察不仔细，发现不及时，抢救不得力也是导致死亡的原因之一。为了保证手术的顺利进行，以及术中术后的安全，对于麻醉的选择，以及麻醉中和麻醉后的管理显得尤为重要。我院自2005年10月～2010年10月共实施颌面整形外科手术约538 例，其中下颌角肥大整复术387例，颧骨颧弓肥大整复术59例，下颌角肥大、颧骨颧弓肥大整复术62例，上/下颌骨截骨前移/后退21例，颏骨成形或移位8例，下颌骨骨折复位钢板固定1例。全部实施静吸复合全身麻醉，其中经鼻气管插管535例，另3例因经鼻插管困难或手术原因改行经口气管插管，现将处理情况报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：本组颌面外科手术538例（女533例，男5例），美国麻醉医师协会(AmericaSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～58 岁，体重43～68kg。
1.2麻醉方法：术前血常规、尿常规、凝血功能测定，心电图及颌面部正侧位X线片检查。术前麻醉医师对患者做全面的体格检查，ASA评估分级，困难气道评估。建议补充必要的其他辅助检查。经期或上呼吸道感染者延迟手术。严格控制适应症。入手术室后常规于诱导前15min静脉给予阿托品0.5mg，地西泮10mg，1%麻黄碱收缩鼻粘膜，用棉签探查鼻腔的通畅程度，用窥鼻器了解鼻甲是否肥大和鼻中隔是否偏曲。给患者讲述麻醉的具体操作过程，以取得患者的理解和配合。估计插管困难的作困难气道的准备。麻醉快速静脉诱导：盐酸咪达唑仑0.1～0.2mg/kg枸橼酸芬太尼3～4μg/kg丙泊酚1～2mg/kg琥珀胆碱1～2mg/kg，选择鼻腔异性气管导管，导管前端涂丁卡因胶浆，经鼻明视气管插管，并对导管做良好的固定。术中常规监测BP、P、ECG、SPO2、PET CO2。麻醉维持0.5%～1%的安氟醚或异氟醚，间断追加枸橼酸芬太尼和维库溴铵，术毕再次收缩鼻粘膜，患者清醒配合，肌力恢复达3～4级（握拳有力，呼之睁眼，按指令张口）后，轻柔的拔出气管导管。确定生命体征平稳，自主呼吸SPO2维持＞95%以上后，再行包扎，包扎松紧适度，不影响呼吸。术后给予静脉自控镇痛，常规吸氧，床旁监护，一级护理。
2结果
1例因困难气道，气管插管失败放弃手术，1例因困难气道经鼻气管插管困难改施经口逆行气管插管成功，术毕出现喉头水肿，环甲膜穿刺后通气障碍不能完全缓解行气管切开。3例在纤支镜辅助下气管插管成功。术后13例因出血血肿进行紧急气道处理。
3讨论
颌面手术剥离面广，截骨面及肌肉断面易出血，手术视野范围小，不易止血，要预计失血量[1]，一部分患者因先天颌面畸形，解剖结构变异，口内手术有发生误吸的危险，气道的管理成为降低死亡率，提高手术效果，保证患者安全的最重要的举措。整形外科手术又有其很大的特点，患者大多年轻、健康，但其紧张，惧怕疼痛，心里对手术期望值高，对手术创伤的承受力差，心里压力大；大多数整形外科手术患者可因明显的身体缺陷或畸形存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动，接受美容手术的患者害怕承担风险对手术效果患得患失[2]；术前的准备及检查不是很充分，众多的整形医院条件参差不齐，对麻醉的要求高，因此麻醉方式的选择和管理尤为重要。
3.1呼吸道的管理：为力求美观，现已基本是采用口内切口实施手术，术中由于手术野在气道入口，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上患者头部位置多变动和麻醉医师远距离操作常给气道管理带来不利[2]，气管插管全麻是最安全的麻醉方式。经鼻插管较经口插管而言，不影响手术操作且固定性好，术毕可留作鼻咽通气道之用(在气管导管拔出声门后剪掉超过鼻翼部分，再把接头连上)，既方便吸痰又可供氧[3]。一些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器畸形，需警惕其发生围术期气道管理困难的潜在危险，因为明显的颅颌面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系[2]。因而应重视术前访视、评估、汇报，严格控制手术麻醉适应证。先天性颌面畸形、咬合关系不正常、小颌，下颌后退等Mallampati评估分级达Ⅲ～Ⅳ级，则需做困难气管插管的准备，术前作好麻醉方案预设，做好清醒插管，以及纤支镜、插管探条、可视喉镜等辅助设施的准备。力求操作轻柔，插管顺利，避免反复刺激，引起喉头水肿。上、下颌畸形的正颌手术是按牙颌面的畸形情况和治疗要求，拔除第四切牙或切开并移动牙-骨合体，重建牙颌面结构的三维空间关系和功能，以获得满意的颜面美容效果，由于正颌手术操作复杂，涉及上下颌骨的切开、移位、复位、固定，因而具有一定的危险性，气道管理尤需警惕。大多数整形医院因条件的限制，未设定麻醉恢复室，术后无条件保留气管导管，则需掌握适当的拔管时机。这类手术对麻醉的要求是平稳，镇静镇痛完全，肌松药的使用主要为能耐受气管导管，因此不需要足够的肌松，加上局部麻醉药的作用，不需要很深的全身麻醉，術毕患者清醒好，肌力恢复达3～4级，能做睁眼、张口、握手等指令动作，确保无明显渗血后拔除气管导管。麻醉操作力求轻柔，避免引起气道损伤出血。
3.2失血的控制：口腔颌面部血运丰富，口内入路创面较深，不易止血，易造成严重失血，甚至误吸、呼吸道梗阻，威胁患者生命，要注意加强循环监测和呼吸道管理，尤其是下颌角肥大整复术同时行咬肌部分切除术者。Song.Sk[4]报道了1例下颌角截骨时大量出血导致患者死亡的病例，我院发生的13例术后出血血肿也基本与咬肌切除有关，Kun H等[5]认为术中出血主要与损伤了咬肌中动脉的深支有关。手术前做局部浸润麻醉能减少术中出血[1]，术中的操作及充分止血是减少失血的关键，充分引流，术后的绷带压力包扎有利于压迫止血，预防术后血肿[1]；术毕麻醉减浅，患者肌力恢复可加重渗血，因此要细心观察。
3.3术后观察：颌面外科手术术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、血管结扎线头脱落、失去颌骨支撑以及多层敷料纱布包扎等因素，易在拔管后发生气道梗阻，颌间结扎固定的张口困难可使得患者在麻醉恢复期发生气道梗阻的风险加大。术后的临床观察与护理极为重要，在没有麻醉恢复室的情况下一级护理甚止特级护理尤为必要。术后8h内心电监护不可撤离，床旁常规备置气管插管器材，一旦出现呼吸困难立即实施气管插管恢复气道通畅。
3.4紧急气道处理：术后可因手术创伤渗血出现面部、颈部、口咽部肿胀严重，张力高，组织受压，呼吸道缩窄，导致呼吸道梗阻，呼吸困难，威胁患者生命。及时发现，立即汇报，充分吸引，避免误吸，保持呼吸道通畅，争取抢救时间。出血肿胀增加了再次气管插管的困难，是否需再次气管插管视具体情况而定，宜尽早入手术室，拆除包扎，外科血止。
[参考文献]
[1]柳大烈，艾玉峰.美容外科学[M].北京：北京科学出版社，2003：373-391.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1167-1185.
[3]杨晓蓉.口腔颌面外科快诱导经鼻气管插管的临床应用与经验[J].中外医学研究，2010，8(2)：91-92.
[4]Song SK.Massive hemorrhage after plastic surgery causing death of young woman[N].Dongailbo(Newspaper published in Korea),2000-08-08.
[5]Hwang K,Kim YJ,Chung IH,et al.Deep middle masseteric artery(dMMA) attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J].J Craniofac Surg,2001,12(4):381-385.
[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-30
编辑/何志斌
[关键词]颌面整形外科；经鼻气管插管静吸复合全身麻醉；呼吸道管理；失血；呼吸道梗阻
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）09-1394-03
Maxillofacial surgeon anesthesia and management experience
CHEN Li,Li Yong-rong,CHENG Xi-xiong
(Department of Anesthesiology,Sichuan Huamei Zixin Medicine Aesthetic Hospital,Chengdu 610041,Sichuan,China)
Abstract:ObjectiveTo apply nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia for maxillofacial plastic surgery and to introduce perioperative management experience,improve the safety of the operation and reduce operation mortality.Methods538 maxillofacial plastic surgery patients recieved inhalation composite general anesthesia,ASA Ⅰ～Ⅱ level,age 19～58 years old,535 cases of nasotracheal intubation and three case of orotracheal intubation because of nasal intubation difficulties or other surgical reasons.Results1 case of difficult airway abandon surgery because of unsuccessful tracheal intubation.1 case of diffculty airway who received orotracheal intubation occured laryngeal edema after drawing tracheal intubation,then followed cricothyrotomy because the cricothyroid membrane puncture cannot releive the airway obstruction completely.3 cases acquired successful tracheal intubation with the assistant of bronchofiberscope. Among the cases,13 cases occured hematoma and took the airway emergency measures.ConclusionTracheal intubation inhalation composite general anesthesia is a safe technique for maxillofacial surgeon because of easy to control airway.Compared with orotracheal intubation,the nasotracheal intubation can offer more space and good stability,the tube can keep as nasopharynxair passage.Maxillofacial surgery is complicated and easy to occur severe complications such as hematoma and airway obstruction,so it is important to control the respiratory tract.
Key words:maxillofacial surgery;nasotracheal intubation and inhalation composite general anesthesia;respiratory tract control;blood loss;respiratory tract obstruction
頜面整形外科术（主要为面部轮廓整形美容手术）近年来已成为一种美容医院的常规手术，但近年来也出现了个别死亡案例的报道，分析其发生原因可能有失血、麻醉意外，呼吸道梗阻几个主要问题。另外观察不仔细，发现不及时，抢救不得力也是导致死亡的原因之一。为了保证手术的顺利进行，以及术中术后的安全，对于麻醉的选择，以及麻醉中和麻醉后的管理显得尤为重要。我院自2005年10月～2010年10月共实施颌面整形外科手术约538 例，其中下颌角肥大整复术387例，颧骨颧弓肥大整复术59例，下颌角肥大、颧骨颧弓肥大整复术62例，上/下颌骨截骨前移/后退21例，颏骨成形或移位8例，下颌骨骨折复位钢板固定1例。全部实施静吸复合全身麻醉，其中经鼻气管插管535例，另3例因经鼻插管困难或手术原因改行经口气管插管，现将处理情况报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：本组颌面外科手术538例（女533例，男5例），美国麻醉医师协会(AmericaSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～58 岁，体重43～68kg。
1.2麻醉方法：术前血常规、尿常规、凝血功能测定，心电图及颌面部正侧位X线片检查。术前麻醉医师对患者做全面的体格检查，ASA评估分级，困难气道评估。建议补充必要的其他辅助检查。经期或上呼吸道感染者延迟手术。严格控制适应症。入手术室后常规于诱导前15min静脉给予阿托品0.5mg，地西泮10mg，1%麻黄碱收缩鼻粘膜，用棉签探查鼻腔的通畅程度，用窥鼻器了解鼻甲是否肥大和鼻中隔是否偏曲。给患者讲述麻醉的具体操作过程，以取得患者的理解和配合。估计插管困难的作困难气道的准备。麻醉快速静脉诱导：盐酸咪达唑仑0.1～0.2mg/kg枸橼酸芬太尼3～4μg/kg丙泊酚1～2mg/kg琥珀胆碱1～2mg/kg，选择鼻腔异性气管导管，导管前端涂丁卡因胶浆，经鼻明视气管插管，并对导管做良好的固定。术中常规监测BP、P、ECG、SPO2、PET CO2。麻醉维持0.5%～1%的安氟醚或异氟醚，间断追加枸橼酸芬太尼和维库溴铵，术毕再次收缩鼻粘膜，患者清醒配合，肌力恢复达3～4级（握拳有力，呼之睁眼，按指令张口）后，轻柔的拔出气管导管。确定生命体征平稳，自主呼吸SPO2维持＞95%以上后，再行包扎，包扎松紧适度，不影响呼吸。术后给予静脉自控镇痛，常规吸氧，床旁监护，一级护理。
2结果
1例因困难气道，气管插管失败放弃手术，1例因困难气道经鼻气管插管困难改施经口逆行气管插管成功，术毕出现喉头水肿，环甲膜穿刺后通气障碍不能完全缓解行气管切开。3例在纤支镜辅助下气管插管成功。术后13例因出血血肿进行紧急气道处理。
3讨论
颌面手术剥离面广，截骨面及肌肉断面易出血，手术视野范围小，不易止血，要预计失血量[1]，一部分患者因先天颌面畸形，解剖结构变异，口内手术有发生误吸的危险，气道的管理成为降低死亡率，提高手术效果，保证患者安全的最重要的举措。整形外科手术又有其很大的特点，患者大多年轻、健康，但其紧张，惧怕疼痛，心里对手术期望值高，对手术创伤的承受力差，心里压力大；大多数整形外科手术患者可因明显的身体缺陷或畸形存在自卑、焦虑、抑郁等心理活动，接受美容手术的患者害怕承担风险对手术效果患得患失[2]；术前的准备及检查不是很充分，众多的整形医院条件参差不齐，对麻醉的要求高，因此麻醉方式的选择和管理尤为重要。
3.1呼吸道的管理：为力求美观，现已基本是采用口内切口实施手术，术中由于手术野在气道入口，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上患者头部位置多变动和麻醉医师远距离操作常给气道管理带来不利[2]，气管插管全麻是最安全的麻醉方式。经鼻插管较经口插管而言，不影响手术操作且固定性好，术毕可留作鼻咽通气道之用(在气管导管拔出声门后剪掉超过鼻翼部分，再把接头连上)，既方便吸痰又可供氧[3]。一些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时有内部重要脏器畸形，需警惕其发生围术期气道管理困难的潜在危险，因为明显的颅颌面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系[2]。因而应重视术前访视、评估、汇报，严格控制手术麻醉适应证。先天性颌面畸形、咬合关系不正常、小颌，下颌后退等Mallampati评估分级达Ⅲ～Ⅳ级，则需做困难气管插管的准备，术前作好麻醉方案预设，做好清醒插管，以及纤支镜、插管探条、可视喉镜等辅助设施的准备。力求操作轻柔，插管顺利，避免反复刺激，引起喉头水肿。上、下颌畸形的正颌手术是按牙颌面的畸形情况和治疗要求，拔除第四切牙或切开并移动牙-骨合体，重建牙颌面结构的三维空间关系和功能，以获得满意的颜面美容效果，由于正颌手术操作复杂，涉及上下颌骨的切开、移位、复位、固定，因而具有一定的危险性，气道管理尤需警惕。大多数整形医院因条件的限制，未设定麻醉恢复室，术后无条件保留气管导管，则需掌握适当的拔管时机。这类手术对麻醉的要求是平稳，镇静镇痛完全，肌松药的使用主要为能耐受气管导管，因此不需要足够的肌松，加上局部麻醉药的作用，不需要很深的全身麻醉，術毕患者清醒好，肌力恢复达3～4级，能做睁眼、张口、握手等指令动作，确保无明显渗血后拔除气管导管。麻醉操作力求轻柔，避免引起气道损伤出血。
3.2失血的控制：口腔颌面部血运丰富，口内入路创面较深，不易止血，易造成严重失血，甚至误吸、呼吸道梗阻，威胁患者生命，要注意加强循环监测和呼吸道管理，尤其是下颌角肥大整复术同时行咬肌部分切除术者。Song.Sk[4]报道了1例下颌角截骨时大量出血导致患者死亡的病例，我院发生的13例术后出血血肿也基本与咬肌切除有关，Kun H等[5]认为术中出血主要与损伤了咬肌中动脉的深支有关。手术前做局部浸润麻醉能减少术中出血[1]，术中的操作及充分止血是减少失血的关键，充分引流，术后的绷带压力包扎有利于压迫止血，预防术后血肿[1]；术毕麻醉减浅，患者肌力恢复可加重渗血，因此要细心观察。
3.3术后观察：颌面外科手术术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、血管结扎线头脱落、失去颌骨支撑以及多层敷料纱布包扎等因素，易在拔管后发生气道梗阻，颌间结扎固定的张口困难可使得患者在麻醉恢复期发生气道梗阻的风险加大。术后的临床观察与护理极为重要，在没有麻醉恢复室的情况下一级护理甚止特级护理尤为必要。术后8h内心电监护不可撤离，床旁常规备置气管插管器材，一旦出现呼吸困难立即实施气管插管恢复气道通畅。
3.4紧急气道处理：术后可因手术创伤渗血出现面部、颈部、口咽部肿胀严重，张力高，组织受压，呼吸道缩窄，导致呼吸道梗阻，呼吸困难，威胁患者生命。及时发现，立即汇报，充分吸引，避免误吸，保持呼吸道通畅，争取抢救时间。出血肿胀增加了再次气管插管的困难，是否需再次气管插管视具体情况而定，宜尽早入手术室，拆除包扎，外科血止。
[参考文献]
[1]柳大烈，艾玉峰.美容外科学[M].北京：北京科学出版社，2003：373-391.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1167-1185.
[3]杨晓蓉.口腔颌面外科快诱导经鼻气管插管的临床应用与经验[J].中外医学研究，2010，8(2)：91-92.
[4]Song SK.Massive hemorrhage after plastic surgery causing death of young woman[N].Dongailbo(Newspaper published in Korea),2000-08-08.
[5]Hwang K,Kim YJ,Chung IH,et al.Deep middle masseteric artery(dMMA) attributed to hemorrhage in resection of masseter muscle and mandibular angle[J].J Craniofac Surg,2001,12(4):381-385.
[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-30
编辑/何志斌