直接桡动脉穿刺两种穿刺方法进行血液透析体会

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  关键词 桡动脉穿刺 血液透析 体会
  随着我科血液透析治疗开展,血液透析患者来自本县及邻县如德保、那坡、大新等,但由于大多数患者来自农村,经济条件受限而未能行长期性血管通路—动静脉内瘘,或出现各种急性并发症,如高钾血症、急性左心衰、药物中毒等急需透析,而有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提,因此将血管通路称之为尿毒症患者的生命线[1],临时血管通路首选桡动脉穿刺,现将289名血液透析患者采取两种穿刺方法作比较,取得一定操作经验,现总结如下。
  资料与方法
  2006年1月~2011年6月收治血液透析患者289例,男189例,女100例,年龄15~83岁。其中慢性肾功能不全253例,急性肾功能不全17例,农药中毒3例,高钾血症12例,高尿酸血症4例,采用直接桡动脉穿刺行血液透析3609次,其中“直接刺入动脉“法2190次。“两段式”进针法1419次,同一患者不同治疗时间可采取不同的穿刺方法,以避免因个体痛阈不同而影响对疼痛评价。
  操作技巧:①操作前评估患者心理状态、对疼痛耐受性、血管弹性、位置走向。②体位:取平卧位,头部垫软枕或略抬高,四肢自然平放,穿刺侧腕部垫小枕头,使手掌朝上,无助手者可用大胶布固定妥善,穿刺部位铺无菌治疗巾,不配合穿刺者有个助手。③穿刺点选择:选桡动脉搏动较明显一侧。④穿刺技巧:操作者以拇指轻揉桡动脉2~3分钟,摸清动脉走向、血管弹性,边揉边与患者交谈,分散其注意力,缓解紧张心理,嘱患者穿刺时张口深呼吸,全身放松,对皮肤弹性好、肌紧度高的年轻患者、血管位置较深,采用“直接刺入动脉法”,选桡动脉搏动最强处作为穿刺点后,嘱助手握住患者穿刺侧手掌并稍用力向下使手掌斜向内上方,以0.5%碘伏消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示、中、无名指皮肤,待消毒液干,向前绷紧皮肤,右手持预先以20ml注射器接16号人工肾脏穿刺针针翼,穿刺时夹子打开,针头斜面向上,针头与皮肤成40°~50°角,迅速刺入皮下,针尖斜面进入皮肤后,左手示指、中指和无名指再次确定动脉走行,在血管上方刺入动脉,进血管时速度应略快,有突破感或落空感时,见有冲击力回血或搏动将针头放低,与皮肤成15°~20°角,沿动脉走行平行进针少许即可固定针翼;对老年患者皮肤弹性差,皮下脂肪少、血管无支撑、易滑脱、血管硬、脆性大易穿破特点及血管表浅或方向感模糊患者,采用“两段式”进针法:距桡动脉搏动最强下方0.5cm处为穿刺点,针头与皮肤成15°~30°角先刺入皮下,在血管上方沿皮下浅行0.5cm,由浅入深,缓慢向前推进,穿入动脉,见有搏动鲜红血液冲入接好注射器内;助手在一旁注意观察注射器血液流出来速度,速度较快时即关闭穿刺针夹子,连接动脉管路引血上机,操作者左手固定针翼,右手以胶布固定针头,针柄采用黏贴性极强抗过敏透气胶布3条以“*”形固定,长8~9cm,宽2cm,第1条横向固定左右针柄,黏贴时注意先黏贴一侧皮肤,拉紧胶布至对侧皮肤,这样可使胶布处于紧张状态,保证不松动[2],边固定边注意观察血流量,妥善后盖上无菌纱布,穿刺肢体用绷带或长胶布固定于床沿。
  结 果
  289例患者两种穿刺方法比较,见表1。
  两者血流量均230ml/分以上,差异无显著性意义,经临床观察,透析效果满意,从表上可知,“直接刺入动脉”法可减轻患者疼痛,提高患者对穿刺满意度:而“两段式”进针法在皮下浅行,使皮下组织与血管受损伤面积增大,增加患者疼痛感。
  讨 论
  患者因緊张和疼痛刺激而致血管痉挛较常见,穿刺前做好心理疏导,消除其紧张情绪。本组患者对疼痛均能忍受,未使用镇静剂或局麻药,个别患者因穿刺时疼痛使血管痉挛影响血流量,经过心理护理后血管痉挛消失,血流量充足。操作前正确评估患者体质、血管情况。肥胖患者进针时角度加大,进针宜深;瘦小患者进针宜浅不宜深[3],“直接刺入动脉”法穿刺进针角度稍大,在血管上方进针,使针头与皮肤表面接触面积变小,增大进针压强,可减轻针头对皮肤和血管的损伤,减少患者痛苦感,患者易接受,可避免因疼痛导致血管痉挛影响穿刺成功率与透析血流量。护士熟悉穿刺动脉的走行及临近血管的解剖结构,心理素质良好,技术水平高。妥善固定穿刺部位与肢体,透析治疗过程中须密切观察穿刺部位是否渗血、肿胀与针头滑脱等。固定穿刺部位是保证透析顺利进行的关键,穿刺成功后,在传统固定方法的基础上,对于易渗血者加用无菌线绳及邦迪医用创可贴,预防穿刺针眼渗血[4]。打结的无菌线绳可围绕穿刺进针处,堵塞皮肤与穿刺针之间的空隙防止血液渗出。同时无菌线绳的网状结构使流经此处的血液受阻逐步形成血凝块,阻塞出血部位,达到止血的目的,邦迪医用创可贴有加压止血的作用。透析结束拔针后用弹力绷带加压包扎无菌纱布卷压迫2~4小时。桡动脉位置表浅,走行平直,搏动明显,触摸方便,且在肌腱周围脂肪少,组织紧密,血管不易滑动,易穿刺和固定[5],适合经济条件差及动、静脉内瘘术失败患者,对于急需透析的患者也有积极意义。在穿刺技巧上针对不同的个体差异、血管位置深浅等采取不同的进针角度及穿刺方法,“直接刺入动脉”法成功率高,患者痛苦少,血流量充足,透析效果好,满意度高。
  参考文献
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