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[摘要]目的通过德尔菲法（也称专家评估法：Delphi Method）确定首次抑郁发作病人的核心症状的诊断指标。方法在本市各级精神卫生中心及综合性医院门诊，邀请精神卫生领域专家47位，分别进行3轮专家问卷调查。德尔菲法采用五尺度评分法、百分权重法等评价方法，结合算术均数、等级和、满分比等变量，使用专家权威程度、专家集中程度、专家积极系数等为评价指标，确立首发抑郁病人的核心症状的诊断指标及权重。结果3轮调查专家权威程度高（Crl=0.82，Cr2=0.86，Cr3=1.00），对核心症状的集中程度为91.2%、83.8%、86.1%。变异系数显示专家一致性较高、专家协调程度较高。前2轮调查显示，首次抑郁发作核心症状中，心境低落有6个诊断指标，兴趣丧失有7个诊断指标，精力减低有7个诊断指标，主要集中在精神、神经、心理症状方面。结论首次抑郁发作的症状与双相障碍抑郁发作、抑郁反复发作的特异性不同，除了症状学、量表、病史等诊断手段，进一步的生物化学、影像学等的早期检查，对于首发、早期或前驱期的抑郁发作病人的诊断鉴别及预后疗效评估，有着非常重要的意义。
[关键词]抑郁症；症状评估；早期诊断；德尔菲法
抑郁症作为疾病负担最高的精神疾病之一，是一种重性精神疾病。抑郁症的诊断目前处于症状推断阶段，而无客观统一的理化检查诊断指标，如何依据影响疗效的不同因素建立抑郁症疗效评价的“标准化”体系，如何进行个体化治疗成为亟待解决的问题，这将对病人的临床预后及全面康复具有非常重要的意义。因此，本研究借鉴卫生经济学的评价方法，采用德尔菲法（也称专家评估法），对首次抑郁发作的核心症状的诊断指标作分析，为进一步对抑郁症序贯疗法综合评价提供思路。
1对象与方法
1.1研究对象
根据ICD-10、《双相障碍防治指南》及相关文献内容，评估对象为首次发作并诊断为抑郁发作（ICD-10 F32.0-32.9）及其亚型。评估对象排除标准：①1个月内行MECT治疗；②共患有符合ICD-10诊断标准的其他精神障碍或精神发育迟滞者；③合并有影响接受问卷评估的躯体疾病者。采用汉密尔顿抑郁（HAMD-17）量表评估抑郁症病人的症状。邀请全市精神卫生及相关专业方面的专家47名，以德尔菲法的相关评价方法对首次抑郁发作的诊断症状进行评估、计算权重。
1.2研究方法
德尔菲法是采用背对背的通信方式征询专家意见，当专家的意见出现分歧时，经过几轮征询，以及信息的反馈，使专家小组的预测意见趋于一致，最后根据专家的意见做出评价结果。德尔菲法简便及操作性强，有科学的数据分析作为结论基础，可以作为一种提取专家的医疗经验和临床诊疗方案的客观量化、科学合理的研究方法。
1.2.1专家咨询表设计结合ICD-10、《双相障碍防治指南》及文献研究初步确定抑郁症状的诊断指标，设计专家咨询问卷。问卷主要内容包括专家基本资料、核心症状的调查以及核心症状诊断指标重要性调查等。德尔菲法应用的关键在于专家的选择及调查问卷的设计，研究设计要清楚、要明确调查目的、意义及研究背景，简洁、具体地描述各个症状体征，避免存在歧义及异议。专家的选择一般以15～50人为宜。本调查采用电子邮件、密封信函及背对背现场调查法、电话采访进行专家咨询表的调查。
1.2.2专家评价内容①积极系数：为有效咨询表的回收率。判断无效的原则：不符合要求的回答在该问卷中占有很大比例，如一份问卷所有评价指标均为满分，对关键变量回答的缺失率超过15%，即判为无效问卷。
②专家权威程度：专家权威程度用专家权威系数（Cr）来表示，以主观评价为主。由两个因素决定：一个是专家对问题做出判断的依据，用Ca表示判断系数；另一个是专家对指标的熟悉程度，用Cs表示。权威程度一（判断系数+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2。Ca包括理论分析、实践经验、同行了解、直觉等4个维度，每个维度又根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值为理论分析0.3、0.2、0.2，实践经验0.5、0.4、0.3，同行了解0.1、0.1、0.1，直觉0.1、0.1、0.1。Cs按照很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉分为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2共5个等级。
③指标赋值依据及方法：评价指标采用Likert的五尺度评分法赋值，分为非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相应赋值5、4、3、2、1分。采用百分权重法对指标赋权。每位专家对每一指标的重要性给予等级评分，将指标平均得分值（权重比例）除以所有指标总得分值，即为该指标的权重系数。
④集中程度及协调程度：算术均数为表示评价指标得分的均数，例如抑郁症核心症状指标均数分值<3，是删除条目的依据之一。满分比指认为某条目重要性为“很重要”的专家人数在总人数中的比例，是描述条目重要性的指标；当满分比<30%时，提示专家认为该条目在证型诊断中的重要性贡献较小，是筛选、分类条目的依据之一。等级和（i）代表症状指标在条目重要性中的总得分，代表该条目在症候诊断中的必要性，如抑郁症核心症状诊断指标Si分值≤68是删除条目的依据之一。变异系数（CW）又称离散系数，即标准差除以均值，用以说明专家对某一条目相对重要性的波动程度，或者说是协调程度，CVi越小，表示专家们对某一条目重要性评价的协调程度越高。协调系数表示所有专家对全部条目的重要性评价的总体一致性，在0～1之间，协调系数越大表示协调程度越好。
1.2.3专家的选择
根据上海地区精神卫生的实际情况及水平，专家来自7个主要城区（含上海市精神卫生中心）共10家三級甲等、二级甲等精神卫生中心，以及本市三甲、二甲、一级的综合医院、专科医院、中医医院等10家医院，从事精神卫生临床工作时间均大于9年。
1.3调查过程
第1轮根据ICD-10、双相障碍指南中抑郁症的3项核心症状，专家评估调查的首次抑郁发作对象的3项核心症状和18项补充症状，在抑郁症中的重要性（从高到低分5项：5很重要、4重要、3一般、2不重要、1很不重要）。在设计方法上原则选专家意见集中程度、专家意见协调程度高的参评因子。充分注意在第1轮专家调查答卷中专家所提出的具体意见（例如个别专家意见），即补充、修改意见，逐条加以分析，尽量吸取其中有价值的意见，纳入第2轮专家调查问卷。然后，根据选择专家意见集中程度中x>0.5、协调程度（CV）>0.3的指标，进入第2轮评估；第2轮调查中要求选择专家意见集中程度中x>1.0、CV<1.0的指标，进人第3轮。最终确定本研究中的专家对“首次抑郁发作的核心症状”的条目，使参评因子趋向集中。 1.4分析与统计方法
专家调查问卷采用EPI Data软件进行录入，SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用德尔菲评价法对专家调查问卷结果进行统计分析。
2结果
2.1专业人员调查一般情况
根据上海地区精神卫生机构实际情况及水平，遴选调查来自7个主要城区20家三级、二级精神卫生中心、综合性医院、社区医院及中医院的专业人员共219人，最终遴选精神卫生专业、配合及能够完成调查的副高级以上职称的专家共47人，平均年龄为（45.48±6.58）岁，从事精神卫生、心理咨询等临床工作时间平均为（21.09±7.80）年。
2.2专家积极系数
两轮调查共发放356份调查问卷，第1轮回收率为92.17%，无效问卷9份，占4.15%；第2轮回收问卷47份，回收率为94.00%，均为有效问卷。两轮专家积极系数分别为92.17%、94.00%。一般认为，Cr≥0.70为可接受值。第1轮问卷调查Cr为0.82，第2轮Cr为0.86，两轮调查结果均表明专家对此次评估内容较高的权威程度。
2.3专家评价意见的集中程度
本研究首先对抑郁症核心症状的3个指标进行了专家调查，在首发症状的调查中专家意见较为一致。第2轮专家调查认为心境低落、兴趣/愉快丧失、精力减低为首次抑郁发作核心症候群的集中程度分别为91.2%、83.8%和86.1%。各症状症候诊断指标是在ICD-10、双相障碍指南、前期文献研究结果的基础上，经课题组多次商讨形成。经过第1轮調查，当某一指标反映专家意见集中程度的3项观察指标分值均在删除范围内，则删除该项指标，不列入第2轮被选指标，同时在第3轮中增加专家建议补充的症状指标。首次抑郁发作核心症状为诊断指标的心境低落、兴趣/愉快丧失、精力减低的专家意见集中程度见表1。
2.4专家评价意见的协调程度
2.4.1CVi第1轮问卷CVi为0.06～0.53，第2轮问卷CVi为0.09～0.52，提示专家一致性较高。见表1。发放问卷并回馈分析，结合各位专家的批注和补充意见，经课题组商讨，对第1轮CVi较大的几个指标不进行删减。经两轮调查后分析，对第1轮CVi≥0.35的指标或者第2轮CVi≥0.30的指标予以删除，不列入备选指标。
2.4.2协调系数第2轮专家调查的结果表明，首次抑郁发作3个核心症状的协调系数分别为心境低落0.372、兴趣减退0.541、精力减低0.659，3个核心症状的协调系数在0.37～0.54之间波动，与0.50的标准接近，表示各位专家在调查中对3项核心症状症候群的协调程度较高。见表2。
2.5首次抑郁发作核心症状的诊断指标权重系数
根据两轮专家调查所得的均数、满分比、Si及CVi、协调系数对3个核心症状的诊断指标进行删减后，即可得到首次抑郁发作核心症状的诊断指标。再进行第3轮专家赋值，运用主成分分析法、方差最大正交旋转法，分别得到对3个核心症状可解释的因子的方差贡献率、累计贡献率和权重排序。将问卷调查结果确定的各个症状的诊断指标对症状诊断贡献度排序作为主要症状以支持3个核心症状的诊断，其他症状作为次要症状辅助诊断。见表3。
由表3可见：首次抑郁发作病人的核心诊断症状——心境低落的主证为阻滞、激越、精神性焦虑、胃肠道症状、性症状，其余12项为辅助诊断症状；首次抑郁发作病人核心诊断症状——兴趣丧失的主证为早醒、睡眠不深、阻滞、性症状、全身症状、体质量降低、工作兴趣降低，其余10项（删除1项）为辅助诊断症状；首次抑郁发作病人核心诊断症状——精力减低的主证为睡眠不深、阻滞、全身症状、性症状、早醒、体质量降低、工作兴趣降低，其余9项（删除2项）为辅助诊断症状。以上核心诊断症状集中表现在精神、神经以及心理症状方面。
3讨论
德尔菲法是定性与定量相结合的预测方法，该法通过充分收集专家的知识、经验和分析进行预测。近年来已逐步应用于临床卫生疗效研究，成为医疗循证的重要方法和参考之一。该方法的优点在于开放式的问卷可以集思广益，既可以避免既定思维的束缚，又可以避免会议讨论时受权威专家的影响或者因顾虑产生的困扰；缺点在于研究得出的结论可能受调查周期长、专家回答的时间、认真程度以及研究人员的主观意志加入等诸多因素的影响。本研究通过专家调查对首次抑郁发作病人核心症状的识别和确立，为今后临床诊断和治疗方案的选择提供更客观的指导依据。本文采取德尔菲法，对47位专家的积极程度、权威程度、对核心症状诊断相关条目的集中程度及协调程度进行了3轮调查。参加本研究的人员均为本市精神及神经、心理科等科室专家，平均工作时间在10年以上，具有扎实的理论基础和丰富的实践经验。专家咨询表回收率即两轮专家积极系数分别为92.17%，94.00%（专家积极系数不能低于50%的标准）。专家权威程度和协调程度也较高，也说明专家对指标判断的把握度较高。许多专家还在问卷内容之外给予建议，并补充了拟增加指标，显示专家对本研究高度关注，对既有的ICD-10诊断标准和指南都提供了更多的临床补充、数据和依据。
首次单相抑郁发作病人在心境障碍中约占半数以上。文献报道，约有40%的双相障碍抑郁发作的病人曾被误诊为单相抑郁，平均误诊时间长达7.5年。只有20%的双相障碍抑郁发作的病人在首次发病时才能被正确诊断。由于目前双相障碍的早期识别没有客观的生物学指标可以运用，因此经常被误诊为抑郁发作或复发性抑郁。难以区分双相障碍抑郁发作和单相抑郁发作的主要原因在于双相障碍抑郁发作率要高于轻躁狂/躁狂发作率，同时在抑郁发作的过程会伴随阈下轻躁狂症状，而这些阈下症状容易被忽视。HASLER等提出在众多的抑郁症临床表现中，迟滞性精神运动障碍或激越性精神运动障碍可以作为在临床或理论研究上区分抑郁症不同亚型的重要特征，而且这两个亚型病人对抗抑郁治疗的效果也不尽相同。研究表明，国内双相障碍诊断指标信效度较高，未来研究重点为对双相障碍中的域下抑郁发作的鉴别诊断。本次研究对象虽然以门诊首次抑郁发作为主，其核心症候群也集中在精神（精神性焦虑、阻滞激越）、神经（睡眠）、心理（工作兴趣）方面，但今后的转归或最终诊断为双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型或混合型，仍待进一步研究及随访。
近年来，临床工作者开始强调一些双相障碍风险预警和提示，如对睡眠或食物的需求量的增加、“灌铅感”、精神运动性迟滞、精神病性症状或病理性自罪、情绪不稳、25岁前起病、5次或以上抑郁发作以及双相障碍家族史等。多个自评或他评的躁狂/轻躁狂症状筛查量表测试，虽然提示易被忽略的阈下轻躁狂症状，有助于减少因病史采集不细致所致的漏诊，但对于早期识别既往无明确阈下轻躁狂发作、首次发作为抑郁的双相障碍帮助不大；或是根据临床特征试图早期推测病人未来会出现双相障碍，但不能提供客观化的生物学标记物，无法对应疾病内在的病理生理变化，对于处于抑郁发作期的双相障碍早期识别缺乏特异性。
本研究中的首次抑郁发作病人，包括在门诊诊断的轻、中、重亚型的病人，对部分前驱期病人并未加以鉴别，研究表明双相障碍的前驱期一般从几周到几年不等，常见症状为易怒、攻击性、睡眠障碍、多动、焦虑和情绪波动等，这也与本研究的核心症状的症候群表现部分一致。在遗传学研究方面，5-羟色胺转运体、脑源性神经营养因子、糖原合成酶激酶-3β等基因多态性与双相抑郁障碍和单相抑郁障碍的诊断、预后、治疗特点均有关；小脑、前额叶（内侧/背外侧前额叶、眶额叶）、边缘系统（杏仁核、海马、扣带回、岛叶）功能特征在抑郁障碍和双相障碍之间存在差异，有可能作为两类疾病的区分指标。因此，早期识别及区分抑郁发作和双相障碍的影像学、生物标记等依据，对双相障碍抑郁发作和抑郁发作的鉴别及治疗，具有重要的临床价值。各类型准确的鉴别和诊断是阻止心境障碍全面发展，减少对经济、社会和心理功能的影响，也是临床疗效及康复的关键。
[关键词]抑郁症；症状评估；早期诊断；德尔菲法
抑郁症作为疾病负担最高的精神疾病之一，是一种重性精神疾病。抑郁症的诊断目前处于症状推断阶段，而无客观统一的理化检查诊断指标，如何依据影响疗效的不同因素建立抑郁症疗效评价的“标准化”体系，如何进行个体化治疗成为亟待解决的问题，这将对病人的临床预后及全面康复具有非常重要的意义。因此，本研究借鉴卫生经济学的评价方法，采用德尔菲法（也称专家评估法），对首次抑郁发作的核心症状的诊断指标作分析，为进一步对抑郁症序贯疗法综合评价提供思路。
1对象与方法
1.1研究对象
根据ICD-10、《双相障碍防治指南》及相关文献内容，评估对象为首次发作并诊断为抑郁发作（ICD-10 F32.0-32.9）及其亚型。评估对象排除标准：①1个月内行MECT治疗；②共患有符合ICD-10诊断标准的其他精神障碍或精神发育迟滞者；③合并有影响接受问卷评估的躯体疾病者。采用汉密尔顿抑郁（HAMD-17）量表评估抑郁症病人的症状。邀请全市精神卫生及相关专业方面的专家47名，以德尔菲法的相关评价方法对首次抑郁发作的诊断症状进行评估、计算权重。
1.2研究方法
德尔菲法是采用背对背的通信方式征询专家意见，当专家的意见出现分歧时，经过几轮征询，以及信息的反馈，使专家小组的预测意见趋于一致，最后根据专家的意见做出评价结果。德尔菲法简便及操作性强，有科学的数据分析作为结论基础，可以作为一种提取专家的医疗经验和临床诊疗方案的客观量化、科学合理的研究方法。
1.2.1专家咨询表设计结合ICD-10、《双相障碍防治指南》及文献研究初步确定抑郁症状的诊断指标，设计专家咨询问卷。问卷主要内容包括专家基本资料、核心症状的调查以及核心症状诊断指标重要性调查等。德尔菲法应用的关键在于专家的选择及调查问卷的设计，研究设计要清楚、要明确调查目的、意义及研究背景，简洁、具体地描述各个症状体征，避免存在歧义及异议。专家的选择一般以15～50人为宜。本调查采用电子邮件、密封信函及背对背现场调查法、电话采访进行专家咨询表的调查。
1.2.2专家评价内容①积极系数：为有效咨询表的回收率。判断无效的原则：不符合要求的回答在该问卷中占有很大比例，如一份问卷所有评价指标均为满分，对关键变量回答的缺失率超过15%，即判为无效问卷。
②专家权威程度：专家权威程度用专家权威系数（Cr）来表示，以主观评价为主。由两个因素决定：一个是专家对问题做出判断的依据，用Ca表示判断系数；另一个是专家对指标的熟悉程度，用Cs表示。权威程度一（判断系数+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2。Ca包括理论分析、实践经验、同行了解、直觉等4个维度，每个维度又根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值为理论分析0.3、0.2、0.2，实践经验0.5、0.4、0.3，同行了解0.1、0.1、0.1，直觉0.1、0.1、0.1。Cs按照很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉分为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2共5个等级。
③指标赋值依据及方法：评价指标采用Likert的五尺度评分法赋值，分为非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，相应赋值5、4、3、2、1分。采用百分权重法对指标赋权。每位专家对每一指标的重要性给予等级评分，将指标平均得分值（权重比例）除以所有指标总得分值，即为该指标的权重系数。
④集中程度及协调程度：算术均数为表示评价指标得分的均数，例如抑郁症核心症状指标均数分值<3，是删除条目的依据之一。满分比指认为某条目重要性为“很重要”的专家人数在总人数中的比例，是描述条目重要性的指标；当满分比<30%时，提示专家认为该条目在证型诊断中的重要性贡献较小，是筛选、分类条目的依据之一。等级和（i）代表症状指标在条目重要性中的总得分，代表该条目在症候诊断中的必要性，如抑郁症核心症状诊断指标Si分值≤68是删除条目的依据之一。变异系数（CW）又称离散系数，即标准差除以均值，用以说明专家对某一条目相对重要性的波动程度，或者说是协调程度，CVi越小，表示专家们对某一条目重要性评价的协调程度越高。协调系数表示所有专家对全部条目的重要性评价的总体一致性，在0～1之间，协调系数越大表示协调程度越好。
1.2.3专家的选择
根据上海地区精神卫生的实际情况及水平，专家来自7个主要城区（含上海市精神卫生中心）共10家三級甲等、二级甲等精神卫生中心，以及本市三甲、二甲、一级的综合医院、专科医院、中医医院等10家医院，从事精神卫生临床工作时间均大于9年。
1.3调查过程
第1轮根据ICD-10、双相障碍指南中抑郁症的3项核心症状，专家评估调查的首次抑郁发作对象的3项核心症状和18项补充症状，在抑郁症中的重要性（从高到低分5项：5很重要、4重要、3一般、2不重要、1很不重要）。在设计方法上原则选专家意见集中程度、专家意见协调程度高的参评因子。充分注意在第1轮专家调查答卷中专家所提出的具体意见（例如个别专家意见），即补充、修改意见，逐条加以分析，尽量吸取其中有价值的意见，纳入第2轮专家调查问卷。然后，根据选择专家意见集中程度中x>0.5、协调程度（CV）>0.3的指标，进入第2轮评估；第2轮调查中要求选择专家意见集中程度中x>1.0、CV<1.0的指标，进人第3轮。最终确定本研究中的专家对“首次抑郁发作的核心症状”的条目，使参评因子趋向集中。 1.4分析与统计方法
专家调查问卷采用EPI Data软件进行录入，SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用德尔菲评价法对专家调查问卷结果进行统计分析。
2结果
2.1专业人员调查一般情况
根据上海地区精神卫生机构实际情况及水平，遴选调查来自7个主要城区20家三级、二级精神卫生中心、综合性医院、社区医院及中医院的专业人员共219人，最终遴选精神卫生专业、配合及能够完成调查的副高级以上职称的专家共47人，平均年龄为（45.48±6.58）岁，从事精神卫生、心理咨询等临床工作时间平均为（21.09±7.80）年。
2.2专家积极系数
两轮调查共发放356份调查问卷，第1轮回收率为92.17%，无效问卷9份，占4.15%；第2轮回收问卷47份，回收率为94.00%，均为有效问卷。两轮专家积极系数分别为92.17%、94.00%。一般认为，Cr≥0.70为可接受值。第1轮问卷调查Cr为0.82，第2轮Cr为0.86，两轮调查结果均表明专家对此次评估内容较高的权威程度。
2.3专家评价意见的集中程度
本研究首先对抑郁症核心症状的3个指标进行了专家调查，在首发症状的调查中专家意见较为一致。第2轮专家调查认为心境低落、兴趣/愉快丧失、精力减低为首次抑郁发作核心症候群的集中程度分别为91.2%、83.8%和86.1%。各症状症候诊断指标是在ICD-10、双相障碍指南、前期文献研究结果的基础上，经课题组多次商讨形成。经过第1轮調查，当某一指标反映专家意见集中程度的3项观察指标分值均在删除范围内，则删除该项指标，不列入第2轮被选指标，同时在第3轮中增加专家建议补充的症状指标。首次抑郁发作核心症状为诊断指标的心境低落、兴趣/愉快丧失、精力减低的专家意见集中程度见表1。
2.4专家评价意见的协调程度
2.4.1CVi第1轮问卷CVi为0.06～0.53，第2轮问卷CVi为0.09～0.52，提示专家一致性较高。见表1。发放问卷并回馈分析，结合各位专家的批注和补充意见，经课题组商讨，对第1轮CVi较大的几个指标不进行删减。经两轮调查后分析，对第1轮CVi≥0.35的指标或者第2轮CVi≥0.30的指标予以删除，不列入备选指标。
2.4.2协调系数第2轮专家调查的结果表明，首次抑郁发作3个核心症状的协调系数分别为心境低落0.372、兴趣减退0.541、精力减低0.659，3个核心症状的协调系数在0.37～0.54之间波动，与0.50的标准接近，表示各位专家在调查中对3项核心症状症候群的协调程度较高。见表2。
2.5首次抑郁发作核心症状的诊断指标权重系数
根据两轮专家调查所得的均数、满分比、Si及CVi、协调系数对3个核心症状的诊断指标进行删减后，即可得到首次抑郁发作核心症状的诊断指标。再进行第3轮专家赋值，运用主成分分析法、方差最大正交旋转法，分别得到对3个核心症状可解释的因子的方差贡献率、累计贡献率和权重排序。将问卷调查结果确定的各个症状的诊断指标对症状诊断贡献度排序作为主要症状以支持3个核心症状的诊断，其他症状作为次要症状辅助诊断。见表3。
由表3可见：首次抑郁发作病人的核心诊断症状——心境低落的主证为阻滞、激越、精神性焦虑、胃肠道症状、性症状，其余12项为辅助诊断症状；首次抑郁发作病人核心诊断症状——兴趣丧失的主证为早醒、睡眠不深、阻滞、性症状、全身症状、体质量降低、工作兴趣降低，其余10项（删除1项）为辅助诊断症状；首次抑郁发作病人核心诊断症状——精力减低的主证为睡眠不深、阻滞、全身症状、性症状、早醒、体质量降低、工作兴趣降低，其余9项（删除2项）为辅助诊断症状。以上核心诊断症状集中表现在精神、神经以及心理症状方面。
3讨论
德尔菲法是定性与定量相结合的预测方法，该法通过充分收集专家的知识、经验和分析进行预测。近年来已逐步应用于临床卫生疗效研究，成为医疗循证的重要方法和参考之一。该方法的优点在于开放式的问卷可以集思广益，既可以避免既定思维的束缚，又可以避免会议讨论时受权威专家的影响或者因顾虑产生的困扰；缺点在于研究得出的结论可能受调查周期长、专家回答的时间、认真程度以及研究人员的主观意志加入等诸多因素的影响。本研究通过专家调查对首次抑郁发作病人核心症状的识别和确立，为今后临床诊断和治疗方案的选择提供更客观的指导依据。本文采取德尔菲法，对47位专家的积极程度、权威程度、对核心症状诊断相关条目的集中程度及协调程度进行了3轮调查。参加本研究的人员均为本市精神及神经、心理科等科室专家，平均工作时间在10年以上，具有扎实的理论基础和丰富的实践经验。专家咨询表回收率即两轮专家积极系数分别为92.17%，94.00%（专家积极系数不能低于50%的标准）。专家权威程度和协调程度也较高，也说明专家对指标判断的把握度较高。许多专家还在问卷内容之外给予建议，并补充了拟增加指标，显示专家对本研究高度关注，对既有的ICD-10诊断标准和指南都提供了更多的临床补充、数据和依据。
首次单相抑郁发作病人在心境障碍中约占半数以上。文献报道，约有40%的双相障碍抑郁发作的病人曾被误诊为单相抑郁，平均误诊时间长达7.5年。只有20%的双相障碍抑郁发作的病人在首次发病时才能被正确诊断。由于目前双相障碍的早期识别没有客观的生物学指标可以运用，因此经常被误诊为抑郁发作或复发性抑郁。难以区分双相障碍抑郁发作和单相抑郁发作的主要原因在于双相障碍抑郁发作率要高于轻躁狂/躁狂发作率，同时在抑郁发作的过程会伴随阈下轻躁狂症状，而这些阈下症状容易被忽视。HASLER等提出在众多的抑郁症临床表现中，迟滞性精神运动障碍或激越性精神运动障碍可以作为在临床或理论研究上区分抑郁症不同亚型的重要特征，而且这两个亚型病人对抗抑郁治疗的效果也不尽相同。研究表明，国内双相障碍诊断指标信效度较高，未来研究重点为对双相障碍中的域下抑郁发作的鉴别诊断。本次研究对象虽然以门诊首次抑郁发作为主，其核心症候群也集中在精神（精神性焦虑、阻滞激越）、神经（睡眠）、心理（工作兴趣）方面，但今后的转归或最终诊断为双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型或混合型，仍待进一步研究及随访。
近年来，临床工作者开始强调一些双相障碍风险预警和提示，如对睡眠或食物的需求量的增加、“灌铅感”、精神运动性迟滞、精神病性症状或病理性自罪、情绪不稳、25岁前起病、5次或以上抑郁发作以及双相障碍家族史等。多个自评或他评的躁狂/轻躁狂症状筛查量表测试，虽然提示易被忽略的阈下轻躁狂症状，有助于减少因病史采集不细致所致的漏诊，但对于早期识别既往无明确阈下轻躁狂发作、首次发作为抑郁的双相障碍帮助不大；或是根据临床特征试图早期推测病人未来会出现双相障碍，但不能提供客观化的生物学标记物，无法对应疾病内在的病理生理变化，对于处于抑郁发作期的双相障碍早期识别缺乏特异性。
本研究中的首次抑郁发作病人，包括在门诊诊断的轻、中、重亚型的病人，对部分前驱期病人并未加以鉴别，研究表明双相障碍的前驱期一般从几周到几年不等，常见症状为易怒、攻击性、睡眠障碍、多动、焦虑和情绪波动等，这也与本研究的核心症状的症候群表现部分一致。在遗传学研究方面，5-羟色胺转运体、脑源性神经营养因子、糖原合成酶激酶-3β等基因多态性与双相抑郁障碍和单相抑郁障碍的诊断、预后、治疗特点均有关；小脑、前额叶（内侧/背外侧前额叶、眶额叶）、边缘系统（杏仁核、海马、扣带回、岛叶）功能特征在抑郁障碍和双相障碍之间存在差异，有可能作为两类疾病的区分指标。因此，早期识别及区分抑郁发作和双相障碍的影像学、生物标记等依据，对双相障碍抑郁发作和抑郁发作的鉴别及治疗，具有重要的临床价值。各类型准确的鉴别和诊断是阻止心境障碍全面发展，减少对经济、社会和心理功能的影响，也是临床疗效及康复的关键。