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关键词 延迟性 脾破裂 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.071
为探讨外伤性延迟性脾破裂的发病规律、临床特点、诊断和治疗方法，结合文献，回顾性分析患者临床资料。17例延迟性脾破裂患者得到及时诊断和救治，无死亡病例。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者17例，男14例，女3例；年龄12～53岁，平均33岁；受伤至就诊时间为2～26天。
受伤原因：本组病例均有明确的外伤史，其中交通事故伤8例，撞击伤4例，坠落伤3例，斗殴伤2例。
治疗方法：17例患者中，行急诊脾切除术13例，脾修补术1例，非手术治疗2例，1例因非手术治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗。
结 果
17例患者均痊愈出院。
讨 论
病因：尽管脾脏受到肋骨和肌肉的有力保护，但脾脏是一个相当脆弱和有丰富血管的器官，由于受与其被膜相连的韧带的悬吊，轻微的损伤也能引起脾实质的破裂，或将韧带中的血管撕破，引起大出血。任何可以引起真性脾破裂的原因都应视为延迟性脾破裂的发病原因。但主要是由腹部非穿透性损伤引起，包括跌伤、撞击伤、坠落伤、斗殴及扭伤等。
延迟性脾破裂的发病机理有三种：①最初为包膜下脾破裂，血液积聚导致包膜撕脱，胀破以后再发生大出血。②一部分患者虽然开始时真性破裂，由于裂口较小，被血凝块堵塞或大网膜及周围组织包裹粘连，出血暂时停止，再在某一轻微外力作用下继发再出血。③患者脾脏伤口较小，出血持续，缓慢，直至失血达一定程度后方引起临床症状。这种情况又称为隐性脾破裂。
受伤至发病时间：根据Siger统计，延迟性脾破裂出血在1周内发病者占50%，2周内发病者占75%，近90%在30天以内发生出血症状［1］。本组17例延迟性脾破裂出血中，1周内产生内出血症状者约占51%，2周内约占76%，最长的1例近1个月，和Siger的统计资料基本相符。
诊断：由于延迟性脾破裂早期症状不典型，仍时有漏诊及误治。在临床上首先要对本病有高度警惕性。凡有左胸、腹、背部外伤的患者，都应严密观察，对于多发伤、复合伤伤势严重且又伴有左侧第8～11肋骨骨折者，更应高度警惕。对于患者，应详细询问病史，如受伤情况，还有一些征象要特别注意，如延迟性脾破裂主要有Kehr氏征(左肩牵涉痛)、Balnce氏征(左上腹固定浊音区)和Tredelenlerg氏征(里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起)三个征象以及有无晕厥等。但较空腔脏器穿孔为轻，左季肋部叩痛，应高度怀疑。实验室检查可见血色素、红细胞下降而白细胞上升。X光透视示左膈升高，活动度降低，脾轮廓增大及胃肠道被推压征象。B超检查，对脾外伤有较高的准确性，其阳性率较高，具有操作简便，可重复对比及动态观察的优点，脾外伤时B超检查可见边缘不整和不连续影像，脾包膜下血肿可显示出血性暗区，并且还可以作为保守治疗连续动态观察的重要依据。CT及选择性腹腔动脉造影均有较高的诊断率，CT阳性率可达80%以上，可以更准确地评价脾破裂的严重程度、损伤范围和出血量，可作为常规检查手段。选择性腹腔动脉造影可清楚显示脾包膜下血肿，但操作较为复杂，非专业人员不易胜任，因此不能作为常规检查方法。
诊断性腹腔穿刺是诊断脾破裂的主要手段，抽出不凝固血液可以诊断，阳性率可达90%以上［2］，本组阳性率92%，但腹腔穿刺阴性，不能排除延迟性脾破裂，因为当病变仅为脾包膜下出血尚未破溃腹腔时，腹腔内可无血液。可反复穿刺，严密观察。若结合腹腔灌洗术可提高阳性率。总之，根据本组病例及国内外部分学者的经验在出现以下情况时要考虑延迟性脾破裂的可能：①有腹部或左季肋部外伤史；②有腹痛缓解，再突然腹痛史，缓解期>48小时；③有腹腔内出血的相应症状和体征；④X线检查左侧膈肌升高或活动受限，左上腹有高密度阴影或胃肠道被推压现象；⑤B超或CT检查发现有脾损伤现象。
治疗：延迟性脾破裂的治疗同真性脾破裂，以手术治疗为主，这是国内外较为一致的观点，但手术方法争议较大。笔者认为，延迟性脾破裂伤者大多数有脾包膜下积血且伴有广泛性包膜剥离，仍以脾切除术为安全方便的术式。而且本病距受伤时间较长，伤口深血凝块常不易清除，局部组织水肿，给缝合修补造成一定的困难。
笔者认为，应根据脾损伤程度、受伤时间及病情来决定术式，如果受伤时间短，脾损伤程度较轻，仅为单纯的轻、中度裂伤，且脾周围粘连及腹腔内污染较轻，无其他脏器合并伤，应积极地采取保脾手术；如果病情较重，有其他脏器合并伤，脾脏成广泛性挫伤或粉碎性破裂，腹腔污染较重等应做脾切除术。
脾切除患者也可行自体脾片移植术，笔者认为通过脾片移植来达到保持脾功能是可行的。如果在手术中发现有副脾存在，应予以保留，以尽可能减少切脾对象对免疫功能的影响。
由于B超、CT的广泛应用，已使部分延迟性脾破裂患者的保守治疗成为可能，但对此应持慎重态度。保守治疗期间要求患者绝对卧床休息，避免增加腹压的各种因素，随时用B超、CT动态观察及血液动力学监测，防止在观察期间出现真性脾破裂。观察时间>2周。3个月内不宜从事重体力劳动和剧烈运动，如观察期间患者症状减轻，血红蛋白上升，体温正常，腹腔积血吸收，脾体积缩小，提示治疗有效，反之，应及时中转手术。
对于延迟性脾破裂患者的治疗，其目的就是控制出血，抢救生命，以手术治疗为主，但在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受［3］。
参考文献
1 夏穗生.现代脾脏外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,1990:70-72.
2 陈维鹏.脾外科学［M］.山东:山东科学技术出版社,1989:108-112.
3 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008;404-405.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.071
为探讨外伤性延迟性脾破裂的发病规律、临床特点、诊断和治疗方法，结合文献，回顾性分析患者临床资料。17例延迟性脾破裂患者得到及时诊断和救治，无死亡病例。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者17例，男14例，女3例；年龄12～53岁，平均33岁；受伤至就诊时间为2～26天。
受伤原因：本组病例均有明确的外伤史，其中交通事故伤8例，撞击伤4例，坠落伤3例，斗殴伤2例。
治疗方法：17例患者中，行急诊脾切除术13例，脾修补术1例，非手术治疗2例，1例因非手术治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗。
结 果
17例患者均痊愈出院。
讨 论
病因：尽管脾脏受到肋骨和肌肉的有力保护，但脾脏是一个相当脆弱和有丰富血管的器官，由于受与其被膜相连的韧带的悬吊，轻微的损伤也能引起脾实质的破裂，或将韧带中的血管撕破，引起大出血。任何可以引起真性脾破裂的原因都应视为延迟性脾破裂的发病原因。但主要是由腹部非穿透性损伤引起，包括跌伤、撞击伤、坠落伤、斗殴及扭伤等。
延迟性脾破裂的发病机理有三种：①最初为包膜下脾破裂，血液积聚导致包膜撕脱，胀破以后再发生大出血。②一部分患者虽然开始时真性破裂，由于裂口较小，被血凝块堵塞或大网膜及周围组织包裹粘连，出血暂时停止，再在某一轻微外力作用下继发再出血。③患者脾脏伤口较小，出血持续，缓慢，直至失血达一定程度后方引起临床症状。这种情况又称为隐性脾破裂。
受伤至发病时间：根据Siger统计，延迟性脾破裂出血在1周内发病者占50%，2周内发病者占75%，近90%在30天以内发生出血症状［1］。本组17例延迟性脾破裂出血中，1周内产生内出血症状者约占51%，2周内约占76%，最长的1例近1个月，和Siger的统计资料基本相符。
诊断：由于延迟性脾破裂早期症状不典型，仍时有漏诊及误治。在临床上首先要对本病有高度警惕性。凡有左胸、腹、背部外伤的患者，都应严密观察，对于多发伤、复合伤伤势严重且又伴有左侧第8～11肋骨骨折者，更应高度警惕。对于患者，应详细询问病史，如受伤情况，还有一些征象要特别注意，如延迟性脾破裂主要有Kehr氏征(左肩牵涉痛)、Balnce氏征(左上腹固定浊音区)和Tredelenlerg氏征(里急后重，提睾肌收缩致阴茎勃起)三个征象以及有无晕厥等。但较空腔脏器穿孔为轻，左季肋部叩痛，应高度怀疑。实验室检查可见血色素、红细胞下降而白细胞上升。X光透视示左膈升高，活动度降低，脾轮廓增大及胃肠道被推压征象。B超检查，对脾外伤有较高的准确性，其阳性率较高，具有操作简便，可重复对比及动态观察的优点，脾外伤时B超检查可见边缘不整和不连续影像，脾包膜下血肿可显示出血性暗区，并且还可以作为保守治疗连续动态观察的重要依据。CT及选择性腹腔动脉造影均有较高的诊断率，CT阳性率可达80%以上，可以更准确地评价脾破裂的严重程度、损伤范围和出血量，可作为常规检查手段。选择性腹腔动脉造影可清楚显示脾包膜下血肿，但操作较为复杂，非专业人员不易胜任，因此不能作为常规检查方法。
诊断性腹腔穿刺是诊断脾破裂的主要手段，抽出不凝固血液可以诊断，阳性率可达90%以上［2］，本组阳性率92%，但腹腔穿刺阴性，不能排除延迟性脾破裂，因为当病变仅为脾包膜下出血尚未破溃腹腔时，腹腔内可无血液。可反复穿刺，严密观察。若结合腹腔灌洗术可提高阳性率。总之，根据本组病例及国内外部分学者的经验在出现以下情况时要考虑延迟性脾破裂的可能：①有腹部或左季肋部外伤史；②有腹痛缓解，再突然腹痛史，缓解期>48小时；③有腹腔内出血的相应症状和体征；④X线检查左侧膈肌升高或活动受限，左上腹有高密度阴影或胃肠道被推压现象；⑤B超或CT检查发现有脾损伤现象。
治疗：延迟性脾破裂的治疗同真性脾破裂，以手术治疗为主，这是国内外较为一致的观点，但手术方法争议较大。笔者认为，延迟性脾破裂伤者大多数有脾包膜下积血且伴有广泛性包膜剥离，仍以脾切除术为安全方便的术式。而且本病距受伤时间较长，伤口深血凝块常不易清除，局部组织水肿，给缝合修补造成一定的困难。
笔者认为，应根据脾损伤程度、受伤时间及病情来决定术式，如果受伤时间短，脾损伤程度较轻，仅为单纯的轻、中度裂伤，且脾周围粘连及腹腔内污染较轻，无其他脏器合并伤，应积极地采取保脾手术；如果病情较重，有其他脏器合并伤，脾脏成广泛性挫伤或粉碎性破裂，腹腔污染较重等应做脾切除术。
脾切除患者也可行自体脾片移植术，笔者认为通过脾片移植来达到保持脾功能是可行的。如果在手术中发现有副脾存在，应予以保留，以尽可能减少切脾对象对免疫功能的影响。
由于B超、CT的广泛应用，已使部分延迟性脾破裂患者的保守治疗成为可能，但对此应持慎重态度。保守治疗期间要求患者绝对卧床休息，避免增加腹压的各种因素，随时用B超、CT动态观察及血液动力学监测，防止在观察期间出现真性脾破裂。观察时间>2周。3个月内不宜从事重体力劳动和剧烈运动，如观察期间患者症状减轻，血红蛋白上升，体温正常，腹腔积血吸收，脾体积缩小，提示治疗有效，反之，应及时中转手术。
对于延迟性脾破裂患者的治疗，其目的就是控制出血，抢救生命，以手术治疗为主，但在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受［3］。
参考文献
1 夏穗生.现代脾脏外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,1990:70-72.
2 陈维鹏.脾外科学［M］.山东:山东科学技术出版社,1989:108-112.
3 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008;404-405.